張韶，趙黎明，梁浩，薛冰倩，高濤，劉陽(yáng)，孫玉學(xué)，郭高超，栗超躍(通信作者*)

(1.河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003)

0 引言

煙霧病是一種顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病，以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征。由于這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，分為缺血型、出血型和神經(jīng)功能障礙型[2]。迄今為止藥物對(duì)煙霧病的治療效果有限，腦血運(yùn)重建術(shù)可以有效延緩或阻止包括煙霧病在內(nèi)的腦血管閉塞性疾病患者病情的進(jìn)展，但手術(shù)治療也根據(jù)不同地區(qū)的特點(diǎn)分為：直接腦血運(yùn)重建術(shù)、間接血運(yùn)重建術(shù)和聯(lián)合腦血運(yùn)重建術(shù)[3-5]。對(duì)于女性煙霧病患者而言，引起急性腦卒中的因素有很多，但是異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是一個(gè)罕見(jiàn)且危險(xiǎn)的因素。但國(guó)內(nèi)外鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究將回顧性分析7例煙霧病伴異常子宮出血患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：

(1)經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查，符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017)》[6]確診標(biāo)準(zhǔn)者；

(2)首發(fā)癥狀為急性腦梗死或頻發(fā)TIA；

(3)經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查(圖1)確診伴隨異常子宮出血(AUB)；

圖1 患者7子宮+雙側(cè)輸卵管切除標(biāo)本，術(shù)后病理檢查明確子宮腺肌癥

(4)術(shù)前影像學(xué)檢查、臨床資料及隨訪資料留取完整；

(5)均為同一主任醫(yī)師主刀的聯(lián)合腦血運(yùn)重建術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

(1)煙霧病合并嚴(yán)重心肺疾??；

(2)伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、周圍動(dòng)脈炎、干燥綜合征等自身免疫性疾病。

本研究獲得河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會(huì)同意(批號(hào)：(2020)倫審第(183)號(hào))，并取得所有納入患者或家屬知情同意。

回顧性分析河南省人民醫(yī)院煙霧病診療及研究中心2018年1月至2021年3月收治的煙霧病伴異常子宮出血患者共7例，年齡為40.0±4.2(32-45)歲。納入患者均為急診入院，臨床表現(xiàn)：5例(71%)急性腦梗塞，2例(29%)頻發(fā)TIA。納入患者均有不同程度的月經(jīng)量大、經(jīng)期延長(zhǎng)和貧血，其中5例伴發(fā)子宮腺肌癥，2例伴發(fā)子宮平滑肌瘤。7例患者經(jīng)DSA和腦灌注PWI檢出11側(cè)明顯缺血大腦半球，鈴木分期為雙側(cè)Ⅱ期2人，左側(cè)Ⅲ期2人，雙側(cè)Ⅲ期1人，右側(cè)Ⅲ期1人，右側(cè)Ⅲ期左側(cè)Ⅱ期1人，手術(shù)方式均為聯(lián)合腦血運(yùn)重建術(shù)，其中6例在術(shù)前治愈了導(dǎo)致異常子宮出血(AUB)的婦科疾病，1例未治療婦科病患者術(shù)前予以輸血糾正貧血。術(shù)前改良Rankin量表評(píng)分(mRS)由一名資深主治醫(yī)師評(píng)估，為2.14±0.63(1-3分)?；颊咭话闩R床資料見(jiàn)表1。

