呂菲

江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇連云港 222100

分娩是女性所經(jīng)歷的一種正常生理過程，但是分娩過程中的疼痛，讓孕婦備受煎熬。尤其是初產(chǎn)婦，在自然分娩過程中疼痛更加劇烈，不僅會使產(chǎn)婦對分娩過程產(chǎn)生恐懼、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，喪失陰道分娩的自信心，同時還會出現(xiàn)暈厥、乏力，甚至出現(xiàn)胎兒窘迫、順轉(zhuǎn)剖、胎兒死亡等不良結(jié)局。因此，積極鎮(zhèn)痛分娩十分關(guān)鍵。分娩鎮(zhèn)痛是目前國內(nèi)外廣泛認(rèn)可的一種分娩方式，其鎮(zhèn)痛效果在95%以上[1]。 目前相關(guān)指南指出采取單藥局部麻醉或者符合阿片類藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，但對于是否有必要聯(lián)合使用阿片類藥物及單一藥物濃度的選擇上還存在一定的爭議[2]。不少研究顯示，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛對于單一藥物的鎮(zhèn)痛效果更佳，且還能減少局部麻醉藥物的使用劑量[3-4]。為進(jìn)一步探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床價值， 選取該院2020 年5 月—2021 年9月期間收治的68 例需要分娩鎮(zhèn)痛的孕婦作為該次研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的需要分娩鎮(zhèn)痛的68 例孕婦為研究對象， 根據(jù)數(shù)字表法將其分為研究組與對照組，每組34 例孕婦，對照組患者，年齡19～35 歲，平均年齡（27.43±3.88）歲；體質(zhì)量56～93 kg，平均（75.64±4.37）kg；孕周36～41 周，平均（38.25±1.75）周。 研究組患者，年齡18～35 歲，平均年齡（28.45±4.21）歲；體質(zhì)量55～96 kg，平均（78.58±4.53）kg；孕周37～42 周，平均（38.26±1.83）周。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相關(guān)的無痛分娩指征；孕婦的生命體征均處于被平穩(wěn)狀態(tài)；均為足月產(chǎn)婦；均為單胎妊娠者；均符合《臨床診療指南：婦產(chǎn)科學(xué)分冊》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；均為自愿參加該研究，且該研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對于相關(guān)麻醉藥物過敏的孕婦；伴有嚴(yán)重妊娠期合并癥的孕婦；伴有重要臟器及系統(tǒng)疾病的孕婦；對于伴有惡性腫瘤，凝血障礙的孕婦；對于伴有免疫系統(tǒng)疾病或者全身感染的產(chǎn)婦；不愿參加該研究，或者中途退出該次研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 分娩鎮(zhèn)痛方案為羅哌卡因+芬太尼，羅哌卡因注射用甲磺酸羅哌卡因 （ 國藥準(zhǔn)字H20090270；規(guī)格：89.4 mg）。產(chǎn)婦在進(jìn)入產(chǎn)房后，對其開放靜脈通路，同時密切觀察其生命體征，常規(guī)消毒處理，用法在產(chǎn)婦宮口開至3 cm 的情況下，穿刺其硬膜外L2～L3，頭側(cè)置管3 cm，將1%利多卡因3 mL 注入硬膜腔外，觀察5 min，無異常情況下，將注射用甲磺酸羅哌卡因生理鹽水進(jìn)行稀釋至0.1%， 復(fù)合芬太尼（枸櫞酸芬太尼注射液;規(guī)格：0.1 mg/2 mL；國藥準(zhǔn)字H42022076），劑量：2 μg/mL。鎮(zhèn)痛總劑量為150 mL。首次負(fù)荷劑量采取為15 mL 的鎮(zhèn)痛液，分3 次給藥，5 mL/次，中間時間間隔為5 min；密切觀察產(chǎn)婦的情況，如果沒有異常情況發(fā)生，可連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，給藥速度為8 mL/h，6 mL 的自控鎮(zhèn)痛，鎖定時間為30 min，直至患者宮口開全后停止給藥。

