李 珂 楊小朋 董 軍 高 峰 孫連杰 潘 淼

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是一種以面神經(jīng)及其分支所支配肌肉的不自主抽搐為特征的功能性神經(jīng)疾病，女性發(fā)病率約14.5/10萬人，男性約7.4/10 萬人[1]。目前，微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）為治療HFS 的最有效的方法。文獻報道側(cè)方擴反應(yīng)（lateral spread response，LSR）可作為HFS 的客觀電生理指標，因此LSR 監(jiān)測被廣泛用于指導(dǎo)MVD，并且有助于預(yù)測MVD 的療效[2]。2016年6月至2018年8月MVD治療HFS共70例，術(shù)中均采用LSR監(jiān)測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料70例中，男40例，女30例；年齡22～69歲，平均（40.5±9.9）歲。左側(cè)44 例，右側(cè)26 例；病程2～5.5年，平均（3.5±1.0）年。依據(jù)Cohen 分級[3]：Ⅱ級24例，Ⅲ級40例，Ⅳ級6例。所有病人均有藥物、局部注射肉毒毒素（面神經(jīng)功能無受損）、針灸等治療史，效果欠佳，均為初次接受MVD治療。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行頭顱MRI薄層掃描，排除顱內(nèi)占位性病變引起的繼發(fā)性HFS；同時采用FIESTA序列檢查，了解面、聽神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系。

1.3 手術(shù)方法 均采用乙狀竇后入路。全麻后，取健側(cè)臥位，使乳突根部位于最高點。取患側(cè)耳后發(fā)際內(nèi)直切口，上方起自耳后耳尖部，下至下頜角。銑刀銑下直徑約3 cm 的骨瓣，顯露橫竇下緣及乙狀竇后緣，“十”字切開硬腦膜。緩慢牽拉小腦后部，銳性分離粘連蛛網(wǎng)膜，暴露面神經(jīng)。松解面神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，結(jié)合監(jiān)測LSR 情況，仔細辨認責(zé)任血管，然后在責(zé)任血管與面神經(jīng)根出腦干區(qū)之間置入Teflon棉。

1.4 術(shù)中電生理監(jiān)測 選用美國CADWEL 電生理監(jiān)測系統(tǒng)，整個手術(shù)過程中不使用肌松劑及吸入麻醉，麻醉誘導(dǎo)階段除外。LSR 監(jiān)測：將雙極絞線針狀電極置入患側(cè)眼輪匝肌及頦肌，以手術(shù)貼膜固定，采用方波刺激，波寬0.2 ms，頻率1 Hz，電流5～20.0 mA，頻率2.0～8.0 Hz。刺激面神經(jīng)顴支，在頦肌記錄LSR，待肌松藥代謝完全后反復(fù)刺激2～3 次，留取異常LSR 波作為參考基線，手術(shù)全程監(jiān)測LSR。在釋放腦脊液、銳性分離蛛網(wǎng)膜、暴露責(zé)任血管、分離責(zé)任血管、墊入Telfon棉等階段采用連續(xù)性刺激監(jiān)測，觀察LSR 是否消失。如LSR 仍存在，則繼續(xù)尋找有無其它責(zé)任血管，反復(fù)確認無疑漏責(zé)任血管。如LSR 仍未消失，則可嚴密縫合硬膜，骨瓣復(fù)位固定，逐層縫合關(guān)顱。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評估 術(shù)后1周、1年根據(jù)Cohen分級[2]評估術(shù)后療效：0級為治愈，降低2級為明顯緩解，降低1級為部分緩解，無變化為無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 22.0軟件分析；計量資料采用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LSR 監(jiān)測情況70 例均監(jiān)測到LSR，其中LSR 消失65 例（消失組；在切開硬腦膜后LSR 消失2 例，釋放腦脊液后LSR 消失5 例，松解面神經(jīng)周圍粘連的蛛網(wǎng)膜后LSR 消失8 例，完成面神經(jīng)減壓后LSR 消失50 例），確認充分減壓后LSR 仍持續(xù)存在5 例（未消失組）。兩組病人基線資料見表1，未消失組病程較消失組長（P＜0.05）。

表1 本文LSR消失組與未消失組病人基線資料比較

2.2 術(shù)后療效 術(shù)后1周，消失組治愈60例（92.3%），明顯緩解4 例，部分緩解1 例；未消失組治愈2 例（40.0%），明顯緩解1 例，部分緩解1 例，無效1 例。術(shù)后1年，消失組治愈63例（96.9%），明顯緩解2例；未消組治愈4 例（80.0%），明顯緩解1 例。術(shù)后1 周LSR 消失組治愈率明顯高于未消失組（P＜0.05）。術(shù)后1年，兩組治愈率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

