紀(jì)煜航 常宗紋

1.大連市第五人民醫(yī)院科教科，遼寧大連 116081; 2.大連市第五人民醫(yī)院護(hù)理部，遼寧大連 116081

腦卒中是眾多引發(fā)吞咽障礙的神經(jīng)科疾病最首要的疾病[1]，發(fā)病率為19%～81%[2]，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，患者常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、脫水、沉默性誤吸等并發(fā)癥，甚至?xí)鹞胄苑窝譡3-6]。 腦卒中合并吞咽障礙患者與無(wú)吞咽障礙患者比，病死率和致殘率較高、住院日有所延長(zhǎng)、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、預(yù)后不良，生命質(zhì)量明顯折損[1]。 對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者提供合理有效護(hù)理干預(yù)，以減少因吞咽障礙而產(chǎn)生的并發(fā)癥，降低病恥感，提高生命質(zhì)量有十分重要的意義。 PDCA 護(hù)理是有效應(yīng)用于臨床的護(hù)理管理模式，以患者為護(hù)理管理中心，完成計(jì)劃、實(shí)施、檢查、總結(jié)四個(gè)階段，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐步優(yōu)化腦卒中患者合并吞咽障礙護(hù)理行為。 鑒于此，本研究探討腦卒中合并吞咽障礙患者實(shí)施PDCA 護(hù)理對(duì)吞咽功能、病恥感、生命質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年10 月大連市第五人民醫(yī)院收治的126 例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各 63 例。 觀察組中，男 38 例，女 25 例；年齡 60～79歲，平均（73.91±2.01）歲；病程 1～13 年，平均（3.43±1.51）年。 對(duì)照組中，男 37 例，女 26 例；年齡 61～80歲，平均（74.55±1.91）歲；病程 1～15 年，平均（3.36±1.29）年。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦卒中，現(xiàn)病情平穩(wěn)，神志清楚，言語(yǔ)理解力正常，處于恢復(fù)期或后遺癥期；②患者首次患?。虎弁萏镲嬎囼?yàn)評(píng)估為Ⅲ級(jí)及以上；④能如期完成研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙者；②患有其他可能導(dǎo)致吞咽障礙疾病或原發(fā)性食管疾病患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用日?？祻?fù)訓(xùn)練模式，包括咽部冷刺激、舌肌被動(dòng)訓(xùn)練、舌肌主動(dòng)訓(xùn)練、咀嚼肌和頰肌訓(xùn)練、主動(dòng)進(jìn)食訓(xùn)練[7]。觀察組采用PDCA 護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練模式，具體措施如下。 ①建立PDCA 護(hù)理康復(fù)小組：護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任臨床路徑計(jì)劃制定與審核及問(wèn)題處理，護(hù)士為組員負(fù)責(zé)護(hù)理項(xiàng)目具體實(shí)施，由康復(fù)科主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者復(fù)健指導(dǎo)。 ②制定計(jì)劃（Plan）：通過(guò)建立患者健康檔案掌握病情嚴(yán)重程度，對(duì)患者近期血常規(guī)及血生化指標(biāo)進(jìn)行記錄， 對(duì)患者的進(jìn)食情況和體重進(jìn)行記錄，綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)可能存在問(wèn)題。 根據(jù)評(píng)估結(jié)果將情況類(lèi)似的患者集中管理，制定針對(duì)性的護(hù)理方案與康復(fù)訓(xùn)練方案。 ③實(shí)施方案（Do）：向家屬講解臨床護(hù)理路徑和康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)患者開(kāi)展健康教育及心理干預(yù)， 對(duì)患者有側(cè)重針對(duì)性開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。④檢查實(shí)施情況（Check）：康復(fù)小組成員每天監(jiān)督并記錄患者吞咽狀況，通過(guò)洼田飲水實(shí)驗(yàn)多次檢驗(yàn)干預(yù)效果，關(guān)注患者進(jìn)食方式與體重變化，并與預(yù)期效果進(jìn)行比較。⑤總結(jié)并處理問(wèn)題（Action）：總結(jié)正向效果的成功經(jīng)驗(yàn)， 詢問(wèn)家屬在計(jì)劃實(shí)施中是否遇到問(wèn)題， 對(duì)于與目標(biāo)結(jié)果的差距經(jīng)過(guò)專(zhuān)家分析進(jìn)行修正，以便進(jìn)入下一循環(huán)。 兩組均干預(yù)6 周。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 吞咽功能 使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（standard deglutition rating scale， SSA）[8]進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)，該量表包括臨床檢查（評(píng)分8～23 分）、讓患者吞咽5 ml水（評(píng)分 5～11 分）、讓患者吞咽 60 ml 水（評(píng)分 5～12分）三個(gè)部分，總分最低18 分，最高46 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明吞咽功能越差。

