王莉，鄭蓉，鮑祎敏，陳滿滿，姜孝穎，孫純

靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)是集藥品管理、審核、配制和配送于一體的臨床重要部門，其管理直接影響臨床藥物使用的安全性和有效性[1-2]。科學(xué)有效管理PIVAS，提高調(diào)配質(zhì)量，使其高效運轉(zhuǎn)是患者安全治療的保障?？咕幬锸侵笟⒕蛞志钚运幬铮ǜ黝惪股?、化學(xué)合成藥物如磺胺類、硝基咪唑類和喹諾酮類等[3]，其臨床應(yīng)用量大，且抗菌藥物屬于時間依賴性輸注藥品，相對于普通藥物調(diào)配，抗菌藥物的配制質(zhì)量尤其時效性要求更高。因此，保障抗菌藥物配制質(zhì)量，對于提升醫(yī)療質(zhì)量安全具有重要意義。精益管理模式是通過剔除或減少工作流程中的浪費行為，并通過持續(xù)改善和不斷自我優(yōu)化，以達到“零浪費”“零失誤”的最終目標(biāo)，即以最小的投入獲得最大的產(chǎn)出，其管理原則是“注重流程，提高效率，消除浪費，注重質(zhì)量，持續(xù)改善，提高顧客滿意度”[4]。我院自2018年7月開始將精益管理理念引入PIVAS管理中，不斷優(yōu)化改造，精益求精，形成了一套完善的精益管理模式[5]。2019年7月我院將精益管理模式應(yīng)用于抗菌藥物配制管理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院PIVAS由護理部與藥學(xué)部共同管理。日調(diào)配抗菌藥物達1 000～1 200袋，設(shè)有獨立的抗生素調(diào)配間，配備智能審方系統(tǒng)、質(zhì)控系統(tǒng)、HS-1800H-U水平層流臺12臺、BSC-1600IIA2生物安全柜4臺、BSC-1600IIB2生物安全柜2臺、IRON-TP200自動統(tǒng)排機2臺。工作人員28人，男13人，女15人；年齡22～58(38.71±11.20)歲。其中藥劑師10人(主管藥師3人、藥師7人)，主要負責(zé)審核處方、復(fù)核、藥品管理等工作；護士13人(主管護師4人、護師6人、護士3人)，主要負責(zé)藥品配制；工勤人員5人，主要負責(zé)藥品運輸及衛(wèi)生清潔。

1.2管理方法

1.2.1成立精益管理小組 精益管理小組成員包括藥學(xué)部主任和PIVAS護士長各1人、藥師組組長2人、護理組組長2人，共6人。藥學(xué)部主任及PIVAS護士長主要負責(zé)精益管理項目組織、協(xié)調(diào)和指揮；組長負責(zé)現(xiàn)況調(diào)研、培訓(xùn)和成效追蹤。聘請專業(yè)管理咨詢顧問對小組成員進行每周1次，共8次的精益管理課程培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括精益管理理論與實踐、流程管理、過程差錯識別、環(huán)境管理等，使團隊成員均能充分掌握精益管理的方法，并能在工作中運用。

1.2.2分析抗菌藥物配制存在問題并確定改善環(huán)節(jié) 小組成員從評估基礎(chǔ)資料入手，調(diào)查影響PIVAS抗菌藥物配制工作效率及配制質(zhì)量的因素，并與相關(guān)臨床管理人員及部分醫(yī)護人員深入訪談，了解目前PIVAS抗菌藥物管理現(xiàn)狀；運用精益管理工具“價值流程圖”對現(xiàn)有抗菌藥物配制流程進行分析，明確流程中的增值環(huán)節(jié)、非增值環(huán)節(jié)、浪費環(huán)節(jié)，消滅浪費；小組成員采用頭腦風(fēng)暴法討論與分析，梳理抗菌藥物配制環(huán)節(jié)中現(xiàn)存問題，擬定流程改進內(nèi)容，包括完善空間布局、優(yōu)化審方系統(tǒng)、目視化管理、細化調(diào)配環(huán)節(jié)、改良運輸環(huán)節(jié)，改進質(zhì)控流程六大方面。

