江蘭

(合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū)全科醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230000)

0 引言

泌尿系結(jié)石以代謝性尿石較多，一般是體內(nèi)代謝紊亂引起，如甲狀腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)尿酸高、腎臟代謝障礙等。成分有尿酸鹽或碳酸鹽、黃嘌呤等不同成分組成。繼發(fā)性結(jié)石，如泌尿系感染，特別是能分解尿素并產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌引起的持續(xù)尿路感染，可將尿素分解為游離氨，從而使尿液PH增加，促使磷酸鹽、碳酸鹽與細(xì)菌團(tuán)混合成為結(jié)石。泌尿系結(jié)石的發(fā)生與種族、性別、年齡、遺傳因素、職業(yè)、水分?jǐn)z入、氣候、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、慢性代謝病、體重指數(shù)以及尿道自身結(jié)果及環(huán)境等均密切相關(guān)。

骨質(zhì)疏松癥是指“多孔骨”。在顯微鏡下觀察，健康的骨骼看起來(lái)像蜂窩。當(dāng)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥時(shí)，蜂窩中的孔和空間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于健康骨骼。骨質(zhì)疏松骨骼具有異常骨質(zhì)密度組織結(jié)構(gòu)。由于骨頭密度越來(lái)越低，他們削弱并且更有可能破裂。骨質(zhì)疏松癥一般多發(fā)生與絕經(jīng)期女性和50歲以上老年人，而其他疾病的導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松較少。骨質(zhì)疏松臨床常見(jiàn)表現(xiàn)有胸及下腰背痛。放射X線可見(jiàn)明顯胸腰椎骨質(zhì)改變。相應(yīng)椎體出現(xiàn)魚尾狀雙凹形以及楔形改變，有時(shí)見(jiàn)椎體完全扁平。另外，利用相關(guān)其他檢查如骨計(jì)量學(xué)檢測(cè)、定量組織形態(tài)檢測(cè)?？梢粤私夤谴x、骨量改變。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是較常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)病，骨質(zhì)疏松患者結(jié)石發(fā)病多[1]。肥胖癥，糖尿病，高血壓和代謝綜合征被認(rèn)為是泌尿系結(jié)石石材形成的危險(xiǎn)因素，結(jié)石病反過(guò)來(lái)也可以導(dǎo)致高血壓、慢性腎病和末期腎病?，F(xiàn)本研究目的在于研究老年患者泌尿系結(jié)石發(fā)病與骨質(zhì)疏松的關(guān)系。

1 資料與方法

(1)一般資料：我們選取2019年1月至2019年12月我院收治的118例老年患者，凡有先天尿路畸形、惡性疾病、孤立腎、雙膦酸鹽治療、前列腺增生、甲狀腺相關(guān)疾病史、炎性結(jié)石、血液病等患者均篩除外。118例患者中男33例，女85例，年齡平均(83.23±6.61)歲，其中骨質(zhì)疏松癥例33人?；举Y料：記錄兩組受試者的性別、年齡情況。

(2)指標(biāo)檢測(cè)：兩組病例均抽取空腹靜脈血，分離血清，使用Olympus AU2700自動(dòng)臨床化學(xué)分析儀，測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。所有患者均對(duì)腹部和腎臟進(jìn)行了超聲檢查。所有患者使用在L2-L4腰椎和臀部水平-股骨上部(包括股骨頸)進(jìn)行密度測(cè)定(DEXA)，以測(cè)定骨礦物質(zhì)密度。診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松：判斷標(biāo)準(zhǔn)為BMD或者BMC(骨礦含量)對(duì)骨質(zhì)疏松分級(jí)：正常為BMD在正常成人骨密度平均值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)以內(nèi)，骨質(zhì)疏松為BMD或BMC較正常人骨密度平均值降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或伴有1個(gè)或者1個(gè)以上脆性骨折。關(guān)于高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血漿三酰甘油濃度＞2.3mmol/L(200mg/dl)為高三酰甘油血癥。其中有56例結(jié)石患者為研究組，62例無(wú)結(jié)石老年患者為對(duì)照組。

(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。數(shù)據(jù)滿足方差齊時(shí)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；性別及骨質(zhì)疏松癥均采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1提示：兩組人群基本資料比較：結(jié)石組與對(duì)照組在年齡、甘油三酯、血鈣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男女性別比、骨質(zhì)疏松差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)石組中年齡、甘油三酯水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而結(jié)石組中血鈣水平低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)石組的女性比例、骨質(zhì)疏松數(shù)明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組一般資料及生化指標(biāo)比較(±s)

