陳佳增，楊婷，何路生，傅靜

生死教育作為一門引導(dǎo)學(xué)生尊重生命、正視死亡的社會人文類課程，有助于學(xué)生形成合理的生命觀和死亡觀[1]。醫(yī)學(xué)生由于其專業(yè)的特殊性，往往會經(jīng)歷更多與疾病、臨終、死亡等相關(guān)事件。生死教育課程的開展不僅能使醫(yī)學(xué)生珍惜自我生命，更能尊重患者生命，幫助其在今后的學(xué)習(xí)與工作中正確處理面對患者疾病與死亡時所產(chǎn)生的負(fù)性情緒[2-3]。目前國內(nèi)不乏醫(yī)學(xué)院校開展生死教育課程的研究報(bào)道，但存在教學(xué)方式單一、教學(xué)內(nèi)容零散等問題，教學(xué)效果也參差不齊[4]?；旌鲜浇虒W(xué)作為線上與線下相結(jié)合的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，借助優(yōu)質(zhì)的在線資源，旨在增加學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性、積極性，從而獲得最優(yōu)的教學(xué)效果[5-6]。目前混合式教學(xué)模式在我國高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用較為普遍，其效果也獲得肯定[7-8]，但針對生死教育課程的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。基于此，我校將混合式教學(xué)模式運(yùn)用于《死亡文化與生死教育》[9]課程，根據(jù)生死教育課程特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際教學(xué)反饋，進(jìn)行探索與改革，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 以我校2020～2021學(xué)年春季選修《死亡文化與生死教育》課程的醫(yī)學(xué)本科生為研究對象。共105人，男41人，女64人；年齡18～23(18.92±0.90)歲。2020級91人，2019級9人，2018級5人；護(hù)理學(xué)專業(yè)64人，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)35人，麻醉學(xué)專業(yè)4人，影像醫(yī)學(xué)專業(yè)2人；除護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)制為4年外，其余專業(yè)學(xué)制均為5年。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

1.2.1.1教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容 本課程旨在讓學(xué)生了解死亡相關(guān)知識，引發(fā)其對生命意義的思考，形成對生命的敬畏和尊重，樹立正確的生命觀與死亡觀；正確處理死亡相關(guān)事件引發(fā)的焦慮和恐懼。本課程共32學(xué)時，包含線上理論教學(xué)12學(xué)時與線下實(shí)踐教學(xué)20學(xué)時。以《死亡文化與生死教育》慕課[9]作為線上理論教學(xué)內(nèi)容，其涵蓋死亡教育、生命倫理教育、生命價值教育等10個章節(jié)內(nèi)容，線下實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容根據(jù)理論章節(jié)進(jìn)行相應(yīng)設(shè)計(jì)。課程計(jì)劃及課時安排見表1。線上依托“智慧樹”網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺進(jìn)行授課；線下采用案例分析、角色扮演、故事教學(xué)等多種教學(xué)方法。本課程配備3名教師，2名助教(碩士研究生)。教師研究方向分別為安寧療護(hù)/生死教育、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、應(yīng)用心理學(xué)。

表1 《死亡文化與生死教育》課程計(jì)劃及時間安排

1.2.1.2教學(xué)實(shí)施

課程開始前，將學(xué)生進(jìn)行分組，每組5人，共21組，按小組形式開展課程的討論、匯報(bào)。每2周進(jìn)行1～2章的教學(xué)，單周安排線上教學(xué)，雙周開展線下教學(xué)。

1.2.1.2.1線上教學(xué) 授課教師將慕課資源上傳至平臺，每次課前通過平臺發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，提醒學(xué)生在規(guī)定時間進(jìn)行線上理論學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)過程中，教師隨時關(guān)注討論區(qū)，針對學(xué)生提出的問題和疑惑進(jìn)行解答。學(xué)習(xí)完成后，教師在討論區(qū)提出相應(yīng)問題，引導(dǎo)學(xué)生參與討論和提交作答。為防止學(xué)生刷課，本課程設(shè)置學(xué)生須在指定時間學(xué)習(xí)才將其進(jìn)度納入考核，并安排助教在后臺實(shí)時關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度，對進(jìn)度異常的學(xué)生及時予以提醒；還將每次課程的討論、作答情況作為考核內(nèi)容，以提高學(xué)生的參與度，保證教學(xué)效果。

