丁云美，王茂敬，李少玲，盧曉虹，曹麗華，李雪，張靜雅，魏麗麗，崔巖

心房顫動(Atrial Fibrillation，AF)簡稱房顫，是臨床上最常見的心律失常。目前，我國的房顫患病率為0.77%，高于國際水平，且在未來有呈近3倍的增長趨勢[1]，已引起社會足夠的重視。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(Radio Frequency Catheter Ablation，RFCA)作為房顫的一線治療方法，已被寫入房顫管理指南推薦[2]。然而，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)多有早期復(fù)發(fā)，國際上將術(shù)后3個(gè)月定義為“空白期”[3]。房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”活動耐力不同程度的降低及此期15.9%～65%的高復(fù)發(fā)率，使患者常伴緊張、恐懼等負(fù)性情緒，導(dǎo)致房顫早期復(fù)發(fā)，致使患者生活質(zhì)量下降，甚至低于冠心病患者[4]。房顫患者“空白期”負(fù)性情緒的緩解能夠降低早期復(fù)發(fā)率，顯著改善其生活質(zhì)量[5]。掌控感是指個(gè)體感知是否有能力對自己生活和周圍環(huán)境控制的程度，是個(gè)體情緒管理及壓力應(yīng)對的保護(hù)性心理資源，能夠減輕患者的負(fù)性情緒，對于其術(shù)后“空白期”生活質(zhì)量的提高具有重要意義[6]。生活掌控感好的患者思維模式較積極，健康恢復(fù)動機(jī)較強(qiáng)，對疾病控制信念較高，能夠較好適應(yīng)生活的改變[7]。疾病感知是指患者對疾病的信念[8]，會影響患者對疾病治療及預(yù)后的情緒反應(yīng)及個(gè)人控制，正向的疾病感知能夠提高患者的生活掌控感[9]。當(dāng)前，未見研究對房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感水平進(jìn)行探討。因此，本研究旨在調(diào)查房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為“空白期”房顫患者制訂康復(fù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年11月至2021年5月采取目的和便利抽樣法，選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診復(fù)查的204例房顫患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合房顫[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次行射頻消融術(shù)治療且手術(shù)成功；③術(shù)后3個(gè)月內(nèi)于門診復(fù)查；④意識清楚，無認(rèn)知障礙，能配合完成調(diào)查；⑤對本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；②有精神疾病病史，嚴(yán)重聽力、表達(dá)障礙；③合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(QYFY WZLL 26492)。根據(jù)樣本量估計(jì)方法[11]，樣本量可取變量數(shù)的10～20倍，通過文獻(xiàn)回顧，確定包括人口學(xué)及疾病相關(guān)資料、疾病感知、社會支持等15個(gè)變量，考慮到有效問卷回收率，擴(kuò)大樣本量的15%，樣本量至少為173例。本研究最終納入有效資料204例。男114例，女90例；年齡21～93(62.9±12.1)歲；已婚200例，未婚、離婚或喪偶4例；與家人生活187例，獨(dú)居17例；離/退休141例，在崗63例；病程>1年114例；有并存疾病134例，其中并存1種疾病102例，2種25例，3種以上7例；陣發(fā)性房顫151例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。②個(gè)人生活掌控感量表(Personal Mastery Scale，PMS)[12]：為單維度量表，包含7個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級評分法，按1～5分計(jì)分，其中5個(gè)條目為反向計(jì)分，總分為7～35分，≤25分為生活掌控感差，>25分為生活掌控感良好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81，重測信度為0.63。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.88。③簡易版疾病感知問卷(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)[13]：中文版由梅雅琪等[14]漢化，共9個(gè)條目，除1個(gè)開放性條目外，其余條目按0～10分(其中條目3、4、7為反向計(jì)分)共11個(gè)等級計(jì)分，總分為0～80分，得分越高表明患者對疾病的負(fù)向感知越多，感受到的癥狀越嚴(yán)重。④領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[15]：包含2個(gè)維度共12個(gè)條目，每個(gè)條目按照Likert 7級評分法，由“極不同意”至“極同意”分別計(jì)1～7分，總分12～84分，≤75分為領(lǐng)悟社會支持差，>75分為領(lǐng)悟社會支持良好。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.88，在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.93。

1.2.2資料收集方法 研究者于房顫中心門診對射頻消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查的患者進(jìn)行一對一現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查前向房顫患者充分解釋本研究的目的和內(nèi)容，征得其知情同意后發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語講明問卷填寫方法及注意事項(xiàng)。有閱讀能力者獨(dú)立填寫，填寫不便者由研究者逐條詢問并為其填寫。所有問卷作答后當(dāng)場收回，回收問卷時(shí)逐項(xiàng)核查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)漏情況及時(shí)更正，確保資料的完整性和有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷210份，剔除6份漏項(xiàng)或答案雷同的無效問卷，共回收有效問卷204份，有效回收率為97.14%。

