黃 磊 張 登 李 響 韋金豆 呂忠中

海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺（cavernous sinus dural artefiovenous fistula，CS-DAVF）是發(fā)生在海綿竇壁及其周圍硬腦膜的動靜脈短路，目前主要采用血管內栓塞治療，包括經動脈途徑栓塞（tansarterial embolization，TAE）和經靜脈途徑栓塞（transvenous embolization，TVE）。由于CS-DAVF 常由多根動脈供血，且供血動脈多迂曲、細小，微導管常難以直達瘺口，因而TAE治愈率較低。TVE時，微導管能直接到達瘺口附近，常能一次性閉塞瘺口，安全、簡單、治愈率高，常作為首選[1]。2015 年1 月至2020 年10 月TVE 治療CS-DAVF 共17例，取得滿意療效，現(xiàn)本文報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象17 例中，男11 例，女6 例；年齡30～72歲，平均63.1 歲；平均病程4.6 個月。結膜充血15例，眼球突出11 例，顱神經麻痹9 例，眼壓升高10例，復視9例，視力下降5例，搏動性耳鳴11例。

1.2 術前評估 所有病人術前均行向腦部供血的6根血管動靜脈期造影（包括雙側頸內動脈、雙側頸外動脈、雙側椎動脈），評估CS-DAVF 的血管構筑特征，制定個體化治療方案。與血管構筑相關的影像特征包括：①明確供血動脈來源（17例中，左側供血8例，右側供血7 例，雙側供血2 例；頜內動脈分支供血4例，腦膜中動脈供血12 例，腦膜副動脈供血9 例，咽升動脈供血7 例，頸內動脈分支腦膜垂體干供血10例）；②瘺口位置，以頸內動脈為中心，將海綿竇分成4區(qū)（前內側、前外側，后內側，后外側；17例中，瘺口位于后內側9 例，外后側4 例，前內側2 例，前外側2例）；③靜脈引流形態(tài)[眼上靜脈、內眥靜脈引流13例，眼下靜脈引流至翼靜脈叢7例；向上經皮層靜脈引流（大腦中靜脈、大腦半球額葉眶面靜脈等）至上矢狀竇、橫竇9例，向后經巖上竇引流至乙狀竇或橫竇9 例，蝶頂竇引流4 例]；④巖下竇顯影情況[17 例（21側）中，巖下竇顯影17側，未顯影4側]；⑤Barrow分型[B 型3 例；C 型4 例；D 型10 例，其中單側供血（D1）6例，雙側供血（D2）4例]。

1.2 治療方法 實施全身肝素化，首劑肝素4 000～5 000 U。分別放置5F股動脈鞘管及6F股靜脈鞘管各一根。將一根造影4F 單彎導管經動脈鞘管放置在病變側頸總動脈/頸內動脈/頸外動脈，用作路徑圖達到導航，同時術中用來確認瘺口栓塞情況。將5F導引導管經右側股靜脈置于病變側頸靜脈，路圖下在0.014in微導絲導引下將微導管經靜脈超選入病變側經巖下竇進入海綿竇內。若巖下竇血栓形成，微導絲及微導管無法通過巖下竇進入海綿竇，可嘗試穿刺眼靜脈或面靜脈進入海綿竇。微導管到位后，為充分顯示引流或早顯的海綿竇，可能需要反復手推造影確認和調整微導管位置，盡可能將微導管頭放置靠近瘺口處，先用大小合適的彈簧圈填塞海綿竇（盡量避免膨脹圈），并間斷造影了解栓塞情況。若使用單純彈簧圈后瘺口消失，則手術結束；若瘺口附近彈簧圈已經填塞，但瘺口仍未消失，可通過微導管將Eval 膠注入海綿竇。透視下了解膠彌散情況，間斷造影了解栓塞情況，直到海綿竇及所有引流靜脈不再早顯影。術前至少3 d 及術后至少1 個月口服阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg。術后瘺口仍部分顯影且無皮層靜脈引流的病人，實施壓迫病變側頸動脈和頸靜脈。