注：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；-：無(wú)；括號(hào)內(nèi)數(shù)據(jù)為檢出率(%)；*號(hào)標(biāo)記為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

無(wú)泌尿系結(jié)石組(N=62) 泌尿系結(jié)石組(N=56) χ2 / F P值男 (%) 20(30.8%) 13(19.1%) 3 0.001*骨質(zhì)疏松(%) 8(12.9%) 25(44.6%) 14.7 0.000年齡 (歲) 81.5± 6.92 85.07 ± 5.78 2.7 0.004*甘油三酯 (mmol/L) 0.95±0.48 2.07±1.91 4.3 0.000*血鈣(mmol/L) 2.41±0.68 1.15±0.47 9.2 ＜0.001*

表2提示：以是否泌尿系結(jié)石為因變量，以年齡、甘油三酯、血鈣、男女性別比、骨質(zhì)疏松差異為自變量，采用非條件二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示高脂血癥、骨質(zhì)疏松是老年科患者造成泌尿系結(jié)石的危險(xiǎn)因素，其OR值分別為9.658(95%Cl 2.431～38.371)、4.051(95%Cl 1.068～15.364)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是全身代謝骨病，其特征在于骨礦物密度和骨組織微體系結(jié)構(gòu)改變，骨折的風(fēng)險(xiǎn)以及其他病理疾病增加。特別是老年人中發(fā)生的快速骨丟失，尤其是更年期的女性出現(xiàn)鈣的負(fù)平衡以及甲狀旁腺激素和雌激素水平改變，可能導(dǎo)致老年人群中的鈣額外喪失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)泌尿系結(jié)石。然而，目前沒(méi)有完全明確患者泌尿系結(jié)石與骨礦物質(zhì)和骨質(zhì)疏松癥的潛在關(guān)系。

本研究中結(jié)石組血鈣較無(wú)結(jié)石組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)石組腸道鈣吸收增加，腎臟中鈣的重吸收減少使腎小管和骨鈣釋放過(guò)多造成磷酸鈣平衡失調(diào)[2]。研究指出多數(shù)被診斷出的人泌尿系統(tǒng)結(jié)石也有高鈣尿癥，即尿鈣排泄增加。本研究中結(jié)石組較無(wú)結(jié)石組年齡大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與我們的結(jié)果相似的研究提出，泌尿系統(tǒng)結(jié)石是老年人的常見(jiàn)疾病，老年群體的發(fā)病率多于年輕人。Bae等[3]最近報(bào)告說(shuō)尿石癥的發(fā)生率在韓國(guó)60-69歲年齡段最高。

本研究分析顯示高脂血癥、骨質(zhì)疏松是老年科患者造成泌尿系結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。骨質(zhì)疏松癥是一種進(jìn)行性和全身性代謝性骨病，其特征是骨礦物質(zhì)密度降低和骨組織的微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加。骨質(zhì)疏松是老年人嚴(yán)重殘疾的主要原因。研究曾描述了尿路結(jié)石癥和高鈣尿癥患者的骨礦物質(zhì)密度降低(骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松癥)，但血清鈣水平正常的患者也確定了骨礦物質(zhì)密度降低[4]。推測(cè)可能丟失的骨質(zhì)促進(jìn)高鈣尿癥從而促使尿路結(jié)石形成。女性發(fā)生尿石癥可能比男性高，可能原因是她們的骨量比男性低30%，并且進(jìn)入更年期和出現(xiàn)卵巢功能不足迅速失去骨質(zhì)[5]。流行病學(xué)研究表明，與男性人群相比，老年人，尤其是絕經(jīng)后尿路結(jié)石的女性患骨密度低的患病率明顯高于男性，且骨折率更高于男性人群[6]。骨質(zhì)疏松癥其特征在于骨礦物質(zhì)密度的逐步降低和其結(jié)構(gòu)的破壞，因此，骨礦化不足，導(dǎo)致其強(qiáng)度和彈性以及骨折發(fā)生率的增加的可能性增加。而老年人和更多的女性，因?yàn)樗鼈冚^低的骨質(zhì)，而且它們中間有一種快速骨質(zhì)丟失的過(guò)程[7]。根據(jù)最新研究，世界人口和各種因素的影響，被診斷骨質(zhì)疏松癥的人數(shù)將在未來(lái)50年內(nèi)加倍。補(bǔ)充鈣為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的基本措施。對(duì)絕經(jīng)后老年女性來(lái)說(shuō)，盡早補(bǔ)充雌激素或雌激素、孕激素來(lái)盡量減慢骨量遺失的速度和程度。補(bǔ)充鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)骨折并發(fā)癥，減少骨折發(fā)生率可以明顯提高人群生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。

