汪婕，李霖，王思思

母乳是嬰兒生長發(fā)育中的最佳食品，但由于不經(jīng)常哺乳、不完全吸空乳房以及乳房局部受壓均可引起產(chǎn)婦乳汁淤積，乳腺管堵塞，乳房過度充盈而發(fā)展成乳腺炎，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)無法順利進(jìn)行[1]。另外，母親喂養(yǎng)姿勢不當(dāng)，新生兒不能正確含接乳頭，而誘發(fā)乳腺炎、乳頭皸裂等并發(fā)癥，亦可導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗[2]。因此如何在產(chǎn)婦產(chǎn)后實(shí)施合理有效的護(hù)理措施，緩解產(chǎn)后疲勞、提高乳汁分泌量是產(chǎn)科護(hù)理的重點(diǎn)。敘事護(hù)理是指護(hù)理人員通過傾聽患者故事，幫助患者重構(gòu)生活、疾病故事意義，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[3-4]。產(chǎn)婦催乳按摩是目前常用的催乳方式，需采用點(diǎn)、按、揉、拿等多種手法來幫助產(chǎn)婦分泌母乳，因目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)際應(yīng)用中受操作人員操作質(zhì)量影響，難以保證取得最佳效果。本研究將敘事護(hù)理聯(lián)合六步法乳房按摩對產(chǎn)婦實(shí)施干預(yù)，旨在幫助產(chǎn)婦順利實(shí)施母乳喂養(yǎng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月于我院順產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦年齡22～36歲，單胎、順產(chǎn)，自愿參與本研究；②新生兒無母乳喂養(yǎng)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦存在營養(yǎng)不良、乳房發(fā)育障礙或并存?zhèn)魅静〖叭橄偌膊』蚴中g(shù)史；②新生兒存在先天性疾病或其他無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的情況。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。共獲取180例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為敘事組、按摩組及聯(lián)合組各60例，三組產(chǎn)婦一般資料比較，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

三組均給予常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、心理疏導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)以及常規(guī)乳房護(hù)理等。在此基礎(chǔ)上，敘事組采取敘事護(hù)理，按摩組加以六步法乳房按摩，聯(lián)合組實(shí)施敘事護(hù)理聯(lián)合六步法乳房按摩干預(yù)。具體如下。

1.2.1.1敘事護(hù)理 參考相關(guān)文獻(xiàn)擬定敘述護(hù)理方法及步驟[5]，以護(hù)士長為負(fù)責(zé)人對全體護(hù)士進(jìn)行敘事護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)。采用“一對一”方式由責(zé)任護(hù)士對產(chǎn)婦實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)，連續(xù)3 d，每日1～2次，每次20～30 min。具體步驟：①進(jìn)入產(chǎn)婦故事。責(zé)任護(hù)士采用誘導(dǎo)式提問與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通交流，鼓勵產(chǎn)婦講述其最擔(dān)心、焦慮的人和事件，在講述過程中以認(rèn)真傾聽為主，注意與產(chǎn)婦進(jìn)行眼神交流，捕捉敏感話題，運(yùn)用引伸性提問來表示對該問題的關(guān)注，以誘導(dǎo)產(chǎn)婦圍繞母乳喂養(yǎng)主題進(jìn)行深入表達(dá)。②正向反饋。通過訪談了解產(chǎn)婦存在可能影響母乳喂養(yǎng)的問題，分析導(dǎo)致問題的促成與阻礙因素，幫助產(chǎn)婦尋找積極解決問題的辦法。責(zé)任護(hù)士除指導(dǎo)產(chǎn)婦做好吸奶、乳房清潔、按摩等常規(guī)護(hù)理外，向產(chǎn)婦分享母乳喂養(yǎng)的好處以及母乳喂養(yǎng)成功案例，提高其母乳喂養(yǎng)信心，減輕其焦慮情緒。③總結(jié)反思。每次訪談結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士對產(chǎn)婦的訪談表現(xiàn)、治療效果進(jìn)行整理記錄，總結(jié)產(chǎn)婦現(xiàn)存的新問題，并為其制訂下一次訪談計(jì)劃?？剖颐恐芙M織以護(hù)士長為組長的敘事護(hù)理會議，討論及歸納本周敘事護(hù)理過程中存在的問題，及時修正存在的不足，總結(jié)產(chǎn)婦產(chǎn)生顧忌的問題，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況調(diào)整護(hù)理方案。