當刺激HSF 病人面神經(jīng)一個分支，可在其它分支上監(jiān)測到一個潛伏期約為10 ms的異常電位變化，這種電位被稱作LSR。其發(fā)生機制尚不明確[4]。Yamashita 等[5]認為，LSR 的產(chǎn)生是由于血管受壓迫，周圍神經(jīng)軸突脫髓鞘改變，逆向傳入的刺激通過假突觸形成；當責(zé)任血管與面神經(jīng)之間隔開后，LSR就會消失或顯著降低。但實際上，有些病人在切開硬腦膜、釋放腦脊液后、松解面神經(jīng)周圍粘連的蛛網(wǎng)膜后LSR 就會消失，有部分病人可再次監(jiān)測到LSR。Thirumala 等[4]認為，剪開硬腦膜、釋放腦脊液后或牽拉小腦時，可以暫時改變腦脊液動力學(xué)，引起責(zé)任血管與面神經(jīng)之間局部解剖關(guān)系的改變，而暫時起到減壓的作用，這種早期LSR消失是暫時的，可再次出現(xiàn)。如在充分減壓后LSR 仍持續(xù)存在，則考慮面神經(jīng)運動核的超興奮性是HFS的原因，據(jù)推測，這一過程可能需要幾個月或幾年的時間[6]。

Lee 等[7]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中LSR 消失的病人中，80.6%的病人術(shù)后面部抽搐癥狀立即消失；而術(shù)中LSR未消失的病人中，71.1%的病人術(shù)后面部抽搐癥狀立即消失。Wei等[8]報道，MVD后LSR持續(xù)存在的病人中，85.7%的病人獲得滿意的長期預(yù)后。這說明LSR是否消失與病人預(yù)后并不存在絕對的關(guān)系。一項Meta 分析指出術(shù)中LSR 消失的病人往往有更高的短期治愈率[9]。也就是說，術(shù)中LSR消失有助于預(yù)測MVD 后HFS 的早期預(yù)后。本文LSR 消失組近期療效明顯優(yōu)于未消失組（P＜0.05），而兩組遠期療效并無明顯差異（P＞0.05）。這提示術(shù)中LSR 消失是MVD成功的充分條件，而非必要條件。雖然，LSR監(jiān)測對病人遠期預(yù)后的預(yù)測價值有限，但不能否定其術(shù)中監(jiān)測價值。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在責(zé)任血管與面神經(jīng)之間墊入Teflon 棉后，大部分病人LSR消失，提示面神經(jīng)減壓充分，此時就不需要打開面聽神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜，可以避免過多的操作。另外，對年輕的手術(shù)醫(yī)師來說，LSR監(jiān)測有利于幫助識別責(zé)任血管，減少對面、聽神經(jīng)或其滋養(yǎng)血管的損傷[7，10]。本文15例在面神經(jīng)減壓之前LSR 就已經(jīng)消失，其責(zé)任血管與面神經(jīng)之間無明顯壓迫，且責(zé)任血管常為小動脈；術(shù)后MRI 發(fā)現(xiàn)病人顱后窩空間較大，橋小腦角池的空間較大，術(shù)中釋放腦脊液后，責(zé)任血管與神經(jīng)的解剖位置較易改變。因此，我們考慮術(shù)中LSR 是否會提前消失，很大原因取決于責(zé)任血管與面神經(jīng)的空間位置關(guān)系及血管壓迫力量的大小[10，11]。Kim等[12]研究發(fā)現(xiàn)減壓前LSR消失的病人較減壓后LSR消失的病人預(yù)后差，建議LSR 提前消失的情況下更應(yīng)仔細地尋找責(zé)任血管。當術(shù)中LSR 提前消失時，僅僅意味著面神經(jīng)責(zé)任血管的壓迫暫時解除，這種減壓效果并不十分有效，此時LSR監(jiān)測的作用減小，更需要仔細探查面神經(jīng)，做到面神經(jīng)根部充分減壓[13]。關(guān)顱過程中，由于顱內(nèi)壓的變化，血管、墊片可能發(fā)生移位形成新的壓迫，此時LSR監(jiān)測尤為重要，當再次記錄到LSR 時，應(yīng)重新探查面神經(jīng)，檢查是否充分減壓，有無遺漏責(zé)任血管。

本文LSR消失組3例（4.6%）延遲治愈，2例明顯好轉(zhuǎn)；LSR未消失組2例（40%）延遲治愈，1例明顯好轉(zhuǎn)。這提示LSR未消失的病人可以延遲治愈。本文LSR未消失組的病程較LSR消失組要長。研究表明延遲治愈與面神經(jīng)損傷程度有關(guān)，病程越長，面部神經(jīng)纖維脫髓鞘程度越高，減壓后面部神經(jīng)纖維恢復(fù)時間越長[14]。然而，并不是所有病程長的病人都會出現(xiàn)延遲治愈的情況，這可能與每個病人面部神經(jīng)自愈能力的差異有關(guān)。既往研究表明，侵犯血管壓力對面神經(jīng)的影響程度與癥狀的嚴重程度和延遲治愈的時間顯著相關(guān)[15]。因此，我們認為延遲治愈，病程長、面神經(jīng)的損傷程度較重及面神經(jīng)核興奮性的升高是主要原因，術(shù)中雖解除了責(zé)任血管對面神經(jīng)的壓迫，但面神經(jīng)損傷的修復(fù)以及面神經(jīng)核興奮性的降低可能需要更長時間，為避免短時間內(nèi)隨訪可能出現(xiàn)的假陰性結(jié)果，此時應(yīng)適當延長隨訪時間。

總之，MVD治療HFS時，LSR監(jiān)測可以幫助確定責(zé)任血管，盡可能減少責(zé)任血管的遺漏，提高手術(shù)療效。術(shù)中LSR消失的病人，短期療效更好，但對病人長期療效的預(yù)測價值有限。