1.2.3抗菌藥物配制精益管理的實施

1.2.3.1完善空間布局 對PIVAS環(huán)境實施7S管理，即實施整理(Seiri)、整頓(Seiton)、清掃(Seiso)、清潔(Seikeetsu)和素養(yǎng)(Shitsuke)、安全(Safety)和速度/節(jié)約(Speed/Saving)管理，以完善空間布局。①將抗菌藥物集中放置在二級庫統(tǒng)一區(qū)域，結(jié)合審方系統(tǒng)按擺藥單中藥品順序擺放，擺藥時只需在固定區(qū)域“一條線”拿取。配制用物車(棉簽，消毒液，注射器等輔助用物)定點、定量放置，方便拿取。②定期對儀器、設(shè)備進行清洗、消毒、維修、保養(yǎng)，定期對庫房進行清潔、整理；定期對抗菌藥物配制間風(fēng)速、空氣浮游菌及生物安全柜沉降菌落數(shù)、塵埃粒子數(shù)進行檢測并記錄；配制前啟動水平層流臺循環(huán)風(fēng)機和紫外線消毒30 min，確?？咕幬锱渲铆h(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。③制訂系列規(guī)章制度、操作流程、清潔檢查表等，以提升員工工作素養(yǎng)，形成標(biāo)準(zhǔn)化工作流程理念。

1.2.3.2優(yōu)化審方系統(tǒng) 聯(lián)合信息科對PIVAS系統(tǒng)進一步完善和升級，基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，將“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”嵌入PIVAS工作站內(nèi)，對PIVAS系統(tǒng)抗菌藥物溶媒種類、溶媒劑量、用藥頻次及配伍禁忌進行系統(tǒng)信息維護及參數(shù)設(shè)置，醫(yī)生開具醫(yī)囑時，若是不合理醫(yī)囑則系統(tǒng)自動出現(xiàn)警告，進行第1道過濾；審方系統(tǒng)接收醫(yī)囑后，針對抗菌藥物的劑量、溶劑、配伍進行智能審核，將醫(yī)囑劃分為合理與不合理醫(yī)囑，完成第2道過濾，審方系統(tǒng)自動記錄留檔；再由1名藥劑師進行人工復(fù)核，對于出現(xiàn)溶劑不正確、濃度錯誤、配伍禁忌等問題的醫(yī)囑直接攔截，標(biāo)注修改建議，審方系統(tǒng)記錄留檔并返回HIS系統(tǒng)，并警示醫(yī)生及時修正醫(yī)囑。開具抗菌藥物輸液醫(yī)囑時要求明確輸液給藥時間間隔和順序，并標(biāo)注序號(NO.1、NO.2……)，避免將同一患者所有輸液同一批次調(diào)配，對優(yōu)先配制抗菌藥物，及時傳入倉內(nèi)，保障其時效性。采用智能設(shè)備掌上電腦(Personal Digital Assistant，PDA)記錄每袋輸液具體的調(diào)配、復(fù)核人員，當(dāng)發(fā)生錯誤時，能迅速追責(zé)到人。

1.2.3.3實施目視化管理 ①區(qū)域目視化。采用地面標(biāo)識固定抗菌藥物待調(diào)配區(qū)域、成品輸液區(qū)域、無菌藥品區(qū)域、物品擺放區(qū)域等；②標(biāo)簽、標(biāo)識目視化。對于包裝相似、看似、一品多規(guī)或多劑型抗菌藥物使用顯色大標(biāo)簽，突出藥品通用名、商品名及藥品規(guī)格，同時附加三角警示標(biāo)識提醒，最大程度降低擺藥錯誤；對非整支藥物、不足量溶媒、避光藥物在輸液標(biāo)簽上增加文字提醒。③看板目視化。智能審方系統(tǒng)連接HIS系統(tǒng)實時更新醫(yī)囑信息，復(fù)核標(biāo)簽時顯示屏根據(jù)醫(yī)囑狀態(tài)呈現(xiàn)不同顏色，即綠燈綠屏可調(diào)配，紅燈紅屏不調(diào)配；設(shè)計“劑量換算表”墻，降低非整支抗菌藥物換算錯誤。

