李 俠 秦 軍 魏德勝 雷軍榮 馮 馳 楊澤浩 付 銳

頸內動脈眼段動脈瘤，又稱頸眼動脈瘤（carotid-ophthalmic aneurysm，COA），占顱內動脈瘤的0.47%～9.26%。因其特殊的解剖位置，鄰近周圍結構解剖復雜，手術空間小，手術難度大。2015年7月至2019年1月經(jīng)Dolenc入路開顱夾閉術治療COA共20例，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料20 例中，男8 例，女12 例；年齡21～65歲，平均43 歲。意識障礙2 例，劇烈頭痛3 例，慢性頭痛2例，視力障礙1例，視野缺損1例，動眼神經(jīng)麻痹2 例。未破裂動脈瘤10 例；破裂動脈瘤10 例，術區(qū)Hunt-Hess分級Ⅰ級5例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。

1.2 影像學檢查 術前行DSA或CTA檢查，20例共檢查出22 個動脈瘤，其中2 例合并其他部位動脈瘤。動脈瘤直徑1～5 cm，平均3 cm。大型動脈瘤（1.0～2.5 cm）13例；巨大動脈瘤（＞2.5 cm）7例（圖1A、1B），其中伴瘤內血栓形成5例。

1.3 手術方法 均采用經(jīng)Dolenc 入路夾閉術治療[1]。取仰臥位，頭向健側旋轉30°～45°。經(jīng)Dolenc入路開顱，磨平蝶骨嵴后，先從硬膜外磨除前床突、視神經(jīng)管上外側壁及視柱（圖1C），以早期顯露頸內動脈床突段、硬腦膜遠側環(huán)（圖1D）。“C 形”剪開硬腦膜，銳性解剖外側裂池至頸內動脈池，釋放腦脊液。待顱內壓降低后，向頸內動脈遠側硬膜環(huán)的方向剪開硬腦膜，松解頸內動脈與遠側硬膜環(huán)兩者之間的粘連。顯露動脈瘤瘤頸后，臨時阻斷頸內動脈。根據(jù)動脈瘤大小、形態(tài)和瘤頸寬度選擇合適的動脈瘤夾，并夾閉動脈瘤瘤頸（圖1E），穿刺動脈瘤檢查無活動性出血。用吲哚青綠溶液稀釋后，靜脈推注行術中熒光造影，了解動脈瘤有無狹窄或夾閉完全，視情況調整動脈瘤夾的位置。依據(jù)顯影結果及術中情況，需重復熒光造影檢查，間隔時間在15 min 以上。確認動脈瘤夾閉完全后，罌粟堿明膠濕敷頸內動脈及分支，縫合硬腦膜遠側環(huán)，自體脂肪修補前床突骨質缺損處，防止腦脊液漏。

圖1 頸內動脈眼段巨大動脈瘤經(jīng)Dolenc入路夾閉術治療前后表現(xiàn)

2 結果

術后CTA 或DSA 復查證實20 例動脈瘤均夾閉完全，無瘤頸殘留，無明顯載瘤動脈狹窄。1例術后出現(xiàn)視力障礙并視野缺損，2周后好轉，隨訪半年視力基本恢復；2 例出現(xiàn)暫時性動眼神經(jīng)麻痹，3 月隨訪明顯好轉；4例出現(xiàn)對側肢體輕偏癱，考慮術后腦血管痙攣形成腦梗死，給予抗痙攣、擴管等治療后半年，肢體輕偏癱好轉。術前意識障礙2例術后1周內明顯好轉；術前1 例有視力障礙，術后半年視力恢復。出院時，GOS評分5分16例，4分4例。

3 討論

3.1 COA 的手術治療原則[2]①根據(jù)臨床表現(xiàn)、動脈瘤分級和病人的一般情況，合理選擇動脈瘤病例；②術前根據(jù)DSA 和CTA 檢查判斷動脈瘤的位置、載瘤動脈與瘤體、瘤頸之間的關系、了解載瘤動脈的側支循環(huán)等，依據(jù)CTA及MRI可以觀察動脈瘤的大小、有無血栓和鈣化以及與周圍腦組織和顱神經(jīng)之間的解剖位置關系；③采用顯微神經(jīng)外科技術、術中降血壓以及釋放腦脊液，使操作有足夠的空間，可考慮術前腰大池置管，在開顱的同時釋放腦脊液減壓；④完善的術后治療與監(jiān)護。

