潘葉青

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱外科，廣東廣州 510800

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）屬于骨科常見疾病之一，好發(fā)于20～50 歲群體，可引發(fā)腰痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾綜合征等癥狀，給患者帶來腰部活動(dòng)障礙、肌力減退及感覺異常一系列問題，對患者的身體健康與生活質(zhì)量影響非常明顯[1]。 目前臨床對LDH 治療以針灸、推拿等保守療法為主，保守治療無效者，則可考慮采取脊柱微創(chuàng)手術(shù)，如經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)等[2-3]。研究表明， 對LDH 患者行脊柱微創(chuàng)手術(shù)處理可明顯減少復(fù)發(fā)，提升手術(shù)效果，圍手術(shù)期輔以精心、科學(xué)護(hù)理干預(yù)，還有利于加快癥狀緩解，促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)[4]。為探討階梯式康復(fù)模式在LDH 患者的應(yīng)用價(jià)值， 本研究結(jié)合100 例LDH 手術(shù)病例進(jìn)行相關(guān)分析和比較，取得的成效較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至 2021 年2 月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的100 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 周歲以上；②由臨床診斷證實(shí)LDH，且經(jīng)保守治療無效；③患者或家屬已簽署知情協(xié)議。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史者；②伴嚴(yán)重心腦血管疾病者；③嚴(yán)重精神異常或昏迷者；④病例信息不完善者。 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50 例。 對照組中，男 22 例，女 28 例；年齡 22～68 歲，平均（42.38±5.72）歲；病程 0.5～4 年，平均（1.52±0.33）年。 觀察組中，男 24 例，女 26 例；年齡 20～69 歲，平均（43.15±5.48）歲；病程 0.4～4 年，平均（1.51±0.35）年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均由2 名資深醫(yī)師行脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療。其中對照組圍手術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，包括術(shù)前探訪患者，口頭宣教與疏導(dǎo)；術(shù)中配合醫(yī)師操作；術(shù)后觀察患者病情，對癥處理并發(fā)癥，指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如肢體抬高、活動(dòng)腰背肌等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上開展階梯式康復(fù)模式干預(yù)，由7 名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員成立階梯式康復(fù)護(hù)理小組，其中護(hù)士長1 名，主管護(hù)師2 名，責(zé)任護(hù)士4名。 組員通過討論、查閱資料、結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及咨詢專家方式，確定階梯式康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容與大致流程，定期開展小組專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能培訓(xùn)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容包括。①術(shù)前：專人為患者介紹LDH 及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)， 適時(shí)安撫患者情緒，以加深患者對自身病情了解，緩解不必要的心理負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前翻身、床上排便等練習(xí)。②術(shù)后1 周：在患者麻醉清醒后，協(xié)助其進(jìn)行直腿抬高（2組/d，5～10 次/組）、足踝泵訓(xùn)練（3 組/d，30～50 次/組）；術(shù)后第2 天，開始指導(dǎo)患者練習(xí)站立與行走，練習(xí)3～5 次/d，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者耐受為宜，同時(shí)囑患者練習(xí)或日常生活時(shí)嚴(yán)禁前屈腰椎；術(shù)后5～7 d，再指導(dǎo)患者按照 5 點(diǎn)支撐法進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，3～5 次/d。 ③術(shù)后第2～5 周（出院后）：出院前1 d 為患者發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練手冊，內(nèi)容為患者做適當(dāng)講解，患者積極訓(xùn)練。該時(shí)期繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練， 可改用3 點(diǎn)支撐法、4 點(diǎn)支撐法或飛燕點(diǎn)水法[5]強(qiáng)化練習(xí)，爭取患者家屬的陪同，以督促患者完成康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。每周固定以電話或微信隨訪1 次， 以動(dòng)態(tài)掌握患者康復(fù)訓(xùn)練和病情恢復(fù)情況，及時(shí)解答患者提出問題。④術(shù)后第6～12 周：結(jié)合患者到院復(fù)診結(jié)果， 有針對性地為患者調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)其開始下一階段練習(xí)，主要進(jìn)行仰臥位髖腹肌練習(xí)、俯臥位橫腹肌練習(xí)及腰椎中立訓(xùn)練等，根據(jù)患者耐受情況難度緩慢遞增。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①護(hù)理滿意度：采用醫(yī)院自制問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)，問卷表已通過專家審核驗(yàn)證，信效度Cronbach′s α=0.782，主要從服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技巧等進(jìn)行調(diào)查，總分100 分，評分≥80 分為很滿意，評分60～80 分為基本滿意，評分＜60 分為不滿意。 總滿意度=（很滿意＋基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ②腰椎功能：于術(shù)后3 d 及術(shù)后第4、12 周，參照日本骨科協(xié)會(huì)評估表（Japanese Orthopaedic Association assessment form，JOA）[6]、Oswestry 功能障礙評估量表[7]判定，前者總分29 分，評分越高，表示患者的腰椎功能越有改善；后者含有疼痛強(qiáng)度、干擾睡眠、站立、步行、提物、社會(huì)生活及生活自理能力等10個(gè)條目（0～5 分/條目），按“實(shí)際評分/（實(shí)際答題數(shù) 5）×100%”計(jì)算腰椎功能障礙指數(shù)，指數(shù)越高，表示腰椎功能障礙程度越嚴(yán)重。③術(shù)后疼痛：于術(shù)后3 d 及術(shù)后第 4、12 周，參照視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[8]評估，計(jì)分 0～10 分，分值與疼痛程度呈正向關(guān)系。④術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根水腫、椎間隙感染等并發(fā)癥的患者例數(shù)，并計(jì)算總占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理總滿意度的編輯