1.2.3.4細化調(diào)配環(huán)節(jié) 結(jié)合文獻分析及臨床實踐，細化配制環(huán)節(jié)。①對安瓿類藥物規(guī)定在小于安瓿瓶頸段四分之一處切割后乙醇棉簽消毒，減少玻璃碎屑；瓶裝藥物調(diào)配時采用一次性側(cè)孔無菌溶藥注射器，底部抽取藥液，避免反復(fù)穿刺；溶解時，左手拿藥瓶，右手持針使瓶塞與針梗40～45°穿刺瓶塞，降低與瓶塞作用面積，減少瓶塞碎屑。②針對特殊藥物，如對易產(chǎn)氣的頭孢他啶，溶解后由于瓶內(nèi)壓力過大，可造成藥液的噴出或致注射器活塞的脫落，一手正立藥瓶不搖晃，緩慢注入溶劑，以一手指對活塞柄稍加限制回抽瓶內(nèi)20 mL空氣，藥液溶解后直接抽??；易產(chǎn)泡沫的替考拉寧用3 mL滅菌注射用水緩慢地注入瓶內(nèi)，輕輕轉(zhuǎn)動小瓶，直至粉末完全溶解，注意避免產(chǎn)生泡沫。③優(yōu)化藥物調(diào)配順序，考慮到PIVAS普通藥物與抗菌藥物數(shù)量差異及臨床抗菌藥物先使用原則，規(guī)定抗菌藥物在該批次普通藥物完成1/2配制量時開始調(diào)配，既可縮短抗菌藥物放置時間，又可保證同一批次藥物同時送出。④為防止藥物交叉過敏反應(yīng)，抗菌藥物調(diào)配完成后及時清理注射器，并用濕抹布、75%乙醇清理干凈臺面；成品輸液藥品包裝按照抗菌藥物、細胞毒性藥物、普通藥物分類單獨包裝袋，袋外注明藥品種類標(biāo)識，藥品包裝箱注明樓層、科室。

1.2.3.5改良運輸環(huán)節(jié) ①優(yōu)化運送環(huán)節(jié)，抗菌藥物溶解后易發(fā)生水解和分子重排，對存放環(huán)境及時長要求較高，采用標(biāo)準(zhǔn)化時間節(jié)點運輸流程(規(guī)定上午第1批次藥物7：30依次送出，30 min內(nèi)送達臨床科室；第2批次9：30前送達；下午批次14：00前送出，30 min內(nèi)送達臨床科室)，保證抗菌藥物在調(diào)配完成后按照臨床科室樓棟分布分批次盡早送藥至臨床科室。在運輸配送環(huán)節(jié)，采用溫箱(持溫2～8℃)運輸，以降低藥物水解速度[6]；同時對需避光抗菌藥物使用專用避光袋，確?？咕幬锓€(wěn)定性。②優(yōu)化物流通道，通過實地考察將臨床科室進行分區(qū)配送，并向醫(yī)院申請藥物配送時段專用電梯，減少高峰段電梯擁擠情況，保障物流配送順暢，縮短運送時間。