表1 7例患者急診入院時(shí)一般臨床資料

1.2 手術(shù)方式

首次聯(lián)合腦血運(yùn)重建術(shù)選擇缺血重的一側(cè)進(jìn)行，雙側(cè)缺血的患者半年后行對(duì)側(cè)大腦半球手術(shù)。手術(shù)方式為聯(lián)合腦血管重建手術(shù)，采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)(STA -MCA Bypass)聯(lián)合腦-硬腦膜-顳肌粘連術(shù)(encepho-duro-myosynangiosis, EDMS)。根據(jù)病情分離顳淺動(dòng)脈額支/頂支血管或同時(shí)分離顳淺動(dòng)脈雙支。挑破軟腦膜釋放腦脊液后行flow800造影檢查，根據(jù)造影結(jié)果和術(shù)前預(yù)定方案，行顳淺動(dòng)脈單支或雙支搭橋，搭橋結(jié)束后再次行Flow800熒光造影檢查，確定血流通暢性及血流量大小。手術(shù)期間，嚴(yán)格控制患者血壓在基礎(chǔ)血壓水平，PaCO2控制在35-40mmHg之間[7]。本研究入組的每位需要手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以平均血壓為基礎(chǔ)血壓作為術(shù)中維持血壓的標(biāo)準(zhǔn)，以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.3 隨訪方法

患者術(shù)后半年返院復(fù)查，行DSA檢查評(píng)估橋血管的通暢情況及術(shù)側(cè)新生血管的代償情況，行腦灌注PWI檢查評(píng)估術(shù)側(cè)灌注是否改善，采用改良Rankin量表評(píng)分(mRS)評(píng)估術(shù)后癥狀學(xué)的改善情況。

2 結(jié)果

術(shù)后半年數(shù)字減影腦血管造影(DSA)顯示11側(cè)大腦半球的橋血管均通暢，術(shù)側(cè)大腦半球新生血管生成良好的為9側(cè)，未見(jiàn)明顯新生血管代償為2側(cè)。PWI顯示10側(cè)大腦半球腦灌注改善，1側(cè)無(wú)變化(圖2)。7例患者術(shù)后改良Rankin量表評(píng)分(mRS)為0.85±0.82(1-2)分，較術(shù)前均有所降低，未再發(fā)新的腦梗塞，未出現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥。5例運(yùn)動(dòng)功能障礙患者術(shù)后恢復(fù)正常，2例言語(yǔ)功能障礙者術(shù)后改善，2例TIA型MMD術(shù)后1例未再發(fā)作TIA，但1例術(shù)前未治療異常子宮出血(AUB)，月經(jīng)出血量大時(shí)仍有TIA發(fā)作。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后半年隨訪結(jié)果

圖2 患者7

3 討論

異常子宮出血(AUB)被定義為子宮起源的過(guò)多、長(zhǎng)時(shí)間和/或頻繁出血，是導(dǎo)致婦科或急診科就診的常見(jiàn)原因[8-10]。根據(jù)目前的分類，AUB主要原因[11]為子宮息肉、子宮腺肌病、平滑肌瘤等等。其中子宮腺肌病的組織病理學(xué)特征顯示子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)侵入子宮肌層[12]。嚴(yán)重的子宮腺肌病可能導(dǎo)致壁內(nèi)壓力增加、靜脈引流受損、子宮內(nèi)膜血管舒張功能受損 (EMVE) 和異常子宮出血 (AUB)[13]。據(jù)統(tǒng)計(jì)超過(guò)60% 患有子宮腺肌癥的女性伴有月經(jīng)過(guò)多，多達(dá)80% 的病例與子宮肌層收縮力受阻有關(guān)，表明子宮肌層功能異常導(dǎo)致異常出血[14]。電子顯微鏡觀察到子宮平滑肌瘤肌層微血管中的血管異常和改變，以及由多種可能的生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的血管生成失調(diào)[15]，例如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 A、VEGF 和肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子等多種因素導(dǎo)致了異常子宮出血(AUB)。