1.2.1.2六步法乳房按摩 由進(jìn)行過六步法乳房按摩培訓(xùn)[6]的高年資護(hù)士實(shí)施。于產(chǎn)婦分娩2 h后實(shí)施六步法乳房按摩，每天3次，20 min/次，每次間隔3 h，連續(xù)按摩3 d。具體操作：產(chǎn)婦取平臥位，操作前使用消毒毛巾清潔乳頭表面的污垢和乳痂。①抹油。用適量嬰兒潤膚油潤滑雙手，十指并攏，以乳房基底部為起始點(diǎn)，對產(chǎn)婦整個乳房實(shí)施360°旋轉(zhuǎn)按摩。②抖動。張開虎口，采取抱揉方式，兩手五指握抓乳房，輕輕抖動。③梳抓。雙手正面朝上，指端向乳房，輕輕將乳房外側(cè)托起，慢慢對乳房進(jìn)行梳抓。④揉按。雙手沿小魚際按揉產(chǎn)婦乳房，右手按揉左半球，左手按揉右半球，依次按揉兩側(cè)乳房。按揉一側(cè)乳房時，一只手輕輕扶起乳房外側(cè)，另一手橫靠并輕輕托起乳房，以從輕到重的力度，從內(nèi)到外由乳房根部起至乳暈畫圈。⑤推拿。四指并攏，以乳房根部為起點(diǎn)，用四指自內(nèi)至外畫圈對乳房進(jìn)行推拿，逐漸推至乳暈方向，力度應(yīng)由輕至重。⑥揉拉。以乳暈根部為起點(diǎn)，使用兩手大拇指、示指以及中指向乳頭方向邊拉邊揉，力度應(yīng)輕，以產(chǎn)婦無疼痛、酸脹感，感覺舒適為宜。按摩過程中注意觀察產(chǎn)婦的表情及肢體動作，隨時詢問感受，適當(dāng)調(diào)整按摩力度，每側(cè)乳房采用六步法按摩不低于5 min。按摩結(jié)束后使用吸乳器吸出乳汁，并記錄泌乳量。

1.2.2評價(jià)方法 由研究小組觀察并記錄三組產(chǎn)婦產(chǎn)后乳汁分泌情況、產(chǎn)后疲乏程度及焦慮抑郁狀態(tài)。①產(chǎn)后乳汁分泌情況。記錄純母乳喂養(yǎng)率和泌乳時間，純母乳喂養(yǎng)指僅給予母乳喂養(yǎng)，無添加包括水在內(nèi)的任何食物，兩次母乳喂養(yǎng)之間新生兒排尿次數(shù)大于6次，產(chǎn)生滿足感[7]。②產(chǎn)后疲乏程度。采用產(chǎn)后疲乏量表(Postpartum Fatigue Scale，PFS)[8]在產(chǎn)后1～3 d及出院日進(jìn)行評價(jià)。該量表包括軀體(3個條目)、情感(3個條目)、行為(4個條目)3個維度共10個條目，每個條目采用4級評分法(1～4分)，總分為10～40分，得分越高表示產(chǎn)婦的產(chǎn)后疲乏程度越嚴(yán)重。③焦慮抑郁狀態(tài)。在產(chǎn)婦入院第2天(干預(yù)前)及出院當(dāng)日(干預(yù)后)采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評價(jià)其心理狀態(tài)。SDS、SAS分別有20個評分條目，每個條目采用4級評分法，分別以50分和53分為界值，總分>50/53分表示存在焦慮、抑郁，得分越高表示傾向越嚴(yán)重。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦乳汁分泌情況比較 見表2。