1.2.3.6改進質(zhì)控流程 ①建立PIVAS“護士長-小組長-組員”三級質(zhì)控，設(shè)立藥品、安全、設(shè)備、文件管理4個質(zhì)控小組。一級質(zhì)控：將工作任務(wù)細化分工到每個組員，如庫房溫濕度管理、滯銷藥品登記退庫管理、滅火器等消防設(shè)施維護、環(huán)境清掃消毒、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)、統(tǒng)排機等儀器維護、文件書寫等，組員每日完成各自職責(zé)并自查，將存在的問題登記在一級質(zhì)控表單上，3 d內(nèi)整改，并上傳整改措施及結(jié)果。二級質(zhì)控：4個質(zhì)控小組長每日區(qū)域質(zhì)控巡查，監(jiān)督與指導(dǎo)物品布局、工作流程和操作規(guī)范性，協(xié)調(diào)藥物批次準(zhǔn)時、有序出倉，把控成品質(zhì)量；每周匯總一級質(zhì)控問題、總結(jié)并現(xiàn)場查看整改落實效果，將檢查結(jié)果登記在二級質(zhì)控表單上，督促追蹤組員整改效果；每月提交質(zhì)控分析報告。三級質(zhì)控：護士長每個月按照三級質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行1次大查房，并在月底開展質(zhì)量分析會，由小組長進行小組質(zhì)控匯報，護士長匯報大查房結(jié)果；護士長每個月不定期抽查，包括安全工作、藥品管理、消毒隔離、環(huán)境管理、文件管理等，抽查結(jié)果納入月度考核，與績效掛鉤。整個質(zhì)控流程使用移動端App，檢查時直接在App表單中勾選，選擇性上傳圖片，系統(tǒng)自動匯總扣分，檢查后直接在手機或電腦端完善檢查報告，進行根因分析并提出改進措施，最后生成質(zhì)量分析報告并上傳留檔，方便后續(xù)追蹤改進措施落實情況[7]。②護理部質(zhì)控組每季度末對PIVAS整改落實情況進行督查，包括安全工作、藥品管理、消毒隔離、環(huán)境管理、文件管理等，并列出整改清單，加入下季度PIVAS的重點整改任務(wù)，督查結(jié)果納入護士長年度考核，與評優(yōu)評先掛鉤。③線上臨床科室可通過移動端APP的留言系統(tǒng)和QQ群反饋意見與建議，PIVAS聯(lián)絡(luò)員每月將臨床反饋收集整理，根據(jù)責(zé)權(quán)范圍交4個質(zhì)控組組長整改；每季度PIVAS聯(lián)絡(luò)員會在病區(qū)聯(lián)絡(luò)員QQ群中發(fā)放滿意度調(diào)查，收集整改效果反饋意見。各小組根據(jù)臨床反饋意見、三級質(zhì)控難點、護理部督查重點任務(wù)等開展精益圈匯報，小組內(nèi)推選確定主題，每個月組內(nèi)匯報1次，每季度全科室匯報。如臨床反饋的成品破漏問題，小組通過回溯追蹤流程，發(fā)現(xiàn)原因是復(fù)核打包過程中藥液袋表面附著玻璃微粒與臺面摩擦劃破成品藥液袋，通過討論分析，將臺面平鋪網(wǎng)格，減少復(fù)核打包過程中藥液袋與臺面的摩擦，有效降低了成品破漏問題。

1.3評價方法 專人統(tǒng)計精益管理前(2019年5～7月)與精益管理后(2020年8～10月)工作流程環(huán)節(jié)時間、差錯發(fā)生情況、抗菌藥物配制成品微粒數(shù)及臨床護理人員滿意度。①工作流程環(huán)節(jié)時間、差錯發(fā)生情況。通過PIVAS視頻監(jiān)控抗菌藥物各調(diào)配環(huán)節(jié)日均耗時、審方系統(tǒng)記錄時間以及送藥交接記錄單，對抗菌藥物審方、擺藥(核對貼簽到擺藥完成耗時)、倉內(nèi)調(diào)配、出倉打包(傳出倉外進行復(fù)核裝箱耗時)、配送時間(出PIVAS至交接臨床科室送達總耗時)及抗菌藥物不合格醫(yī)囑和配藥差錯發(fā)生率。配制差錯發(fā)生率為配藥差錯總數(shù)量與醫(yī)囑量之比，配制差錯包括在審方、貼簽、排藥、核對、配制、復(fù)核、打包、藥物分箱中發(fā)生的差錯；差錯類型包括溶劑種類、劑量、藥品種類、藥品劑量、用藥配伍禁忌等。②抗菌藥物調(diào)配成品微粒數(shù)。每月隨機抽取瓶裝抗菌藥物與安剖瓶抗菌藥物各10份樣本(各30份)，調(diào)配完成后冷鏈配送至實驗室，應(yīng)用光阻法測定溶液中的不溶性微粒[8]，分別檢查≥10 μm和≥25 μm輸液微粒。③臨床護理人員滿意度。采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表對接受PIVAS服務(wù)的病區(qū)護理人員進行調(diào)查，問卷內(nèi)容藥物包裝、配送及時性、打包數(shù)量準(zhǔn)確性、服務(wù)態(tài)度4個維度，各維度5個條目，采用Likert 5級評分法，總分100分。每個臨床科室各抽取護理人員2～3人進行調(diào)查，管理前后各抽取120人。總得分91～100分為非常滿意，80～90分為滿意，60～79分為一般，0～59分為不滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的資料以M(P25，P75)描述，行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1精益管理前后工作流程環(huán)節(jié)時間比較 見表1。

