袁美芳,楊 毅,孫夢(mèng)真,文曉博,趙 彪

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院 放射治療科,云南 昆明,650118)

研究[1-3]顯示,70%～80%的乳腺癌根治術(shù)后患者需行放療以提高局部控制率，調(diào)強(qiáng)放療的劑量分布明顯優(yōu)于常規(guī)電子線照射和三維適形放療，在提高靶區(qū)適形性和劑量均勻性的同時(shí)，減少了危及器官(OAR)的受照劑量。鎖骨上區(qū)放療會(huì)對(duì)患者甲狀腺造成一定程度的輻射損傷，早期無(wú)明顯癥狀，晚期容易出現(xiàn)甲狀腺體積縮小、功能減退甚至誘發(fā)腫瘤，而放射性甲狀腺損傷在臨床中常被忽視，未從輻射劑量學(xué)方面進(jìn)行嚴(yán)格控制[4-5]。本研究分析左乳癌根治術(shù)后靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療(sIMRT)與容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療(VMAT)的甲狀腺受照劑量特點(diǎn)，旨在為保護(hù)甲狀腺提供一定的劑量學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月—2019年10月本科收治的68例左乳癌改良根治術(shù)后放療患者作為研究對(duì)象?；颊呔鶠榕?，年齡32～66歲，平均(45.63±1.31)歲;病理分期為pT2N1M020例、pT3N2M013例、ypT1N2M018例、ypT2N2M017例，均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌;外象限23例，內(nèi)象限45例。

1.2 體位固定和CT掃描

患者取舒適體位仰臥于乳腺托架板，雙上臂放于托架上，頭右偏，彎膝，左右調(diào)整體位使體中線與托架板中線保持一致;調(diào)整激光燈至靶區(qū)中心附近，然后在3個(gè)激光標(biāo)記點(diǎn)上貼上鉛點(diǎn)并用皮膚墨水做十字標(biāo)記;行大孔徑CT平掃定位(層厚、層間距均為0.5 cm),掃描范圍為上頸部至上腹部，將CT影像傳至Pinnacle310.0放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)[6]。

1.3 靶區(qū)和OAR的勾畫

參照腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)乳腺癌根治術(shù)后靶區(qū)標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū):① 鎖胸聯(lián)合靶區(qū)(鎖骨上區(qū)+胸壁區(qū))，鎖骨上區(qū)上至環(huán)狀軟骨水平，內(nèi)至胸鎖乳突肌內(nèi)緣，外至肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè);胸壁區(qū)內(nèi)至胸骨旁，外至背闊肌前緣，下至手術(shù)引流口;② OAR，包括左、右側(cè)甲狀腺、全甲狀腺、對(duì)側(cè)乳腺、左肺、心臟。

1.4 計(jì)劃設(shè)計(jì)

計(jì)劃靶區(qū)(PTV)的處方劑量為50 Gy/25F;應(yīng)用Pinnacle310.0 TPS分別回顧性設(shè)計(jì)sIMRT計(jì)劃和VMAT計(jì)劃,sIMRT采用7個(gè)主野(2個(gè)切線野+ 0度野+4個(gè)斜角野)，其中0度野做鉛門固定設(shè)置，射野范圍限于鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū);VMAT采用以切線為基礎(chǔ)的雙弧模式;兩種計(jì)劃目標(biāo)函數(shù)一致，按照ICRU83號(hào)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靶區(qū)和OAR進(jìn)行評(píng)估[7]。

1.5 計(jì)劃評(píng)價(jià)指標(biāo)

左肺接受5 Gy輻射劑量體積(V5)和接受20 Gy輻射劑量體積(V20),心臟接受30 Gy輻射劑量體積(V30)和平均輻射劑量(Dmean),左甲狀腺V5、接受10 Gy輻射劑量體積(V10)、V20、V30、接受40 Gy輻射劑量體積(V40)、接受50 Gy輻射劑量體積(V50)和Dmean，右甲狀腺V5、V10、V20、V30和Dmean，全甲狀腺V30、V40和Dmean。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件對(duì)sIMRT計(jì)劃、VMAT計(jì)劃的劑量學(xué)參數(shù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 左肺和心臟受照劑量比較

sIMRT計(jì)劃、VMAT計(jì)劃的腫瘤靶區(qū)均歸一到相同條件，即處方劑量均包繞95%的靶區(qū)體積、均勻性和適形度基本一致的前提下，VMAT左肺的V5、V20和心臟的V30、Dmean均低于sIMRT,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同放療計(jì)劃的左肺和心臟劑量學(xué)參數(shù)比較