1.4.2 病恥感 使用社會(huì)影響量表（social impact scale，SIS）[9]進(jìn)行病恥感評(píng)價(jià)，該量表包括 24 個(gè)條目，4 個(gè)維度，其中社會(huì)排斥維度9 個(gè)條目、經(jīng)濟(jì)歧視難度3 個(gè)條目，內(nèi)在病恥感維度5 個(gè)條目、社會(huì)隔離維度7 個(gè)條目，總分最低24 分，最高96 分，總分越高，病恥感越嚴(yán)重。

1.4.3 生活質(zhì)量 使用腦卒中患者專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（special quality of life scale for stroke patients，SS-QOL）[10]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包括12 個(gè)領(lǐng)域，分別是能量、家庭角色、語(yǔ)言、流動(dòng)性、情緒、個(gè)性、自我護(hù)理、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視覺(jué)和工作/生產(chǎn)力，共49 個(gè)條目，采用1～5 分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料用率表示， 兩組間比較采用檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后吞咽功能的比較

干預(yù)前，兩組的SSA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的 SSA 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組的SSA 評(píng)分低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組干預(yù)前后吞咽功能的比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后吞咽功能的比較（分，）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值63 63 34.63±3.86 34.79±3.94 0.230 0.818 18.29±3.27 26.43±3.41 12.736＜0.001 25.637 12.734＜0.001＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后病恥感的比較

干預(yù)前，兩組的SIS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的 SIS 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組的SIS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組干預(yù)前后病恥感的比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后病恥感的比較（分，）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值63 63 63.75±3.86 62.43±4.01 1.882 0.062 43.26±2.75 54.38±2.86 22.246＜0.001 34.315 12.972＜0.001＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組的SS-QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的 SS-QOL 評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組的SS-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值63 63 124.65±22.18 125.48±22.75 0.207 0.836 165.37±23.52 149.80±23.75 8.173 0.003 9.997 5.744＜0.001＜0.001

3 討論

腦卒中是一種致殘率最高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對(duì)中老年人健康和生命產(chǎn)生極大危害， 已成為中國(guó)首要致死因素的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[11-12]。 腦卒中發(fā)病率在全世界為（140～200）/10 萬(wàn)，從地域分布來(lái)看，東方遠(yuǎn)高于西方，中國(guó)緊隨其后于東歐和前蘇聯(lián)一些發(fā)病率較高的國(guó)家[13-14]。構(gòu)音障礙、感覺(jué)障礙、吞咽障礙是腦卒中患者常合并并發(fā)癥， 其中吞咽障礙較為嚴(yán)重，發(fā)生率為57%～73%[15]。 吞咽障礙在老年腦卒中患者發(fā)病率處于較高水平[16]，且預(yù)后不良。 臨床對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者常以鼻飼來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)， 但由于腦卒中預(yù)后常伴隨肢體癱瘓、 失語(yǔ)等癥狀使患者易產(chǎn)生負(fù)面心理， 而影響吞咽功能康復(fù)及降低患者的生活質(zhì)量[17]。

目前，對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者護(hù)理主要為常規(guī)治療與護(hù)理，包括口腔操、發(fā)音訓(xùn)練、眼部冷刺擊和空吞咽等基礎(chǔ)訓(xùn)練；包括進(jìn)食體位、食物形態(tài)、單口進(jìn)食量的攝食訓(xùn)練；疏導(dǎo)心理的心理干預(yù)。 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的吞咽功能、病恥感、生活質(zhì)量高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組的吞咽功能、病恥感、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 提示在腦卒中合并吞咽障礙患者實(shí)施PDCA 循環(huán)護(hù)理，提供連續(xù)綜合的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，對(duì)改善患者病情，提高生活質(zhì)量有重要臨床意義。 只有患者吞咽功能得到提高，才能有效降低患者病恥感及生活質(zhì)量[18]。

