馬駿，張仲華，童輝，朱波，楊瑞，王李勝

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線[1-2]，對患者的生存質(zhì)量和透析效果有顯著影響，理想的動靜脈內(nèi)瘺能夠為尿毒癥患者提供并發(fā)癥少、血流量充分以及足夠穿刺部位的循環(huán)通道。它已成為維持性透析患者最安全、使用時間最長的血管通路。截止目前，Bresia-Cimino內(nèi)瘺仍是不可替代的永久性血管通路[3]。內(nèi)瘺成熟是指內(nèi)瘺靜脈在動脈血流及壓力影響下擴(kuò)張和肥厚，即靜脈動脈化的過程。內(nèi)瘺的成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始應(yīng)用，以延長內(nèi)瘺使用壽命。為了促使內(nèi)瘺盡快成熟，通常在術(shù)后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次。我院血液凈化中心2018年6月起對首次建立動靜脈內(nèi)瘺者行個性化束臂運動，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用歷史對照設(shè)計，以2018年11月至2019年5月在我院行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的39例患者為對照組；以2019年6～12月的39例同類患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為尿毒癥，為首次建立動靜脈內(nèi)瘺；②內(nèi)瘺手術(shù)為前臂腕部頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合方式；③均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成；④患者及家屬能夠正常語言交流，可以自主運動鍛煉，積極配合隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：上臂內(nèi)瘺及無法完成隨訪(如居住偏遠(yuǎn)地區(qū))患者。兩組一般資料及造瘺術(shù)后首日內(nèi)瘺情況比較，見表1。

表1 兩組一般資料及造瘺術(shù)后首日內(nèi)瘺情況比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理(術(shù)前包括心理護(hù)理、健康教育，術(shù)后護(hù)理包括術(shù)后滲血、功能檢查等)，術(shù)后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5 min，術(shù)后在上臂扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2 min，每天重復(fù)10～20次。出院前告知患者復(fù)診時間和地點，并發(fā)放束臂帶和隨訪手冊指導(dǎo)患者了解內(nèi)瘺養(yǎng)成期可能出現(xiàn)的問題，與醫(yī)護(hù)及時聯(lián)系溝通。觀察組在常規(guī)護(hù)理及隨訪的基礎(chǔ)上遵照我科自行設(shè)計的個性化束臂運動計劃進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.1.1個性化束臂運動與視頻制作 護(hù)士長組織通路組?？谱o(hù)士進(jìn)行討論，根據(jù)常規(guī)內(nèi)瘺功能鍛煉方法，參考阻力鍛煉對動靜脈內(nèi)瘺成熟的效果評價[4]，在陳燕等[5]自創(chuàng)內(nèi)瘺早熟操上進(jìn)行改良并設(shè)計束臂運動功能鍛煉方法，通過與血管通路醫(yī)生的反復(fù)溝通、多次試驗，修改制訂操作方法，以確保安全性和適應(yīng)性。由我科?？谱o(hù)士與一名首次建立動靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行現(xiàn)場宣教，示范束臂運動功能鍛煉，注意具體的方法、要領(lǐng)、注意事項等，使用DV錄制成視頻。

1.2.1.2個性化束臂運動的應(yīng)用 指導(dǎo)患者術(shù)前通過科室電視視頻觀看學(xué)習(xí)束臂運動，并掌握要領(lǐng)，術(shù)后首日經(jīng)過超聲影像檢查，記錄相關(guān)信息數(shù)據(jù)后行束臂運動功能鍛煉。具體方法：①術(shù)后第1～3天。手指運動，在對動靜脈內(nèi)瘺不造成壓力的情況下，活動手指，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血運不暢引起靜脈血栓的形成，5 min/次、10次/d。②術(shù)后第4～7天。握拳運動，緊握拳頭5 min/次、10次/d，給予內(nèi)瘺血管適當(dāng)壓力。③術(shù)后第8天至第4周。束臂運動，動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢上臂近腋窩處系扎束臂帶或止血帶，松緊可容2指插入，不阻斷血流，手指無脹麻感，用力握拳3 s/次、20次/min，松束臂帶休息1 min。重復(fù)上述動作10個循環(huán)為1組，早、中、晚各1組，共3組600次/d。

1.2.2評價方法

1.2.2.1內(nèi)瘺相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后首日以及出院后第4周、第6周、第8周，由我科血管通路團(tuán)隊醫(yī)生和?？谱o(hù)士使用行SIEMENS ACUSON p300TM超聲多普勒影像檢查，記錄肱動脈血流量，動、靜脈最小穿刺直徑，可穿刺血管長度。

1.2.2.2內(nèi)瘺并發(fā)癥 ①Ⅰ型狹窄，即吻合口近端的狹窄，位于動靜脈吻合口及距離吻合口2 cm范圍內(nèi)的靜脈血管是動靜脈內(nèi)瘺最常見的狹窄部位。動脈血通過吻合口射入靜脈血管，使吻合口靜脈血管壁受壓增生，血管被動擴(kuò)張，一般在內(nèi)瘺術(shù)后68周成熟，當(dāng)血管擴(kuò)張不良時，即形成吻合口狹窄。②內(nèi)瘺栓塞，手術(shù)后30 d內(nèi)血管通路內(nèi)血栓形成，臨床表現(xiàn)為震顫消失或僅存搏動。