煙霧病本質(zhì)上是一種缺血性腦血管疾病，隨著雙側(cè)頸動(dòng)脈末端狹窄的進(jìn)展，腦血流通常通過(guò)側(cè)支循環(huán)(稱為煙霧病血管)的發(fā)展得到補(bǔ)償[25]。在煙霧病的進(jìn)展中，腦血流的來(lái)源逐漸從頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)移到頸外或者椎動(dòng)脈[26]。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄進(jìn)展迅速或并發(fā)大腦后動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)發(fā)展時(shí)，代償系統(tǒng)失效。代償機(jī)制的破壞會(huì)減少腦血流量，從而導(dǎo)致TIA發(fā)作或急性腦梗死[27]。異常子宮出血引起的全身血容量丟失會(huì)使已經(jīng)長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)的腦組織雪上加霜。研究表明，煙霧病患者的急性腦梗塞或頻發(fā)TIA是由低外周血容量、腦血流量和腦氧儲(chǔ)備等多因素造成的[28]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液供應(yīng)和組織供氧之間存在直接聯(lián)系，表明貧血與腦血管事件 (CVE) 存在明顯關(guān)聯(lián)[29]。Yamashiro及其同事[30]在他們的病例報(bào)告中描述了四名患有子宮腺肌癥的中年女性出現(xiàn)嚴(yán)重貧血(血紅蛋白6.9 - 8.6 g/dL)，隨后發(fā)生多發(fā)性腦梗塞，其中兩名女性在月經(jīng)期間患有多發(fā)性腦梗塞。Tsai等[31]報(bào)道，對(duì)于患有腦血管病的患者而言，急性貧血會(huì)導(dǎo)致腦血流量不足，攜氧能力下降，尤其是血紅蛋白水平低于臨界水平時(shí)，導(dǎo)致腦組織缺血性損傷。本研究入組的患者首次入院檢查均有明顯的貧血，同時(shí)有明顯的腦缺血癥狀。研究表明血紅蛋白濃度是卒中復(fù)發(fā)和復(fù)雜血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[32]。由良性婦科腫瘤和子宮腺肌癥引起的月經(jīng)異常通常與 D-二聚體、CA125 和 CA19-9 水平升高和急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[16-20]。此外，經(jīng)期誘導(dǎo)的組織因子凝血途徑的激活也可能導(dǎo)致異常子宮出血患者的凝血異常，從而增加了急性腦梗塞的風(fēng)險(xiǎn)[21]。有研究表明，口服抗血小板藥物、抗凝劑均不能有效預(yù)防月經(jīng)過(guò)多患者腦梗死的復(fù)發(fā)[20,22]，及時(shí)的手術(shù)治療是子宮腺肌癥和肌瘤療效最確切的方法，術(shù)后半年復(fù)查血紅蛋白基本恢復(fù)正常[23,24]。Richards等[33]研究表明血紅蛋白＜11g/dL的女性接受手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率增加。因此，術(shù)前治愈異常子宮出血，糾正貧血是尤為重要的。目前，藥物對(duì)煙霧病的治療效果有限，顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病和煙霧綜合征的主要治療方法，可以有效阻止或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展[6,34]。顱內(nèi)外血運(yùn)重建術(shù)包括：直接腦血運(yùn)重建術(shù)、間接血運(yùn)重建術(shù)和聯(lián)合腦血運(yùn)重建術(shù)。本研究入組的患者均采用的聯(lián)合腦血運(yùn)重建術(shù)，融合了前兩種術(shù)式的特點(diǎn)，通過(guò)將顳淺動(dòng)脈分支直接與大腦中動(dòng)脈的皮質(zhì)分支相吻合?？闪⒓丛黾尤毖X組織的血流量，快速改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[3]，腦-硬腦膜-顳肌粘連術(shù)需要數(shù)周后才能形成新的側(cè)枝循環(huán)，但對(duì)于腦組織缺血區(qū)的血供改善是溫和且持久穩(wěn)定的[35,36]。

4 結(jié)論

煙霧病伴異常子宮出血是急性腦梗死和頻發(fā)TIA的罕見(jiàn)危險(xiǎn)因素，早期對(duì)異常子宮出血的治療可以有效糾正其導(dǎo)致的貧血，以預(yù)防腦血管事件并發(fā)癥，隨后進(jìn)行聯(lián)合腦血運(yùn)重建術(shù)安全有效。