1.2.1.2.2線下教學(xué) 以實(shí)踐、體驗(yàn)為主，每次課程均與線上理論章節(jié)對應(yīng)。①第1、2章節(jié)，授課教師展示、講述國內(nèi)外死亡、殯葬文化等案例，通過此種方式讓學(xué)生對各國的死亡文化、觀念有初步的認(rèn)識；后引導(dǎo)學(xué)生對案例進(jìn)行分析，對比國內(nèi)外死亡文化的異同，分析產(chǎn)生差異的原因，讓學(xué)生能夠更加深入理解不同背景下的死亡內(nèi)涵。②第3、4章節(jié)，授課教師使用故事教學(xué)法，播放電影《尋夢環(huán)游記》和紀(jì)錄片《人間世·告別》。通過影視作品中的人物故事引發(fā)學(xué)生思考生命與死亡的意義。觀影結(jié)束后，首先讓學(xué)生分享影片中印象深刻的一句話，并談?wù)勛约簩Υ司湓挼睦斫馀c感受；然后提出3個話題：你覺得生命是什么？你怎樣看待死亡？如果生命不如預(yù)期，你會怎么做？引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行小組討論并輪流發(fā)言；最后授課教師結(jié)合學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行總結(jié)與升華。③第5章節(jié)，授課教師在該章節(jié)線上課程結(jié)束后提出2個問題作為線下辯論賽題目，即“安樂死在中國是否應(yīng)該合法化？”“親人身患絕癥，你是否應(yīng)該鼓勵他撐下去？”要求學(xué)生利用課余時間查閱相關(guān)資料進(jìn)行準(zhǔn)備。在辯論賽結(jié)束后，邀請觀賽學(xué)生圍繞“支持哪方觀點(diǎn)和支持的理由”進(jìn)行發(fā)言。然后由授課教師進(jìn)行點(diǎn)評，并闡述安樂死在各國的立法、實(shí)施等內(nèi)容，邀請學(xué)生比較各國情況的異同并分析背后的原因。在該章節(jié)下，授課教師以問題為中心，應(yīng)用PBL教學(xué)法，引發(fā)學(xué)生對生命倫理內(nèi)容展開辯證思考。④第6、7章節(jié)，本課程與當(dāng)?shù)貧泝x館合作，由工作人員組織學(xué)生觀看靈堂布置、逝者入殮、遺體告別儀式以及親人吊唁等場景，并進(jìn)行相應(yīng)講解，通過此種方式讓學(xué)生近距離接觸和感受死亡、體驗(yàn)殯葬文化的肅穆和慎重；同時帶領(lǐng)學(xué)生觀看各種喪葬方式，如花葬、樹葬、草坪葬等，通過該方式傳遞綠色、文明的殯葬文化；此外，亦組織學(xué)生參觀紀(jì)念陵園并默哀，講述器官捐獻(xiàn)、見義勇為等逝者背后的故事，向?qū)W生傳遞“人生有死，死得其所”的價值觀念。參觀完成后，要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成一篇心得體會。⑤第8、9章節(jié)，授課教師選擇真實(shí)案例，并根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行改編，形成哀傷輔導(dǎo)和自殺勸導(dǎo)案例。讓學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識融入自身理解進(jìn)行劇本的討論、撰寫、表演。哀傷輔導(dǎo)案例中，通過模擬醫(yī)護(hù)人員對失去孩子的父母進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)，讓學(xué)生了解相應(yīng)的原則和要點(diǎn)，學(xué)會哀傷輔導(dǎo)的小技巧；通過展現(xiàn)大學(xué)生不堪學(xué)業(yè)、情感等壓力而產(chǎn)生輕生念頭，后經(jīng)過幫助逐漸走出困境的劇情，旨在教會學(xué)生正確應(yīng)對各種壓力，并學(xué)會識別自身和他人的抑郁、焦慮等負(fù)性情緒或自殺傾向，能夠及時選擇合理的援助方式。在表演結(jié)束后提出相應(yīng)問題：如“您有過開展或哀傷輔導(dǎo)的經(jīng)歷嗎？請結(jié)合實(shí)際情況或劇情談?wù)勀鷮Ρ瘋o導(dǎo)的認(rèn)識”以及“您是否經(jīng)歷過他人的輕生事件？對此，您作何感想？您會如何幫助他？”等，讓學(xué)生展開討論，引導(dǎo)其反觀自我、理性思考。⑥第10章節(jié)，授課教師擬定相應(yīng)題目安排學(xué)生進(jìn)行體驗(yàn)匯報(bào)。考慮到有過瀕死體驗(yàn)(如車禍、手術(shù)、重病體驗(yàn))的學(xué)生數(shù)量較少，因此增設(shè)以下題目：對生命誕生或逝去的體驗(yàn)，扮演患者臥床1 d的體驗(yàn)，遠(yuǎn)離手機(jī)1 d的體驗(yàn)。要求學(xué)生根據(jù)自身實(shí)際情況選擇題目，以小組為單位進(jìn)行體驗(yàn)匯報(bào)，匯報(bào)完成后開展討論，讓學(xué)生分享令自己印象深刻的內(nèi)容，并談?wù)勛约旱母惺芎屠斫狻ｓw驗(yàn)匯報(bào)旨在利用學(xué)生的親身經(jīng)歷，讓其主動談起時間、生命和死亡等相關(guān)話題，引發(fā)情感共鳴。由此傳遞給學(xué)生珍惜時間與生命、善待自我與他人的理念。

