高有安，申杰，汪志遠(yuǎn)，陳娜

(東莞市濱海灣中心醫(yī)院(暨南大學(xué)附屬東莞醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523900)

0 引言

急性腦梗死的機(jī)械取栓手術(shù)麻醉方式選擇關(guān)乎腦血管再灌注治療的開通時間、手術(shù)安全、手術(shù)成功率和預(yù)后。分為全身插管麻醉、局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上的局部麻醉。三種麻醉方法各有優(yōu)缺點，不同的腦卒中中心根據(jù)自己的人員、設(shè)備條件不同選擇合適的麻醉方式。布托啡諾聯(lián)合右美托咪定輔助下的局部麻醉方式，具有方法簡單，便于快速展開實施，醫(yī)生在消毒、鋪巾、局麻過程中護(hù)士能同時執(zhí)行靜脈鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。右美托咪定(Dexmedetomidine)為有效的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[1]。布托啡諾主要阿片受體激動劑，其特點是靜脈注射有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，起效快，呼吸抑制弱，極少產(chǎn)生依賴性。布托啡諾聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用可有效降低圍手術(shù)期應(yīng)激、炎癥和不良反應(yīng)，提高患者總體治療效果。因此，本研究旨在探討我院取栓手術(shù)患者布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在取栓手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，患者預(yù)后影響進(jìn)行研究?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2020年6月至2021年4月接診的35例取栓手術(shù)患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)表法，將患者均分為對照組、觀察組。對照組16例，男9例，女7例，年齡45～82歲，平均65.6(65.6±11.2)歲。觀察組19例，男11例，女8例，年齡44～79歲，平均(64.7±10.8)歲。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入導(dǎo)管室，心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，確認(rèn)病情后，對照組給予咪達(dá)唑侖3mg靜脈注射，之后給以2-5mg/h 靜脈泵入咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H10980025)，術(shù)中需要時間斷推注2-3mg。觀察組先將右美托咪定(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20183220)2mL+48mL 0.9%氯化鈉溶液，靜脈推注5～8mL，之后根據(jù)持續(xù)泵入5～8mL/h；布托啡諾(江蘇瑞恒醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字20143106；精神藥品準(zhǔn)許證號蘇2006008)2mL+18mL 0.9%氯化鈉溶液，稀釋后靜脈推注4mL，術(shù)中必要時重復(fù)該劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中每5min一次的心率、血壓、呼吸頻率記錄，取其中位數(shù)和方差，觀察患者生命體征變異率；首次開通血流時間、出院、3個月的NIHSS評分和MRs評分，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的參數(shù)對比，觀察組評分指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 NIHSS評分比較(±s)

表1 NIHSS評分比較(±s)

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與出院時比較，P＜0.05；c與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 治療前 出院時 治療后3個月觀察組 19 8.32±4.62 3.65±2.71a 1.78±2.12a,b,c對照組 16 8.4± 4.45 4.58±3.54a 2.39±3.63a,b

表2 mRs評分比較[n(%)]