表2 三組產(chǎn)婦乳汁分泌情況比較

2.2三組產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏程度比較 見表3。

表3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏程度比較 分，

2.3三組產(chǎn)婦焦慮抑郁狀態(tài)比較 見表4。

表4 三組產(chǎn)婦焦慮抑郁狀態(tài)比較 分，

3 討論

研究指出，乳汁分泌包括泌乳和排乳兩個環(huán)節(jié)，分別受催乳素和縮宮素調(diào)控，乳母的情緒、心理及精神狀態(tài)可直接興奮或抑制大腦皮質(zhì)來刺激或抑制催乳素及縮宮素的釋放，從而影響乳汁分泌[9]。孕產(chǎn)期是女性產(chǎn)生焦慮及抑郁等心理癥狀的高峰時期，尤其是初產(chǎn)婦沒有生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)歷分娩后，功能狀態(tài)低于其他時期，生理狀態(tài)、體內(nèi)激素水平的變化及家庭角色變化容易產(chǎn)生疲乏、焦慮等不良情緒。不良情緒可為一種應(yīng)激源刺激產(chǎn)婦的內(nèi)分泌系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響體內(nèi)孕激素、雌激素以及血清PRL等激素水平分泌，從而影響產(chǎn)婦的正常泌乳,而泌乳量的減少使產(chǎn)婦開始擔(dān)心無法滿足新生兒需求，降低其母乳喂養(yǎng)自信心，不良情緒加重，進(jìn)一步影響產(chǎn)婦的下丘腦、垂體功能，影響乳汁分泌[10-12]。因此，重視并積極干預(yù)產(chǎn)婦不良心理狀態(tài)對促進(jìn)母乳喂養(yǎng)實(shí)施十分重要。

本研究聯(lián)合敘事護(hù)理及六步法乳房按摩干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后三組產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率、產(chǎn)后疲乏評分及產(chǎn)婦焦慮抑郁狀況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且聯(lián)合組效果優(yōu)于其他兩組(P<0.05，P<0.01)。敘事護(hù)理是一種以人為本，以關(guān)系為中心，重視人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)患者感受的護(hù)理方法[13]。通過引導(dǎo)患者講出自身故事，傾聽并關(guān)注患者故事，感同身受給予理解，為患者提供情感宣泄的出口，共同建立和諧的護(hù)患關(guān)系。近年來敘事護(hù)理被多應(yīng)用于晚期癌癥主要照顧者[14]、ICU護(hù)士[15]、心臟瓣膜置換術(shù)患者[16]及宮腔鏡下移植自體骨髓干細(xì)胞患者[17]的護(hù)理中，并取得一定成效。本研究實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)，通過引導(dǎo)產(chǎn)婦傾訴自身故事，敘事過程中關(guān)注及記錄產(chǎn)婦的需求，并以此為出發(fā)點(diǎn)制訂針對性的心理護(hù)理干預(yù)，與產(chǎn)婦進(jìn)行一對一的溝通交流，給予情感及信息支持，盡可能滿足產(chǎn)婦要求從而幫助其應(yīng)對母乳喂養(yǎng)帶來的困擾。護(hù)士以尊重、平等的姿態(tài)與產(chǎn)婦共同思考問題及所存在原因，肯定產(chǎn)婦的正向表現(xiàn)，使產(chǎn)婦的不良情緒能夠有效宣泄，有效改善其產(chǎn)后疲乏及焦慮抑郁狀態(tài)。六步法乳房按摩是結(jié)合中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說、西醫(yī)乳腺導(dǎo)管分布規(guī)律以及推拿力學(xué)原理，其通過針對病變部位，由表及里的進(jìn)行推拿按摩，有效疏通鼻塞的乳腺導(dǎo)管，改善乳房局部血運(yùn)，促進(jìn)乳汁排泄，增強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳功能，能夠有效提高乳汁分泌水平。本研究聯(lián)合敘事護(hù)理和六步法乳房按摩干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果。

綜上所述，敘事護(hù)理聯(lián)合六步法乳房按摩干預(yù)，能提高產(chǎn)婦乳汁分泌量及母乳喂養(yǎng)率，改善其產(chǎn)后疲乏及焦慮狀態(tài)。本研究病例數(shù)較少且干預(yù)時間較短，其臨床效果有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。