葉祥明等[19-20]研究表明，綜合康復(fù)治療和綜合護(hù)理模式對(duì)改善患者吞咽障礙有正向作用。何妮娜等[21-22]研究表明，患者在接受間歇性經(jīng)口至食管管飼治療時(shí)依從性高，有較為可觀的長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量，也有效降低患者病恥感。 邱曉佳等[23]研究表明，一些中醫(yī)療法，如艾灸，對(duì)改善吞咽功能障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有一定作用。程姐等[24]研究表明，基于NR2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估開(kāi)展護(hù)理在較大程度上改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)患者治療進(jìn)程有重要作用，是一種可被臨床借鑒推廣使用的評(píng)估模式。 馮飛艷等[25]研究表明，吞咽康復(fù)保健操結(jié)合情志干預(yù)可有效降低患者的病恥感，改善其吞咽功能，效果理想值得臨床應(yīng)用。

基于上述研究結(jié)果并結(jié)合PDCA 循環(huán)是一種以患者為中心、以質(zhì)量改進(jìn)為特點(diǎn)干預(yù)模式，患者PDCA 循環(huán)護(hù)理可做進(jìn)一步改進(jìn)。 在計(jì)劃階段可結(jié)合患者健康檔案與家屬一對(duì)一訪談，了解患者的基本情況與護(hù)理需求，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題針對(duì)性對(duì)患者實(shí)施綜合護(hù)理與綜合康復(fù)訓(xùn)練，積極發(fā)揮PDCA 循環(huán)作用，改善患者的吞咽功能，降低病恥感，提高生命質(zhì)量。同時(shí)也可對(duì)護(hù)士、康復(fù)醫(yī)生和家屬進(jìn)行“知信行”調(diào)查，了解護(hù)士和家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況，而制定更詳細(xì)的計(jì)劃。 在計(jì)劃實(shí)施前，需要對(duì)護(hù)士和康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使對(duì)于問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和治療護(hù)理措施使用處于同一認(rèn)知水平。 在干預(yù)實(shí)施階段，在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式與積極健康觀，可針對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，從腦卒中基本知識(shí)、并發(fā)癥的發(fā)生與風(fēng)險(xiǎn)、患者心理健康、院外護(hù)理等方面干預(yù)，通過(guò)醫(yī)患兩方聯(lián)動(dòng)，從生物、心理、社會(huì)三個(gè)方面一同改善患者健康狀況、降低病恥感，幫助患者盡早回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。 為了避免醫(yī)患問(wèn)題產(chǎn)生，護(hù)士和醫(yī)生要注意與患者和家屬溝通，維持親切感，降低失訪率。 在檢查實(shí)施情況階段，在評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)護(hù)理改善吞咽功能效果，將洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)， 提高說(shuō)服力，如醫(yī)院設(shè)備齊全可采用電視透視檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)代替洼田飲水試驗(yàn)；在評(píng)價(jià)降低病恥感方面，可通過(guò)與患者家屬進(jìn)行一對(duì)一訪談，了解在干預(yù)實(shí)施中患者配合程度，搜集在干預(yù)實(shí)施出現(xiàn)的問(wèn)題。 在總結(jié)處理問(wèn)題階段， 對(duì)干預(yù)實(shí)施成功的方面要積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成一套在臨床推廣模式，對(duì)于在干預(yù)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 可通過(guò)德?tīng)柗品ɑ蝾^腦風(fēng)暴法組織專(zhuān)家評(píng)價(jià)，剖析問(wèn)題產(chǎn)生原因，對(duì)于問(wèn)題進(jìn)行積極討論，尋求解決方法，以便在下一循環(huán)中予以解決。

綜上所述， 在腦卒中合并吞咽障礙患者中開(kāi)展PDCA 護(hù)理，對(duì)改善患者病情，改善患者負(fù)面心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量有重要意義。本研究由于干預(yù)較短，未能探討時(shí)間因素在干預(yù)實(shí)施中產(chǎn)生的影響，若干預(yù)時(shí)間可延長(zhǎng)，可分季度或根據(jù)研究時(shí)間等分收集不同時(shí)間點(diǎn)下患者的效果。