1.2.2評價方法 ①死亡態(tài)度。本研究采用廖芳娟[10]翻譯的中文版死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)評價，該量表包含死亡逃避(5條目)、死亡恐懼(7條目)、自然接受(5條目)、趨近接受(10條目)、逃離接受(5條目)共5個維度32個條目。每個條目采用Likert 5級評分，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5分，得分越高，代表越傾向該種死亡態(tài)度。該量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.868。由研究者在教學(xué)前后對學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。②課程評價。采用自制課程評價表在結(jié)課后收集學(xué)生對混合式教學(xué)模式的評價，包括學(xué)生對混合式教學(xué)模式的適應(yīng)程度、通過混合式教學(xué)模式的收獲情況以及繼續(xù)使用混合式教學(xué)模式的意愿，問卷均有效收回。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，行配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1教學(xué)前后學(xué)生死亡態(tài)度得分比較 見表2。

表2 教學(xué)前后學(xué)生死亡態(tài)度得分比較 分，

2.2學(xué)生對混合式教學(xué)模式的評價 ①對混合式教學(xué)模式的適應(yīng)程度。91.4%(96人)學(xué)生表示完全適應(yīng)，5.7%(6人)適應(yīng)程度一般，2.9%(3人)不能適應(yīng)。②通過混合式教學(xué)模式取得的收獲。92.4%(97人)學(xué)生認(rèn)為收獲較大，5.7%(6人)收獲一般，1.9%(2人)收獲較小。③未來課程繼續(xù)使用混合式教學(xué)模式的意愿。85.7%(90人)學(xué)生希望繼續(xù)使用，10.5%(11人)持中立態(tài)度，3.8%(4人)不希望。

3 討論

3.1生死教育課程對學(xué)生死亡態(tài)度起正向促進(jìn)作用 死亡態(tài)度作為一種較為穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向，是指個體對自身及他人死亡的態(tài)度反應(yīng)[11]，在一定程度上反映個體對死亡的認(rèn)識與理解。本研究結(jié)果顯示，教學(xué)前學(xué)生自然接受維度條目均分最高，與以往研究結(jié)果[12-13]一致，表明多數(shù)高校醫(yī)學(xué)本科生都能將死亡視為自然而然、不可避免的事實(shí)。經(jīng)過32學(xué)時的課程學(xué)習(xí)，學(xué)生死亡逃避、死亡恐懼、逃避接受3個維度條目均分顯著降低(均P<0.01)，說明學(xué)生通過本課程學(xué)習(xí)對死亡形成一定的理性認(rèn)識，其面對死亡所產(chǎn)生的逃避、恐懼等負(fù)性情緒減少，且不再將死亡視作擺脫痛苦的方式，表明本課程對學(xué)生的死亡態(tài)度有正向促進(jìn)作用。態(tài)度改變理論中的說服模型認(rèn)為，個體態(tài)度的改變受到說服者、說服信息以及說服情境這三種要素的共同影響[14]。在本課程中，授課教師、助教乃至殯儀館工作人員均為說服者，其根據(jù)各自研究方向、專業(yè)特長開展教學(xué)，如涉及“安樂死”相關(guān)內(nèi)容時，由醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師主講，其余教師輔助，有效減少了單一授課教師因個人特質(zhì)、課堂風(fēng)格、學(xué)識儲備等因素對教學(xué)效果產(chǎn)生的不良影響。本課程還配置了應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)教師，為在學(xué)習(xí)過程對死亡等內(nèi)容感到不適的學(xué)生進(jìn)行心理輔導(dǎo)，以幫助其正確、合理面對死亡所引發(fā)的負(fù)性情緒。安排助教在角色扮演、辯論賽的前期準(zhǔn)備中對學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，以保證教學(xué)開展的效果與質(zhì)量。說服者為學(xué)生提供全面、豐富的死亡文化知識，有利于學(xué)生充分了解死亡文化的外延與內(nèi)涵、增加對死亡的理性認(rèn)識。生死教育課程內(nèi)容為說服信息，授課教師以現(xiàn)有的慕課資源作為理論教學(xué)內(nèi)容，并據(jù)此設(shè)計(jì)對應(yīng)的線下實(shí)踐內(nèi)容，以辯論賽、角色扮演活動為例，其傳遞知識的形式與普通的課堂講授雖有不同，但都圍繞生死教育課程內(nèi)容開展，更具新穎性、趣味性，學(xué)生樂于參與，因而有助于減輕學(xué)生談及死亡的陌生感和恐懼感。本課程中，課堂氛圍為主要的說服情境。授課教師組織學(xué)生參觀殯儀館、烈士陵園，利用此類場所肅穆、莊重的情景氛圍開展教學(xué)，讓學(xué)生在直面死亡的同時，增加對生命的敬畏與尊重。在學(xué)生的體驗(yàn)匯報(bào)中，授課教師著重鼓勵有“親人、朋友患病或逝世”等傷痛經(jīng)歷的學(xué)生進(jìn)行分享，讓其回憶事件發(fā)生時的內(nèi)心感受，并適時地給予指導(dǎo)和幫助，在該情景氛圍下，擁有相似經(jīng)歷的學(xué)生更容易產(chǎn)生共情，對生命、疾病以及死亡的理解也更為深刻，有助于其死亡態(tài)度的正向轉(zhuǎn)變。