2.2 甲狀腺受照劑量比較

VMAT的左側(cè)甲狀腺V20略低于sIMRT，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);VMAT的左側(cè)甲狀腺V30、V40、V50和Dmean均低于sIMRT,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VMAT的右側(cè)甲狀腺V20、Dmean均低于sIMRT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VMAT的全甲狀腺V30、Dmean均低于sIMRT,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同放療計(jì)劃的甲狀腺受照劑量比較

3 討 論

近年來(lái)，放療所致甲狀腺功能減退(HT)已逐漸引起關(guān)注，放療射線可造成甲狀腺血管內(nèi)皮細(xì)胞和腺細(xì)胞損傷以及自身免疫反應(yīng)而導(dǎo)致HT，可引起全身各系統(tǒng)臟器低代謝綜合征，嚴(yán)重者還可發(fā)生甲減危象而危及生命[8-11]。DARVISH L等[12]將甲狀腺作為乳腺癌放療風(fēng)險(xiǎn)器官進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)放療后促甲狀腺激素水平升高，提示放療時(shí)應(yīng)重視甲狀腺保護(hù)。KANYILMAZ G等[13]回顧性分析243例乳腺癌患者放療后的HT發(fā)生率及預(yù)測(cè)因素，發(fā)現(xiàn)Dmean是預(yù)測(cè)HT的唯一預(yù)后因素，且Dmean>21 Gy是HT演變的閾值。TUNIO M A等[14]研究乳癌放療甲狀腺受照劑量與HT的關(guān)系，結(jié)果顯示，甲狀腺平均體積為19.6 cm3,鎖胸組、單純胸組的甲狀腺Dmean分別為25.8、5.6 Gy,52個(gè)月時(shí)鎖胸組HT發(fā)生率為15.0%(3/20),單純胸組為5.0%(1/20),鎖胸組V30>50%和甲狀腺體積較小是有意義的預(yù)后因素，提示鎖胸聯(lián)合野放療發(fā)生HT的危險(xiǎn)性取決于甲狀腺體積和V30。

精確放療時(shí)代，臨床常用雙靶(鎖骨上區(qū)、胸壁區(qū))或單靶(鎖骨上區(qū)+胸壁區(qū))技術(shù)進(jìn)行放療。王天昶等[15]比較乳腺癌根治術(shù)后三維適形放療(3DCRT)的單靶計(jì)劃和雙靶計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)靶區(qū)劑量分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而單靶計(jì)劃的甲狀腺劑量V30、V40和肺平均劑量(MLD)分別高于雙靶計(jì)劃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);雙靶計(jì)劃基本達(dá)到甲狀腺劑量閾值要求，單靶計(jì)劃甲狀腺V30顯著高于劑量閾值，提示單靶計(jì)劃患者發(fā)生HT的概率更高。洪潮等[16]比較左乳癌根治術(shù)后單靶調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)(6野調(diào)強(qiáng)與7野調(diào)強(qiáng))的劑量學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)靶區(qū)與大部分正常組織的受照劑量差異不大，但健側(cè)甲狀腺Dmean、最大劑量(Dmax)更高，提示單靶技術(shù)對(duì)健側(cè)甲狀腺的影響不容忽視，尤其6野調(diào)強(qiáng)技術(shù)的健側(cè)甲狀腺劑量明顯升高。張明等[17]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后IMRT計(jì)劃靶區(qū)劑量分布優(yōu)于3DCRT計(jì)劃，但I(xiàn)MRT計(jì)劃的甲狀腺V20、V30和V40分別高于3DCRT計(jì)劃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示3DCRT對(duì)甲狀腺的保護(hù)作用顯著優(yōu)于IMRT。上述報(bào)道中，甲狀腺劑量均未得到很好的控制。VMAT是一種具有旋轉(zhuǎn)照射特點(diǎn)的動(dòng)態(tài)IMRT,已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后放療中，楊健等[18]分析了左乳癌根治術(shù)后不同放療計(jì)劃(6野sIMRT與VMAT單靶技術(shù))的劑量學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)VMAT計(jì)劃靶區(qū)劑量分布更均勻，可顯著減少肺的高劑量受照體積和降低心臟的平均劑量。陳舒婷等[19]研究指出，乳腺癌根治術(shù)后單靶VMAT放療對(duì)靶區(qū)的適形度和均勻性指數(shù)顯著優(yōu)于IMRT,兩者對(duì)危及器官的保護(hù)各有優(yōu)點(diǎn)，但未報(bào)道甲狀腺受照劑量。