1.2.2 研究組 分娩鎮(zhèn)痛方案為羅哌卡因+舒芬太尼。產(chǎn)婦宮口開至3 cm 的情況下，進(jìn)行硬膜外穿刺，羅哌卡因劑量同對照組，復(fù)合舒芬太尼替（枸櫞酸舒芬太尼注射液，規(guī)格：50 μg/mL；國藥準(zhǔn)字H20054172），舒芬太尼劑量為0.5 μg/mL，其他步驟如對照組。期間密切觀察其血氧和心率等變化，患者在宮口開全后停止給藥。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛VAS 評分≥4 分，按壓鎮(zhèn)痛泵，追加藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組鎮(zhèn)痛的情況，各個產(chǎn)程（3 個產(chǎn)程）時間，各個時間點的鎮(zhèn)痛評分，分娩結(jié)局及新生兒Apger 評分進(jìn)行統(tǒng)計對比。①鎮(zhèn)痛指標(biāo)：鎮(zhèn)痛起效時間、完全阻滯時間、鎮(zhèn)痛藥物總量；②各個時間點的鎮(zhèn)痛評分包括T1（鎮(zhèn)痛即刻）、T2（麻醉后10 min）、T3（麻醉30 min）、T4（麻醉后1 h ），鎮(zhèn)痛評分以視覺模擬評分法VAS 進(jìn)行評分，0～10 分，0 分無痛，1～3 分輕微，4～6 分中度，7～9 分重度，10 分為劇烈[6]。 ③分娩結(jié)局包括分娩方式，不良反應(yīng)（腿麻、皮膚瘙癢、尿潴留），新生兒1、5 min Apger 評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況比較

研究組相關(guān)鎮(zhèn)痛指標(biāo)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

組別鎮(zhèn)痛起效時間（min）完全阻滯時間（min）鎮(zhèn)痛藥物總量（mL）研究組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值5.58±1.35 8.24±2.14 6.130＜0.001 10.46±2.15 16.34±2.48 10.446＜0.001 67.45±10.24 86.35±14.86 6.107＜0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦各個產(chǎn)程時間對比

研究組第一產(chǎn)程時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各個產(chǎn)程時間對比[（±s），min]

表2 兩組產(chǎn)婦各個產(chǎn)程時間對比[（±s），min]

組別第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程研究組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值401.42±97.67 476.67±103.48 3.084 0.003 52.35±8.67 55.79±10.34 1.487 0.142 6.36±4.24 6.46±3.85 0.102 0.919

2.3 兩組產(chǎn)婦各個時間點VAS 評分比較

研究組T2、T3、T4的VAS 評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦各個時間點VAS 評分比較[（±s），分]

表3 兩組產(chǎn)婦各個時間點VAS 評分比較[（±s），分]

組別T1T2T3T4研究組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值8.45±1.23 8.47±1.32 0.065 0.949 2.67±0.34 3.93±0.53 11.668＜0.001 1.67±0.45 3.32±0.24 18.865＜0.001 1.45±0.23 2.86±0.33 20.440＜0.001

2.4 兩組分娩結(jié)局和不良反應(yīng)對比

兩組自然分娩率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%低于對照組的23.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組分娩結(jié)局和不良反應(yīng)對比[n（%）]

2.5 兩組新生兒1、5 min Apgar 評分對比

研究組新生兒1、5 min Apgar 評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組新生兒1、5 min Apgar 評分對比[（±s），分]

表5 兩組新生兒1、5 min Apgar 評分對比[（±s），分]

組別1 min5 min研究組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值8.41±1.23 8.37±1.07 0.143 0.887 9.41±1.02 9.43±1.17 0.075 0.940