本研究中結(jié)石組血脂較無(wú)結(jié)石組高，高脂可能為泌尿系結(jié)石組危險(xiǎn)因素。血脂異常者往往是心腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。血脂水平(總膽固醇和LDL膽固醇水平)下降可以使得相關(guān)心血管疾病的發(fā)生率和死亡率大大減低。研究結(jié)果提出，代謝綜合征會(huì)增加泌尿系結(jié)石的發(fā)生。高甘油三酯血癥一般血脂脂質(zhì)在血管真皮內(nèi)沉積為黃色瘤、在血管內(nèi)皮細(xì)胞上沉積加速動(dòng)脈硬化。一般患者早期無(wú)明顯異常癥狀出現(xiàn)，在血液血脂檢查可以出現(xiàn)脂蛋白及血脂指標(biāo)異常?？刂蒲胧┯械椭撅嬍?、控制體重、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、飲食及和藥物質(zhì)量、改變不良生活作息。其中體育運(yùn)動(dòng)不但可以增強(qiáng)心肺功能、改善胰島素抵抗和調(diào)節(jié)血糖，而且還可減肥達(dá)理想體重為佳、降低甘油三酯及膽固醇、LDL濃度，同時(shí)升高HDL水平。運(yùn)動(dòng)要注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)形式以快走、慢跑、游泳、跳繩、健美操、騎腳踏車等有氧活動(dòng)。代謝綜合征有很多危險(xiǎn)因素，胰島素受體抵抗、血脂代謝紊亂、高血壓等。脂質(zhì)代謝紊亂對(duì)腎臟的損害是結(jié)石發(fā)病的誘因[9]。最近的研究強(qiáng)調(diào)腎結(jié)石病會(huì)增加心肌梗塞、慢性腎臟疾病進(jìn)展和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。還證明高血壓與腎結(jié)石存在顯著相關(guān)性[8]。預(yù)防結(jié)石需要行為和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。骨質(zhì)疏松癥的高社會(huì)和個(gè)人成本對(duì)公共衛(wèi)生和醫(yī)生構(gòu)成挑戰(zhàn)，特別是因?yàn)榇蠖鄶?shù)骨質(zhì)疏松癥的患者仍未治療及預(yù)防干預(yù)。骨質(zhì)疏松性骨折常見(jiàn)的部位是脊椎，髖部，前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端。骨礦物密度測(cè)量對(duì)骨質(zhì)疏松癥診斷的作用和骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有意義。定期對(duì)老年患者篩查并對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行一般和藥理管理、監(jiān)測(cè)治療。實(shí)驗(yàn)證明，高蛋白飲食、精制糖多，纖維素?cái)z入過(guò)少減少，誘發(fā)上尿路結(jié)石形成。飲水少使尿量減少，鹽類和各種有機(jī)物質(zhì)的濃度增高，有利于結(jié)晶形成。大量飲水使尿液濃度稀釋，從而減少尿中各種晶體形成。適當(dāng)給老年患者注意補(bǔ)充鈣的攝入及足夠陽(yáng)光照射促進(jìn)維生素D3成間接促進(jìn)鈣吸收有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松，從而減少低鈣血癥及結(jié)石癥發(fā)生。同時(shí)適當(dāng)控制老年患者血脂攝入，增加水分一般每天應(yīng)飲水1500-2000mL為好，維生素補(bǔ)充(如蔬菜、辣椒、黃瓜、豆芽、新鮮水果)，加強(qiáng)慢性疾病管理有助于老年患者結(jié)石癥發(fā)生，對(duì)于改善老年患者生活質(zhì)量有重要意義。老年患者多飲水、低蛋白、低脂肪為主、多樣化飲食，富含營(yíng)養(yǎng)和維生素的食物、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防結(jié)石發(fā)生。