1.3 評價方法 術后即刻和隨訪腦血管造影評價栓塞效果：Class 分級1 級，瘺口完全消失；Class 分級2級，瘺口仍部分顯影，但皮層靜脈和眼靜脈引流停止；Class 分級3 級，瘺口部分顯影，皮層靜脈和（或）眼靜脈引流仍然存在。使用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估療效。

2 結果

2.1 栓塞效果17例中，通過巖下竇入路完成栓塞16例，通過眼上靜脈入路進行栓塞1 例。術后即刻造影均達到Class分級1級。單純使用彈簧圈進行栓塞1 例，Eval 膠聯(lián)合彈簧圈栓塞16 例。術后癥狀均有好轉或消失。術后早期出現(xiàn)治療相關性并發(fā)癥5例（29.41%），其中頭痛2 例，外展神經麻痹1 例，動眼神經麻痹2 例。術后隨訪3～24 個月，平均7.3 個月。mRS評分0分16 例，1分1例（遺留動眼神經麻痹）。2.2 典型病例69 歲男性，因反復頭痛伴復視1 個月入院。入院體格檢查：右側瞳孔光反射存在，左側瞳孔直接、間接反射消失；左側眼球下視及內收活動受限。全腦血管造影顯示左側CS-DAVF，Barrow 分型D1型。經股靜脈-巖下竇入路應用Eval膠聯(lián)合彈簧圈栓塞瘺口，術后即刻造影顯示Class 分級1 級（圖1）。術后隨訪12 個月，視力正常，雙側瞳孔對光反射靈敏，眼球外展無受限，mRS評分為0分。

圖1 左側CS-DVAF經靜脈途徑應用Eval膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療前后影像

3 討論

目前，DAVF 的病因尚不完全清楚，大多學者認為與靜脈竇血栓或高凝狀態(tài)有關，支持三階段假說[2]：第一階段是靜脈竇血栓形成，靜脈血流反向流入靜脈屬支；第二階段是靜脈竇血栓促使滋養(yǎng)血管增粗并彼此之間形成新的連接，還與臨近的靜脈竇壁內小動脈形成瘺，久而久之，硬膜動脈擴張，鄰近骨板上形成袖溝；第三階段是部分再通，使得動脈血流進蛛網(wǎng)膜下腔靜脈。CS-DAVF 的血管構筑包括供血動脈、瘺口和引流靜脈，而治愈CS-DAVF 需要完全閉塞動靜脈瘺口及異常的引流靜脈，并降低靜脈壓力；因而，完整獲取CS-DAVF的解剖構筑、準確定位瘺口位置是完全治愈的關鍵。有研究發(fā)現(xiàn)CSDAVF 的瘺口經常位于硬膜的靜脈竇壁上或靜脈竇附近約1 cm 的范圍內[3]。DSA 可精確顯示瘺口位置、供血動脈和靜脈引流模式。我們認為以下方法能幫助準確尋找瘺口：分別做側位、正位、左斜位造影，然后結合骨性標志將不同的角度造影疊加，瘺口位置常造影劑最濃密；由于許多脆弱的動脈供應分支聚集在瘺口，類似于與水母身體相連的觸角，有學者稱之為“水母狀標志”[4]，該標志就是瘺口位置，本文9例觀察到此標志；在微導管進入海綿竇后，進行手推造影，觀察到的靜脈引流越多，就越接近瘺口，微導管造影同時也用于填圈或注膠之前的最佳微導管頭位置的確認。

TVE 能使微導管直接到達海綿竇并貼近瘺口，從而一次性完全栓塞瘺口，是治療CS-DAVF的最適合方法。靜脈途徑最常用的是經巖下竇途徑，距離短、操作方便，即使巖下竇已經血栓栓塞，也可用0.035in 的導絲輕柔探行并打開新近閉塞的巖下竇。本文17例中，2例巖下竇不顯影，通過上述技術成功進入早顯的海綿竇。其次是眼上靜脈途徑。我們認為眼上靜脈的后部穿刺，從技術上來說很困難，風險大，可出現(xiàn)無法控制的眶內出血，所以選擇眼上靜脈入路時，必須通過血管造影評估可能性，只有在血管造影顯示眼上靜脈的前部比較粗大，同時在其他腹股溝穿刺途徑無法成功時，才選擇眼上靜脈途徑，否則不應該考慮這種途徑。本文1 例因巖下竇不能通過，最終在眼科醫(yī)師輔助下選擇眼上靜脈進行順利栓塞。另外，還可根據(jù)病人的自身情況嘗試新的個體化方案，為CS-DAVF 血管內治療成功率的提高提供潛在的可能。有文獻報道，由于解剖變異等原因，從拉貝靜脈-大腦淺中靜脈-海綿竇入路成功栓塞CS-DAVF[5]。