3 討論

急性腦梗死的機(jī)械取栓手術(shù)屬于急診手術(shù)范疇，國家腦防委對各個時間節(jié)點有具體要求，麻醉方式選擇關(guān)乎腦血管再灌注治療的開通時間、手術(shù)安全、手術(shù)成功率和預(yù)后。麻醉方式分為插管全身麻醉、局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上的局部麻醉。三種麻醉方法各有優(yōu)缺點，不同的腦卒中中心根據(jù)自己的人員、設(shè)備條件選擇合適的麻醉方式。插管全身麻醉，患者術(shù)中安靜，體位變化不大，前后影像參數(shù)一致性高，利于高精確度地完成手術(shù)動作，雖麻醉、插管步奏會耽誤時間，但麻醉后患者不會躁動，完全配合，利于手術(shù)進(jìn)度快速完成；術(shù)中有麻醉師監(jiān)護(hù)生命體征，術(shù)者更放心專注手術(shù)。患者麻醉后沒有辦法直接觀察神經(jīng)功能變化是全身麻醉的弊端。局部麻醉快捷、方便，不需要等待麻醉醫(yī)師到場，DPT時間控制理想；術(shù)中、術(shù)后方便觀察患者意識狀態(tài)，及時掌握病情變化。缺點是，術(shù)中患者術(shù)中可能煩躁，體位多變，甚至有的患者不能配合手術(shù)；手術(shù)過程中在取栓、抽吸、球囊擴(kuò)張階段患者有疼痛感，情緒變化，煩躁，導(dǎo)致血壓、心率等生命體征變化，不利于手術(shù)進(jìn)行，影響患者預(yù)后。由于患者配合度差，DPT指標(biāo)優(yōu)于全身麻醉手術(shù)，首次開通血管時間并不快于全身麻手術(shù)方式。靜脈鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜協(xié)助下的局部麻醉能夠達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜，患者意識存在，能夠?qū)πg(shù)中配合神經(jīng)功能判斷，又相對簡單，不需要麻醉師到場，是大多數(shù)卒中中心采用的麻醉方式。同時，鎮(zhèn)靜局麻方式還有利于改善患者近、遠(yuǎn)期的預(yù)后。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案涉及的藥物繁多，本研究選擇應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾，將兩種不同作用機(jī)制和起效特點的藥物結(jié)合在一起使用，既能快速有效地啟動鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，利于手術(shù)及早開始，又能在術(shù)中長時間保持其效果，讓手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行，安全、高效。

布托啡諾為常見鎮(zhèn)痛藥物，作為一種新型阿片類受體激動劑與拮抗劑(雙向調(diào)節(jié))，布托啡諾可通過代謝產(chǎn)物激動κ受體，在拮抗與激動雙重作用下直接影響μ受體，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到嗎啡的8倍左右，具有顯著鎮(zhèn)痛效果[2]。布托啡諾注射液分子量為477.56 Da，消除半衰期為2.5-3.5 h，清除率3.8L/(kg·min)。該藥靜脈注射后3-5 min達(dá)血液峰濃度；肌注15 min發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，30-60 min達(dá)峰作用。單獨用藥維持作用3-4h。該藥在體內(nèi)無阿片受體激動藥時，主要表現(xiàn)為劑量依賴性和有天花板效應(yīng)的κ受體鎮(zhèn)痛作用。在已使用、受體激動藥的患者，則發(fā)揮拮抗μ受體，減輕或消除μ受體呼吸抑制等副作用以及激動k受體的鎮(zhèn)痛作用。一般認(rèn)為阿片受體激動藥的當(dāng)量劑量鎮(zhèn)痛作用排序為：納布啡＞布托啡諾＞噴他佐辛＞地佐辛＞丙烯嗎啡。治療無阿片耐受的傷害性疼痛，布托啡諾2 mg，約與嗎啡10 mg或地佐辛10 mg等效。布托啡諾主要作用κ受體，對δ受體作用不明顯，對μ受體具有激動拮抗的雙重作用，對κ、δ、μ受體激動作用強(qiáng)度為25：4：1。由于布托啡諾對阿片受體的這種獨特作用，因此其具有以下的臨床應(yīng)用特性：(1)在具有阿片類藥物的良好鎮(zhèn)痛作用的同時，很少有臨床意義的呼吸抑制；(2)很少引起胃腸活動減少和平滑肌痙攣；(3)很少引起皮膚瘙癢；(4)很少引起尿潴留；(5)軀體依賴性極低，在麻醉藥品管理條例中為二類精神藥品。國內(nèi)布托啡諾已廣泛應(yīng)用于術(shù)后疼痛等鎮(zhèn)痛治療，常用靜脈、肌注和鼻噴等方式給藥。