3 討論

分娩會使產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈疼痛， 研究顯示，50%以上的產(chǎn)婦會難以忍受分娩帶來的劇烈疼痛，35%左右的產(chǎn)婦具有中度疼痛，可以耐受，大約15%左右的產(chǎn)婦會具有輕微的疼痛[7-8]。分娩帶來的疼痛不僅會導(dǎo)致產(chǎn)婦精神上痛苦，同時也會帶給其恐懼和焦慮，進(jìn)而喪失自信心，這也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)概率不斷上升的主要原因[9-10]。 因此，找尋有效的鎮(zhèn)痛方式，是臨床研究中的熱點和重點。 藥物鎮(zhèn)痛是臨床新的分娩方式，可以大大降低患者分娩過程中的疼痛程度。 研究顯示，科學(xué)，合理，有效的鎮(zhèn)痛藥物能維持更佳的鎮(zhèn)痛效果[11-12]，進(jìn)而預(yù)防運動功能阻滯，且保證孕婦在分娩中處于清醒的狀態(tài)。因此，對鎮(zhèn)痛藥物要求也比較高。還有研究顯示，分娩所帶來的疼痛和脊髓內(nèi)源性的阿片肽之間存在一定的關(guān)聯(lián)，孕晚期產(chǎn)婦其機體內(nèi)的性激素處于高水平狀態(tài)， 其性激素不僅能刺激脊髓中的啡肽-β受體和強啡肽-K 受體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)， 進(jìn)而促使其鎮(zhèn)痛效果顯著[13-15]。羅哌卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬?，為新型的長效酰胺類藥物，其特點具有低心血管毒性，運動、感覺組織分離，該藥物還能通過阻斷鈉離子進(jìn)入人體神經(jīng)纖維細(xì)胞膜中，進(jìn)而起到可逆性的組織神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)的作用，從而發(fā)揮其鎮(zhèn)痛及麻醉的雙重效果。 此外，該藥物還屬于長效局麻藥物，進(jìn)而能阻滯非運動性的運動神經(jīng)和進(jìn)行性的感染神經(jīng)，其藥物效果作用時間長，優(yōu)勢突出。舒芬太尼屬于阿片類藥物，與芬太尼比較，其鎮(zhèn)痛效果強，能快速起效，且作用持續(xù)時間長。在進(jìn)入機體后，與其他的麻醉鎮(zhèn)痛藥物比較，該藥物能更好地維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，總體提高麻醉效果，減少用量，減輕患者的不良反應(yīng)，保證用藥的安全性。兩者復(fù)合使用，不僅能促進(jìn)藥物的擴散，同時還能輔助羅哌卡因發(fā)揮其作用， 起到增強鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，還能減少藥物單一使用情況下的用量[16-17]。

該研究顯示，研究組鎮(zhèn)痛起效時間（5.58±1.35）min、完全阻滯時間（10.46±2.15）min 優(yōu)于對照組，鎮(zhèn)痛藥物總量（67.45±10.24）mL 少于對照組，研究組第一產(chǎn)程時間（401.42±97.67）min 短于對照組，這與靳浩等[18]的研究中，舒芬太尼組鎮(zhèn)痛起效時間（5.65±1.44）min、完全阻滯時間（10.59±2.34）min、鎮(zhèn)痛藥物總量（66.52±9.26）mL 少于對照組芬太尼，舒芬太尼組第一產(chǎn)程時間短于對照組芬太尼，舒芬太尼組自然分娩率高于對照組芬太尼的結(jié)果一致。 由此提示，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，其效果更強于羅哌卡因復(fù)合芬太尼的效果，且縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)概率。該研究中，研究組VAS 評分T2（2.67±0.34）分、T3（1.67±0.45）分、T4（1.45±0.23）分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.58%低于對照組，這與樊素雄等[19]的研究中，觀察組VAS 評分T2（2.73±0.43）分、T3（1.74±0.37）分、T4（1.39±0.13）分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率3.27%低于對照組的結(jié)果一致，由此可知， 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，能更好地減輕疼痛，且降低不良結(jié)局的發(fā)生。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的價值肯定，可幫助產(chǎn)婦縮短產(chǎn)程時間，提高麻醉效果，同時減輕疼痛，值得推薦。