本研究分析了左乳癌根治術(shù)后單靶sIMRT和VMAT技術(shù)的劑量學(xué)特點(diǎn)，并重點(diǎn)探討甲狀腺不同梯度的受照劑量。結(jié)果顯示,VMAT對(duì)甲狀腺的保護(hù)作用總體優(yōu)于sIMRT,但sIMRT、VMAT計(jì)劃的左側(cè)甲狀腺V5、V10和V20均達(dá)100%或近100%,V30在90%以上，Dmean也超過40 Gy,而右側(cè)甲狀腺V20、V30迅速下降(V30為0),Dmean僅為19、17 Gy左右;sIMRT、VMAT計(jì)劃的全甲狀腺Dmean均超過26 Gy的閾值，但劑量波動(dòng)范圍較大，與相關(guān)研究[11-13]結(jié)論類似。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，首先，甲狀腺緊鄰鎖骨上靶區(qū)，散射線和漏射線會(huì)對(duì)其形成低劑量照射;其次，左鎖骨上靶區(qū)上界達(dá)環(huán)甲膜水平，左側(cè)甲狀腺下部和PTV部分重疊，為了保證靶區(qū)良好覆蓋率，犧牲了對(duì)重疊部分甲狀腺的保護(hù);最后，向健側(cè)方向照射的X射線對(duì)右側(cè)甲狀腺形成一定劑量照射，導(dǎo)致左右側(cè)甲狀腺低劑量體積明顯增大，但左側(cè)甲狀腺劑量明顯偏高。

單靶放療技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是擺位投照簡(jiǎn)單和省時(shí)，缺點(diǎn)是鎖骨上區(qū)和胸壁區(qū)輪廓形狀差異較大，對(duì)危及器官的保護(hù)比較困難。sIMRT和VMAT單靶技術(shù)的靶區(qū)分布、心臟和左肺等危及器官劑量限制均能滿足臨床要求，但在甲狀腺保護(hù)方面均存在一定缺陷，部分患者會(huì)超過閾值。因此，放療醫(yī)師和物理師應(yīng)高度重視，放療時(shí)首先必須對(duì)兩側(cè)甲狀腺進(jìn)行嚴(yán)格的劑量限制，其次對(duì)于患側(cè)甲狀腺下極與PTV重疊部分應(yīng)與醫(yī)生充分溝通，對(duì)非重點(diǎn)區(qū)域的劑量進(jìn)行評(píng)估和合理取舍，最后在投照時(shí)先打開加速器鉛門，射野上界外用鉛皮遮擋以防散射線和漏射線的照射，從而更好地保護(hù)患者甲狀腺功能。雖然甲狀腺輻射損傷的受照體積和劑量與放射性HT的閾值尚未統(tǒng)一，但甲狀腺體積大小、Dmean和V30與放射性HT的發(fā)生密切相關(guān)，且Dmean>21～26 Gy和V30>50%可能是HT演變的閾值[9-10]。因此，任何放療技術(shù)都必須嚴(yán)格控制甲狀腺受照劑量和受照體積，放療前和隨訪時(shí)有必要對(duì)患者的甲狀腺功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，HT患者還應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充甲狀腺激素。