觀察組干預(yù)后的總滿意度為96.00%， 高于對照組的 82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間腰椎功能的比較

術(shù)后3 d，兩組的腰椎JOA 評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第4、12 周，兩組的 JOA 評分高于術(shù)后 3 d ，Oswestry 功能障礙指數(shù)低于術(shù)后3 d，且觀察組的腰椎JOA 評分高于對照組，Oswestry 功能障礙指數(shù)低于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間腰椎功能的比較（）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間腰椎功能的比較（）

與本組術(shù)后 3 d 比較，aP＜0.05

組別 腰椎JOA 評分（分）術(shù)后3 d 術(shù)后第4 周 術(shù)后第12 周Oswestry 功能障礙指數(shù)（%）術(shù)后3 d 術(shù)后第4 周 術(shù)后第12 周觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值16.22±3.28 16.35±3.17 0.201 0.840 20.58±3.65a 18.20±3.81a 3.189 0.001 23.96±3.89a 20.55±4.08a 4.277 0.000 8.53±1.19 8.55±1.23 0.082 0.934 5.02±0.98a 6.28±1.06a 6.171 0.000 3.31±0.87a 4.39±0.95a 5.928 0.000

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度的比較

兩組術(shù)后3 d 的VAS 評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 4、12 周，兩組的 VAS 評分低于術(shù)后3 d，且觀察組的VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度的比較（分，）

表3 兩組術(shù)后疼痛程度的比較（分，）

與本組術(shù)后 3 d 比較，aP＜0.05

組別 術(shù)后3 d 術(shù)后第4 周 術(shù)后第12 周觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值2.91±0.68 2.93±0.72 0.142 0.886 1.26±0.33a 1.82±0.39a 7.750 0.000 0.64±0.17a 1.03±0.28a 8.418 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后神經(jīng)根水腫、椎間隙感染等并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

LDH 的發(fā)病與腰椎間盤在各種因素作用下逐步退變，造成纖維環(huán)破裂、髓核突出有關(guān)[9]，可導(dǎo)致腰椎功能障礙，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者正常工作及生活。脊柱微創(chuàng)手術(shù)能通過摘除退變椎間盤，解除局部神經(jīng)壓迫，在緩解LDH 癥狀方面效果顯著[10-12]。 但手術(shù)對腰椎神經(jīng)及肌肉有一定損傷，術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)仍有賴于積極的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理[13]。

階梯式康復(fù)護(hù)理依據(jù)患者實(shí)際設(shè)計(jì)，能循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者功能鍛煉，確保訓(xùn)練內(nèi)容、強(qiáng)度及難度等適合本階段患者需要，使患者康復(fù)效果呈階梯式提高[14]。相關(guān)資料顯示，在患者圍手術(shù)期實(shí)施階梯式康復(fù)護(hù)理能有效緩解患者的臨床癥狀，使患者術(shù)后生活質(zhì)量提升[15-16]。 林曉麗等[17]研究89 例行微創(chuàng)腰椎間盤突出癥手術(shù)的患者資料，認(rèn)為階梯式康復(fù)護(hù)理的實(shí)施能明顯緩解患者術(shù)后的腰椎疼痛癥狀， 減少神經(jīng)根水腫、椎間隙感染等并發(fā)癥的發(fā)生，干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后第4、12 周的腰椎JOA 評分高于對照組，而Oswestry 功能障礙指數(shù)、VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示在 LDH 手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理開展階梯式康復(fù)模式高效、 可行，對減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)非常有利；該觀點(diǎn)與任建芬等[18-19]研究報(bào)道相符。分析認(rèn)為，階梯式康復(fù)模式訓(xùn)練內(nèi)容、 強(qiáng)度及難度等依據(jù)患者恢復(fù)情況設(shè)計(jì)，整套模式相對更科學(xué)、更有針對性，能根據(jù)患者的實(shí)際情況有序落實(shí)一系列功能鍛煉措施， 并不斷做出調(diào)整，確保整個(gè)功能鍛煉過程更趨于合理，使患者腰椎功能的恢復(fù)呈階梯式上升， 也加快患者術(shù)后疼痛的緩解。LDH 術(shù)后易引發(fā)神經(jīng)根水腫、神經(jīng)根粘連等并發(fā)癥[20]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的并發(fā)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示階梯式康復(fù)模式有助于LDH 患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和控制。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組護(hù)理后患者的滿意度高于對照組（P＜0.05），推測其原因，除了與階梯式康復(fù)模式應(yīng)用優(yōu)化護(hù)理方案、增加護(hù)患間的交流外，患者的腰椎功能呈階梯式改善，也增進(jìn)其康復(fù)信心及對醫(yī)務(wù)人員的信任感。

綜上所述， 階梯式康復(fù)模式應(yīng)用于LDH 手術(shù)患者臨床護(hù)理，對緩解術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)及提高患者的滿意度等有明顯效果，值得臨床借鑒并加以推廣。