3.2 手術操作要點及并發(fā)癥的預防 手術的關鍵在于體位、入路和良好的顯微神經(jīng)外科的基本功。①體位：取仰臥位，頭向健側旋轉30°～45°并稍后仰、頭部稍高于心臟水平，額骨顴突處于最高點，有利于視野最大化和保持頭部靜脈回流。②經(jīng)Dolenc入路磨除前床突、視神經(jīng)管上外側壁及視柱時需格外時，避免機械性和物理因素損傷：在磨除前床突時，磨鉆盡可能找到著力點，不要懸空，避免磨鉆不穩(wěn)損傷頸內動脈或動脈瘤，導致大出血；在使用金剛砂鉆頭磨除視神經(jīng)管上外側壁及視柱時，需反復給鉆頭緩慢持續(xù)沖水，行物理降溫冷卻處理，避免過燙導致灼傷視神經(jīng)，引起術后視力下降或失明（本文1例術后出現(xiàn)視力障礙并視野缺損，可能與此操作有關，經(jīng)治療有所好轉，視力有所恢復，因此手術操作時一定不能停止緩慢持續(xù)沖水）；多數(shù)COA位于頸內動脈的背側、內側，臨時阻斷頸內動脈近端后，可有效控制頸內動脈血流[3]。③要想完全暴露動脈瘤及瘤頸，仔細銳性解剖瘤周結構清楚，需沿頸內動脈與硬膜環(huán)的遠側方向剪開硬腦膜，松解頸內動脈與遠側硬膜環(huán)兩者之間的粘連，才能充分暴露動脈瘤瘤頸，尤其是動脈瘤指向內側時[4]。④注意保護載瘤動脈的細小穿支血管，并作適當調整，根據(jù)動脈瘤大小、形態(tài)和瘤頸寬度選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤瘤頸，夾閉動脈瘤后，穿刺動脈瘤檢查有無活動性出血。⑤術中行吲哚青綠熒光造影評估動脈瘤夾閉是否完全，了解動脈瘤有無狹窄或夾閉完全，視情況調整動脈瘤夾的位置，依據(jù)顯影結果及術中情況確認動脈瘤夾閉完全后，罌粟堿明膠濕敷頸內動脈及分支，嚴密修補硬腦膜遠側環(huán)及縫合硬腦膜，取帶蒂的肌瓣或自體脂肪填塞前床突骨質缺損處，并涂生物膠予以封閉，防止腦脊液漏。⑥對于寬頸或瘤體較大的動脈瘤，夾閉有困難時，可行動脈瘤體穿刺并抽吸減壓對瘤頸塑形后，再行動脈瘤夾閉。如動脈瘤巨大并有視力障礙，夾閉完全后可切除瘤體消除占位效應，解除視神經(jīng)受壓；如動脈瘤瘤內有血栓形成并有瘤頸粥樣硬化嚴重，則夾閉困難，需臨時阻斷載瘤動脈，切開瘤壁清除瘤內的血栓，塑形動脈瘤頸后方能夾閉，再切除多余的瘤壁[5]。

隨著顯微外科技術和血管內介入技術的快速發(fā)展，人們的醫(yī)療需求逐漸增加，COA的治療方法也逐漸變得多樣化、系統(tǒng)化。根據(jù)病人具體情況及動脈瘤的形態(tài)和大小，對于小的COA，可實行血管內介入治療[6]或開顱動脈瘤夾閉術；對于合并眼部癥狀，如視力障礙的COA，我們建議手術夾閉動脈瘤[7]。大型或巨型COA 的治療，應考慮費用和復發(fā)的問題，或者有明顯占位效應導致顱內壓增高或壓迫腦組織及顱神經(jīng)引起明顯臨床癥狀的，建議行Dolenc 入路手術夾閉動脈瘤，因血管內介入治療不但不能減小動脈瘤的體積，反而可能出現(xiàn)動脈瘤體積近期內有所變大[6]，而夾閉術能解除占位壓迫效應，使動脈瘤的體積變小或消失，且復發(fā)率低，還能分離動脈瘤周結構，可以起到減壓的作用。

總之，經(jīng)Dolenc 入路夾閉術治療COA 是一種安全可靠有效的手術方法。隨著顯微外科技術和治療水平的提高，COA的療效也有望進一步提升。