1.2.2.3內(nèi)瘺成熟時間、內(nèi)瘺成熟率 ①物理檢查，吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強(qiáng)或減弱、消失。②超聲影像學(xué)檢查，自然血流量>500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度<6 mm[6]。觀察記錄內(nèi)瘺術(shù)后首日到第8周情況，符合上述2項標(biāo)準(zhǔn)即為內(nèi)瘺成熟。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗，χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時間內(nèi)瘺內(nèi)瘺肱動脈流量比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間內(nèi)瘺肱動脈流量比較

2.2兩組術(shù)后8周內(nèi)瘺超聲影像學(xué)檢查指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后8周內(nèi)瘺超聲影像學(xué)檢查指標(biāo)比較

2.3兩組內(nèi)瘺成熟率、成熟時間及術(shù)后內(nèi)瘺并發(fā)癥比較 見表4。

表4 兩組內(nèi)瘺成熟率、成熟時間及術(shù)后內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

3 討論

中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)指出，維持性血液透析患者血管通路中，自體動靜脈內(nèi)瘺使用率>80%[6]，可見自體動靜脈內(nèi)瘺是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，也是目前使用最為普遍的永久性血管通路[7-9]。美國國家腎病基金會透析質(zhì)量評估建議自身動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)作為血液透析的首選血管通路，自體動靜脈內(nèi)瘺也是各大指南推薦的血管通路金標(biāo)準(zhǔn)[10-12]。

為了使動靜脈內(nèi)瘺保持長期有效的功能，內(nèi)瘺手術(shù)成功后對其進(jìn)行監(jiān)測和評估至關(guān)重要，及早的對內(nèi)瘺進(jìn)行干預(yù)有助于保持內(nèi)瘺的長期通暢，降低并發(fā)癥[13]。吻合口狹窄引起的內(nèi)瘺血流量不足是導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟不良及早期失功的重要原因[14-15]。有文獻(xiàn)指出，早期進(jìn)行功能鍛煉能夠促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟[4，13]，但針對功能鍛煉卻缺乏相應(yīng)的操作標(biāo)準(zhǔn)，由于鍛煉強(qiáng)度、頻率沒有量化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致術(shù)肢前臂和腕部的握力提高不明顯，延緩動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成熟時間，增加內(nèi)瘺血管閉塞或患手腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率?；颊邔]有規(guī)范的鍛煉方法接受度不高，康復(fù)鍛煉的依從性較低。因此，明確功能鍛煉方法，制訂操作步驟，才能規(guī)范的指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉。

束臂運動是在內(nèi)瘺側(cè)肢距腋窩5 cm處系扎束臂帶，阻斷外周靜脈血液回流，使血管充盈，內(nèi)瘺處張力增大；再通過握拳運動，增加血管內(nèi)血液的流速，使血管內(nèi)張力增高；反復(fù)握拳運動導(dǎo)致動脈血射入，使內(nèi)瘺壓力增高，靜脈血管壁受壓致血管內(nèi)肌層纖維細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞增生，握拳使血管被動擴(kuò)張，松拳使血管快速收縮，促使血管彈性增加，進(jìn)而增加血流量，使靜脈血管得以有效擴(kuò)張，加速內(nèi)瘺成熟，促使內(nèi)瘺血管在短期內(nèi)達(dá)到血液透析標(biāo)準(zhǔn)。避免患者因達(dá)到透析要求，而通路無法使用被迫建立臨時血液透析通路[16-17]。本研究對首次動靜脈內(nèi)瘺建立患者使用個性化束臂運動功能鍛煉并進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，干預(yù)后觀察組動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后養(yǎng)成期Ⅰ型狹窄發(fā)生率顯著低于對照組，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后4周、6周、8周內(nèi)瘺肱動脈流量顯著優(yōu)于對照組，內(nèi)瘺成熟時間和內(nèi)瘺成熟率顯著短于和高于對照組(P<0.05，P<0.01)。研究表明，決定內(nèi)瘺功能的首要條件就是動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后靜脈擴(kuò)張的程度，直接影響內(nèi)瘺使用的質(zhì)量和壽命[18-19]。相較于常規(guī)功能鍛煉方法，束臂運動量化了訓(xùn)練頻次，分解訓(xùn)練步驟，能夠提高患者的依從性，達(dá)到功能鍛煉的效果。采用視頻播放的方式更直觀、生動形象，患者更容易掌握，也更樂于接受，護(hù)士也更容易執(zhí)行操作，達(dá)到護(hù)患雙贏的目的。

綜上所述，慢性腎功能不全尿毒癥期患者建立自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后進(jìn)行個性化束臂運動功能鍛煉，能提高動靜脈內(nèi)瘺養(yǎng)成期的成熟率，提高內(nèi)瘺血流量，縮短成熟時間，減少內(nèi)瘺狹窄或血栓形成發(fā)生。但本研究存在局限性，樣本量較小，樣本僅來源于一所三甲醫(yī)院，并且未對患者主觀感受進(jìn)行評價，今后有必要擴(kuò)大樣本量，采用多中心隨機(jī)對照試驗開展進(jìn)一步研究。