2 結(jié)果

2.1房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感、疾病感知、社會支持得分 生活掌控感總得分20.75±5.86，條目均分2.96±0.84；疾病感知總得分52.50±12.42，條目均分6.56±1.56；社會支持總得分65.58±9.90，條目均分5.96±0.90分。

2.2不同特征射頻消融術(shù)后房顫患者“空白期”生活掌控感得分比較 不同性別、年齡、婚姻狀況、居住方式、工作狀態(tài)、房顫類型的患者生活掌控感得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見表1。

表1 不同特征房顫患者個(gè)人掌控感得分比較

2.3房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感與疾病感知、社會支持相關(guān)性分析 患者生活掌控感總得分與疾病感知得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.249，P<0.01)，與社會支持得分呈正相關(guān)(r=0.388，P<0.01)。

2.4房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感的多因素分析 以房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。回歸分析結(jié)果顯示，文化程度(初中以下=1，高中或中專=2，大專=3，本科以上=4)、家庭人均收入(<3 000元=1，3 000～6 000元=2，>6 000元=3)、房顫病程(<3個(gè)月=1，3～12個(gè)月=2，>12個(gè)月=3)、并存疾病數(shù)(0個(gè)=1，1個(gè)=2，2個(gè)=3，≥3個(gè)=4)、疾病感知(原值)、社會支持(原值)是房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感的影響因素，見表2。

表2 房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感的多元逐步回歸分析(n=204)

3 討論

3.1房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感水平 本研究結(jié)果顯示，房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感總分為(20.75±5.86)分，得分<25分，生活掌控感水平較低。分析其原因?yàn)?，首先，本研究對象均為首次進(jìn)行射頻消融術(shù)，缺乏對手術(shù)相關(guān)知識的了解，術(shù)后不能有效應(yīng)對疾病變化。其次，患者術(shù)后“空白期”常出現(xiàn)房顫早期復(fù)發(fā)并伴活動耐力下降，房顫復(fù)發(fā)的不可預(yù)測性及由此帶來的不適癥狀嚴(yán)重影響著患者的生活及個(gè)人控制性。研究表明，房顫患者術(shù)后“空白期”的短期管理是疾病全過程管理的重要環(huán)節(jié)，其結(jié)果不僅影響房顫早期復(fù)發(fā)率還能夠獨(dú)立預(yù)測患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。當(dāng)前，房顫患者術(shù)后“空白期”的高復(fù)發(fā)率仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，患者此時(shí)期生活掌控感水平較低，對疾病控制不到位，導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)率處于較高的水平?？赏ㄟ^內(nèi)在因素及外界條件的改善，提高房顫患者“空白期”生活掌控感水平[16]，該舉措對于降低房顫早期復(fù)發(fā)率、改善術(shù)后遠(yuǎn)期療效具有重要意義。

3.2房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感的影響因素

3.2.1文化程度 本研究結(jié)果顯示，患者的文化程度對其生活掌控感有影響，文化程度越高的患者，其生活掌控感水平越高。文化程度較高的患者能夠較好地理解與疾病相關(guān)的知識，越容易掌握疾病的發(fā)生發(fā)展過程，術(shù)后能夠很好地注意疾病的自我管理，所以生活掌控感水平較高；反之，文化程度低的患者，缺乏對疾病知識的理解，術(shù)后“空白期”房顫復(fù)發(fā)的不可預(yù)測性使其內(nèi)心充滿不確定感[17]，在疾病管控中感到迷茫，因而生活掌控感水平較低。這提示醫(yī)護(hù)人員對文化程度較低的房顫患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)采取通俗易懂的語言，以促進(jìn)其對疾病的理解把握。

3.2.2家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示，患者的家庭人均月收入是其生活掌控感的影響因素，收入越高的患者生活掌控感越好。術(shù)后“空白期”患者仍需定期至門診檢查和維持藥物治療，家庭收入高的患者能輕松應(yīng)對治療費(fèi)用、獲取較好的醫(yī)療資源、治療依從性較好，可以積極地應(yīng)對疾病，生活掌控感水平較高，這與李雪等[18]的觀點(diǎn)一致；反之，家庭收入低的患者會感受到手術(shù)高額費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，心理壓力較大，難以繼續(xù)支付術(shù)后治療的費(fèi)用，疾病治療依從性較差，生活掌控感水平較低。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注低經(jīng)濟(jì)收入患者的心理變化，酌情減免相關(guān)費(fèi)用，給予其適度的幫助與關(guān)懷。

3.2.3并存疾病數(shù) 本研究結(jié)果顯示，患者的并存疾病數(shù)能夠影響患者的生活掌控感。研究指出，多種疾病的房顫患者常常難以作出正確決策以應(yīng)對疾病[19]。并存疾病較少的患者其身體健康狀況較好，個(gè)體相信自己具備良好的應(yīng)對疾病的能力，會在術(shù)后“空白期”集中精力管理房顫，生活掌控感水平較高；而并存較多疾病的患者其身體狀況往往較差，患者會分散精力去管理其他疾病，醫(yī)療信息和治療選擇的復(fù)雜性會影響患者對房顫的應(yīng)對及管理，進(jìn)而增加房顫的早期復(fù)發(fā)率[20]，由此導(dǎo)致患者管理疾病的信心下降，其生活掌控感水平也會隨之下降。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意并存多種疾病患者的健康狀況，為術(shù)后“空白期”房顫患者提供應(yīng)對疾病有效的選擇方案，幫助患者集中精力管理好疾病。