表1 精益管理前后工作流程環(huán)節(jié)時間比較

2.2精益管理前后不合格醫(yī)囑及藥物調(diào)配環(huán)節(jié)差錯發(fā)生率比較 見表2。

表2 精益管理前后不合格醫(yī)囑及藥物調(diào)配環(huán)節(jié)差錯發(fā)生率比較 份(%)

2.3精益管理前后抗菌藥物配制成品微粒數(shù)比較 見表3。

表3 精益管理前后抗菌藥物配制成品微粒數(shù)比較 粒/mL，M(P25，P75)

2.4精益管理前后臨床護理人員滿意率比較 見表4。

表4 精益管理前后臨床護理人員滿意率比較 人(%)

3 討論

精益管理是一種科學(xué)的管理理念和模式，通過流程改造和量化指標(biāo)來確定標(biāo)準(zhǔn)化程序，持續(xù)改進，從而不斷提升[9-10]。其核心是通過減少非增值環(huán)節(jié)、消除浪費，創(chuàng)造最大的價值；強調(diào)人員的作用，重視對員工的培訓(xùn)，從而發(fā)揮人的主觀能動性，同時不斷改進，將責(zé)任具體化、明確化。將精益管理模式運用于PIVAS，達到人員分工精細化、工作流程標(biāo)準(zhǔn)化，物品放置規(guī)格化，建立良好的科室秩序，達到高效、安全與科學(xué)的管理。本研究結(jié)果顯示，精益管理后，抗菌藥物審方、擺藥、配制、出倉打包、配送時間較管理前顯著縮短(均P<0.01)，與相關(guān)研究結(jié)果[11-12]一致。本研究將精益管理引入PIVAS抗菌藥物工作管理中，對審方系統(tǒng)進行優(yōu)化，嵌入合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，能逐層過濾審核醫(yī)囑，提高了審方效率；精益管理理論認為在服務(wù)過程中盡可能消除浪費，包括多余的動作流程、運輸、浪費等[12]。我院PIVAS通過對空間和環(huán)境重新進行規(guī)劃和調(diào)整，利用“7S管理”，強化員工環(huán)境概念，規(guī)范藥品、物品管理，建立良好的秩序，培養(yǎng)員工良好的職業(yè)素養(yǎng)，剔除不必要的行動浪費。對于倉內(nèi)配制環(huán)境，對配制臺用物實施統(tǒng)一定置管理，方便操作者準(zhǔn)確拿取，從而提高了工作效率。同時在運輸環(huán)節(jié)，使用專用時間段配送電梯，確保藥物配送通暢，使整個流程無縫隙銜接，進一步縮短了運輸過程中時間浪費。