3.2混合式教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性 本研究結(jié)果表明，91.4%學(xué)生表示能夠完全適應(yīng)混合式教學(xué)模式，92.4%認(rèn)為通過混合式教學(xué)模式取得了較大收獲，85.7%希望今后的課程繼續(xù)采用該教學(xué)模式。此外，在課程結(jié)束后的反饋建議中，學(xué)生大多都表示此種教學(xué)方式靈活、有趣，提高了其學(xué)習(xí)的主動性，并且希望授課教師能夠探索更多學(xué)習(xí)資源供其選擇。這表明本課程采用混合式教學(xué)模式受到大多數(shù)學(xué)生的肯定，能有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力?；旌鲜浇虒W(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，要求授課教師從學(xué)生的角度出發(fā)，重視學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[5]。本課程在線上和線下均以“教師引導(dǎo)-學(xué)生參與/互動-教師總結(jié)”的流程開展教學(xué)，將學(xué)生置于課堂的主體地位。在線上教學(xué)中，授課教師除對學(xué)生提出的問題進(jìn)行及時答疑外，還提出問題引導(dǎo)學(xué)生參與討論，且安排助教在后臺實(shí)時關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，對發(fā)言較少的學(xué)生予以及時提醒，并將學(xué)生與授課教師的互動情況納入考核，以增加學(xué)生的參與度、自律性；線下教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的體驗(yàn)，辯論賽、案例分析等形式引導(dǎo)學(xué)生從多角度、全方位對問題和案例進(jìn)行剖析，讓學(xué)生帶著問題主動思考、搜集資料、尋找答案，有利于激發(fā)學(xué)生的主動性[15]。角色扮演給予學(xué)生充分展示自我的機(jī)會，學(xué)生為尋求更好的表演效果，會主動學(xué)習(xí)、揣摩，并將所學(xué)知識靈活運(yùn)用、融入表演，授課教師利用角色效應(yīng)激發(fā)學(xué)生的自我潛能和主觀能動性，體現(xiàn)了寓教于情、寓教于樂。在本課程中，線上與線下課程均以小組為單位開展討論、發(fā)言，小組共同參與、相互督促，在提高學(xué)生合作學(xué)習(xí)能力的同時，還能引發(fā)學(xué)生思想的碰撞，增加其思辨能力[16]。

4 小結(jié)

本課程采用線上與線下多種教學(xué)方法混合的教學(xué)模式，不僅激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、積極性，還幫助學(xué)生樹立了正確的死亡態(tài)度、形成科學(xué)的生命觀與死亡觀，受到學(xué)生的歡迎和肯定。但本研究還存在一定不足：首先，采用自身對照研究，未實(shí)施對應(yīng)的橫向比較；其次，僅針對選課的醫(yī)學(xué)生群體開展,對象較為局限;再者，不排除學(xué)生在填寫問卷時可能顧及課程考核成績而選擇更具傾向性的答案,從而影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。未來將鼓勵我校更多非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生選擇該門課程,豐富研究對象,增加研究樣本量, 并采用隨機(jī)對照研究，以探究本課程對不同學(xué)生群體的影響與作用。