3.2.4房顫病程 本研究結(jié)果顯示，房顫病程是術(shù)后“空白期”患者生活掌控感的影響因素。病程較長的房顫患者更了解自身疾病，能較好的適應(yīng)疾病的變化，其在術(shù)后能及時(shí)識別病情變化并積極進(jìn)行個(gè)人控制，生活掌控感水平較高，與李彤等[21]的觀點(diǎn)一致。反之，病程較短的患者，由于房顫確診時(shí)間較短，缺乏對疾病的適應(yīng)過程，術(shù)后不能及時(shí)識別異常心率，對疾病的預(yù)后及發(fā)展充滿不確定性，在疾病及生活管理方面相對被動，缺乏個(gè)人控制的自信心，生活掌控感水平較低。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與病程較短患者的交流，提高其對自身疾病的掌握度及防范意識，以幫助其樹立信心并主動參與到早期房顫管理中。

3.2.5疾病感知 本研究結(jié)果顯示，疾病感知對房顫患者術(shù)后“空白期”生活掌控感有影響。正向疾病感知水平越高，患者的生活掌控感水平越高。正向疾病感知水平高的患者對自身疾病及手術(shù)相關(guān)知識認(rèn)識清晰、理解到位并伴有較少的負(fù)性情緒，管理自身疾病及生活的信心較高，生活掌控感水平較高；反之，負(fù)向疾病感知水平較高的患者，通常因?yàn)槭状涡猩漕l消融手術(shù)，對手術(shù)過程及術(shù)后并發(fā)癥缺乏全面的了解，會在術(shù)后“空白期”對房顫的復(fù)發(fā)充滿恐懼，缺乏對房顫復(fù)發(fā)癥狀發(fā)生及發(fā)展的正確認(rèn)知，因此生活掌控感水平較低。研究指出，穩(wěn)定的情緒是疾病感知的保護(hù)因素[9]。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”的情緒狀況，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)想法，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，多向患者提供與疾病管理相關(guān)的知識與技巧，通過穩(wěn)定患者術(shù)后早期良好情緒，引導(dǎo)患者樹立正向的疾病感知，增強(qiáng)其對疾病及生活的掌控感，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.2.6社會支持 本研究結(jié)果顯示，社會支持是房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感的影響因素。社會支持是個(gè)體獲取的來自家庭、朋友等的幫助及個(gè)體對支持的利用度，會促使個(gè)體通過積極的心理調(diào)適減少應(yīng)對壓力源時(shí)的痛苦。因此，獲得較多社會支持的患者，會感受到更多外界的幫助，疾病管理態(tài)度更積極，更有信心管理好疾病，其生活掌控感就會越高；反之，獲得較少社會支持的患者，常常因缺乏陪伴和鼓勵(lì)而獨(dú)自承受“空白期”房顫復(fù)發(fā)的恐懼，使得其感知到自己對生活控制的能力有限，從而消極地應(yīng)對疾病，生活掌控感水平較低。因此，制定綜合干預(yù)措施以充分利用來自家庭、朋友的情感、信息和工具的支持，創(chuàng)造良好的社會支持環(huán)境對于術(shù)后“空白期”房顫患者生活掌控感水平的提高至關(guān)重要?？赏ㄟ^家屬陪同患者參與健康講座，增強(qiáng)來自家庭方面的社會支持；通過社區(qū)集體心理干預(yù)改善患者對疾病認(rèn)識，增強(qiáng)來自社區(qū)方面的支持。還能通過舉辦病友交流會以增強(qiáng)來自朋友方面的社會支持，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心，最終使得患者的生活掌控感和生活質(zhì)量得到有效的提高。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，房顫患者射頻消融術(shù)后“空白期”生活掌控感較差，其中文化程度、家庭人均月收入、房顫病程、合并癥數(shù)、疾病感知及社會支持水平是患者生活掌控感的影響因素。提示醫(yī)護(hù)人員在對術(shù)后“空白期”房顫患者進(jìn)行干預(yù)的過程中，注重此期內(nèi)患者生活掌控感水平的變化，將患者的文化程度、家庭收入、房顫病程、合并癥數(shù)情況考慮在內(nèi)，同時(shí)還應(yīng)注意改善患者的負(fù)向疾病感知，提高患者的社會支持水平及利用率。本研究存在的局限性：僅調(diào)查了一所醫(yī)院，樣本代表性有限，且為橫斷面研究，難以反映患者生活掌控感的動態(tài)變化，下一步可結(jié)合大樣本、多中心對“空白期”房顫患者進(jìn)行縱向調(diào)查，為構(gòu)建個(gè)性化干預(yù)方案提供依據(jù)。