精益管理是一個循環(huán)反復(fù)，不斷持續(xù)的改善過程，其減少差錯、消除浪費、創(chuàng)造價值的核心思想與PIVAS管理要求高度一致[13]?？咕幬锊粌H對配制環(huán)境要求高，同時對藥物的安全性要求高。本研究結(jié)果顯示，精益管理后，審方系統(tǒng)嵌入合理用藥監(jiān)測，臨床醫(yī)生開具不合格抗菌藥物醫(yī)囑數(shù)量較精益管理前降低(P<0.01)，分析原因是該監(jiān)測系統(tǒng)能對處方開具不合格的劑量、溶媒，用法、用量等，在第一時間內(nèi)對醫(yī)生進行警示提醒，能最大程度地提高醫(yī)囑的合格率，促進合理用藥及保障患者用藥安全。同時，由于PIVAS工作量大，工作流程多，導(dǎo)致藥物調(diào)配容易出現(xiàn)問題，精益管理后，抗菌藥物調(diào)配差錯發(fā)生率顯著降低(P<0.01)，抗菌藥物調(diào)配環(huán)節(jié)失誤如擺藥錯誤、貼簽錯誤、配制錯誤、批次錯誤及打包差錯較精益管理前有了明顯的改善。通過區(qū)域目視化規(guī)范物品、藥品管理與擺放，增加標(biāo)簽、標(biāo)識等目視化，強化安全標(biāo)識與警示提醒，提高配制前藥物準(zhǔn)備準(zhǔn)確性，減少了藥物在拿取過程中錯誤；優(yōu)化審方系統(tǒng)，明確細化藥物配制的順序，降低后一批次藥物提前配制批次錯誤；在藥物配制環(huán)節(jié)中，規(guī)范配制手法，設(shè)計劑量換算表墻，減少不必要增值環(huán)節(jié)，降低人為耗時，提高了配制效率和準(zhǔn)確性，降低了差錯發(fā)生率[14]；利用PDA復(fù)核，通過責(zé)任到人控制操作盲目性和隨意性，減少了人為失誤[15]；同時借助信息技術(shù)，持續(xù)質(zhì)量改進，進一步保障配制的安全性及規(guī)范性。趙小玉等[16]也證實了通過對PIVAS持續(xù)質(zhì)量改善，能有效減少配制差錯發(fā)生，提高配制的準(zhǔn)確性和及時性。

藥品溶液的配制質(zhì)量能直接影響患者的治療及生命安全，如何減少輸液微粒污染，提升藥物配制質(zhì)量，成為PIVAS管理的核心目標(biāo)之一。我院PIVAS通過對抗菌藥物精益管理，實現(xiàn)抗菌藥物輸液微粒數(shù)減低，配制藥物質(zhì)量得到改善。本研究通過細化配制環(huán)節(jié)，采取規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的操作手法與方式，降低操作過程中不溶性微粒對藥品的污染，以提升藥物溶液配制質(zhì)量；通過合理控制PIVAS藥物配制時間差，減少抗菌藥物放置時間，同時在配送環(huán)節(jié)，增加冷鏈配送，改善藥物配送環(huán)境，進一步降低輸液微粒的產(chǎn)生，提升成品質(zhì)量。

滿意度是評價醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)與質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，也是醫(yī)院管理提升的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。PIVAS抗菌藥物實施精益管理后，臨床護理人員對PIVAS的滿意度也得到提升(P<0.01)。精益管理模式以創(chuàng)造價值、提升臨床服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，通過積極改善不合理因素，運用科學(xué)的管理方式，提升抗菌藥物配制質(zhì)量，藥物配送及時，臨床用藥安全得到保障，減少了配制差錯事件以及浪費環(huán)節(jié)的發(fā)生，保障了臨床用藥的安全、及時、有效性，減少了相關(guān)醫(yī)療糾紛的發(fā)生，相關(guān)科室醫(yī)護人員滿意度也隨之提升。

綜上所述，PIVAS抗菌藥物實施精益管理后，人員管理規(guī)范化，責(zé)任分工精細化，工作流程標(biāo)準(zhǔn)化，在有限的資源中提高了管理效能，保障抗菌藥物配制質(zhì)量。精益管理是一個持續(xù)不斷改進的過程，我院PIVAS在今后的管理工作中仍需持續(xù)完善，以達到精益求精。