海綿竇被小梁分為多個分隔。因此，CS-DAVF可能并不是和整個海綿竇完全交通，造影劑顯最早/顯最濃密的位置是瘺口所在分隔[6]。微導管頭若能準確到達瘺口所在分隔，將有助于閉塞瘺口，減少因引流靜脈沒有完全消失而變成皮層引流、導致顱內出血的風險。文獻報道CS-DAVF 的瘺口通常位于海綿竇的后部[6，7]。本文病例從側位及左斜位血管造影術評估，76.47%的病人瘺口位于海綿竇后部。由于外展神經緊貼頸內動脈的外側。這種解剖性傾向可能使外展神經更容易受到竇內彈簧圈或血栓的影響。因此，在海綿竇的頸內動脈外側區(qū)域填塞，可能會導致外展神經麻痹。同時，海綿竇外側壁排列通過動眼神經、滑車神經、眼神經和上頜神經，因此，海綿竇內側后上方是一個相對安全的栓塞區(qū)域[4]。本文多數(shù)病例選擇微導管頭放置在該區(qū)域。

頭痛及顱神經麻痹是TVE 后最常見的并發(fā)癥，大部分為暫時性，可能與海綿竇內漸進性血栓形成、彈簧圈和生物膠的占位效應，或彈簧圈、微導管對神經的直接損傷，以及二甲基亞砜引起的炎癥有關。本文出現(xiàn)1 例持性動眼神經麻痹，考慮過度栓塞導致動眼神經壓迫。因此，需要在致密填塞靜脈竇和過度填塞之間找到一個平衡。由于可膨脹水凝膠彈簧圈可以在15～20 min 內膨脹至類似長度鉑金圈的2～11倍體積[8]，會加重竇內顱神經受壓，導致術后顱神經麻痹。為避免過度填塞，在海綿竇竇內填塞彈簧圈時，應避免選擇可膨脹水凝膠彈簧圈。

CS-DAVF的瘺口供血動脈通常較細，在彈簧圈的輔助錨定下，用液體栓塞劑極少出現(xiàn)動脈誤栓，因此，在注膠時無需頸內動脈的球囊暫時性封堵。本文11例在無暫時性頸內動脈球囊封堵下注膠，均順利完成液體栓塞劑注射，術后未出現(xiàn)動脈誤栓等。但視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞以及腦梗死等并發(fā)癥在TVE中也不少見。由于治療的高風險，我們認為需具有豐富的栓塞經驗、同時進行充分的術前評估、通過靶向栓塞可降低誤栓發(fā)生率。有文獻報道，靶向栓塞的彈簧圈或為栓塞劑提供安全錨定，或降低高流量管中的流速，能防止生物膠溢出到關鍵的引流靜脈（如眼上靜脈或皮層靜脈），因此，合適的彈簧圈不是僅尋求使用彈簧圈的海綿竇的致密填塞[9]。同時，大小及種類合適的彈簧圈能減少生物膠的使用，降低栓塞材料體積，減少顱神經麻痹發(fā)生率。

良好的液體栓塞劑，應該安全、有效、操作簡單、低廉易得，目前主要使用非粘附性液體栓塞劑（Eval膠、Onyx 膠）。本文17 例均選擇Eval 膠進行栓塞。Eval 膠在栓塞過程中可以有效地控制膠通過微導管，并較好地彌散到瘺口及引流靜脈，閉塞瘺口。但Eval 膠仍存在不足[10]：術后可能出現(xiàn)硬腦膜靜脈炎，注射二甲基亞砜可導致顱內水腫，以及神經功能障礙癥狀等。

綜上所述，經靜脈入路使用Eval 膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CS-DAVF，能直接閉塞瘺口，提高治愈率，減少并發(fā)癥。