右美托咪定本質(zhì)上屬于一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有高選擇性，可選擇性地興奮中樞孤束核突觸后α2-AR，抑制脊髓前側(cè)角的交感神經(jīng)發(fā)放沖動，降低交感張力。并激動交感神經(jīng)末梢的突觸前α2-AR，抑制去甲腎上腺素(NE)釋放、降低血漿兒茶酚胺(CAs)濃度，故而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定。此外，右美托咪定可抑制應(yīng)激相關(guān)的血糖和皮質(zhì)醇水平升高，減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生等，從而改善患者預(yù)后。右美托咪定不僅能夠起到明顯鎮(zhèn)痛作用，還可在很大程度上穩(wěn)定血流動力學(xué)，同時對于患者呼吸方面無不良影響；能夠使阿片類藥物劑量減少，使腦部局部缺血發(fā)生率降低，因此整體應(yīng)用效果更好，可推薦用于介入手術(shù)的麻醉輔助選擇[3,4]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感活性和鎮(zhèn)痛作用，廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期。右美托咪定還具有器官保護(hù)作用[5-6]。圍手術(shù)期腦缺血、缺氧損傷機(jī)制復(fù)雜，常導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果；術(shù)后認(rèn)知功能障礙及術(shù)后譫妄嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，圍手術(shù)期腦保護(hù)對臨床麻醉與復(fù)蘇至關(guān)重要，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，腦保護(hù)研究已經(jīng)進(jìn)入分子與基因水平。右美托咪定可降低手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的炎性因子(TNF-α、IL-6)的水平，維持體內(nèi)的抗氧化(SOD)活性，抑制腦損傷標(biāo)志物(NSE、S100β)的釋放，對蘇醒期躁動、術(shù)后譫妄等都有預(yù)防和治療作用。其機(jī)理部分是由于右美托咪定不具有膽堿能或γ-氨基丁酸(GABA)效應(yīng)，可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，同 時由于具有鎮(zhèn)痛 作用，可降低術(shù)后阿片類藥物使用。右美托咪定可降低顱內(nèi)壓(ICP)，不干擾腦氧代謝，對患者的頸靜脈氧含量(CJVO2)、動脈氧分壓(Pao2)、動脈氧含量(Cao2)、腦氧攝取率(CEO2)、動脈-頸靜脈氧含量差(Daj-vo2)等也無不良影響。右美托咪定可以通過多種信號通路減輕圍手術(shù)期腦缺血、缺氧損傷，降低術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，通過一系列作用機(jī)制來起到腦保護(hù)作用[7,9]。右美托咪定還能改善患者術(shù)后的情緒控制，減少應(yīng)激反應(yīng)傷害，利于血壓、心率、睡眠管理，減少腦組織高灌注損傷。心率減慢、血壓下降是右美托咪定較為常見的現(xiàn)象，老年患者(65歲以上)的發(fā)生率較高，過快給予右美托咪定負(fù)荷劑量時可能引起一過性血壓升高和心率減慢，只要減慢給藥速度即可緩解，一般無需特殊處理。

本研究通過聯(lián)合用藥，通過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜兩種不同制劑和起效時間的藥物先后應(yīng)用，既能快速起到鎮(zhèn)靜，又能術(shù)中維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，順利實施手術(shù)。同時，通過應(yīng)激保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)等多種治療機(jī)制，減輕神經(jīng)損害、焦慮、術(shù)后瞻望、認(rèn)知障礙，改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果提示右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的具有臨床優(yōu)越性，但是，研究樣本小，沒有多中心、同一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)下的大型試驗，需要在臨床研究中進(jìn)一步驗證。在機(jī)械取栓追求越來越快的時代，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜輔助局麻的方式，能后獲得滿意的快速鎮(zhèn)靜和手術(shù)過程中較高配合度，提高我們的DPT和首次血管開通時間，縮短手術(shù)時間，改善患者預(yù)后。