徐定凱 賈艷飛 楊 強(qiáng) 李 強(qiáng) 張新定

外傷性腦內(nèi)血腫多見于額葉，常為對(duì)沖性腦挫裂傷所致。腦內(nèi)血腫形成的初期僅為一血凝塊，淺部者周圍常與損傷腦組織相混雜，深部者周圍亦有壞死、水腫的腦組織。對(duì)外傷性急性腦內(nèi)血腫的治療，手術(shù)方法多釆用小骨窗開顱手術(shù)或大骨瓣開顱手術(shù)[1]。對(duì)于外傷性額葉血腫，開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)是常用的手術(shù)方法，為了避免額面部手術(shù)切口影響容貌，手術(shù)切口一般設(shè)計(jì)在發(fā)際線內(nèi)，常規(guī)選擇雙側(cè)跨中線發(fā)跡內(nèi)冠狀切口、單側(cè)發(fā)跡內(nèi)額顳頂弧形切口[2]，但手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，另外需二次手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損。隨神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，經(jīng)眉弓鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療外傷性額葉血腫效果明顯，優(yōu)于傳統(tǒng)雙額冠狀開顱單側(cè)骨瓣下血腫清除術(shù)，并且術(shù)中采用潛水技術(shù)清除血腫并止血，術(shù)后使用連續(xù)皮內(nèi)縫合技術(shù)，美容效果佳[3，4]。2019年2月至2020年8月經(jīng)眉弓鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療外傷性額葉血腫21例，術(shù)中采用潛水技術(shù)清除血腫，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料21 例中，男8 例，女13 例；年齡15～38歲，平均26.1歲。已婚3例，未婚18例。入院神志嗜睡18 例，淺昏迷3 例。惡心嘔吐21 例，繼發(fā)癲癇發(fā)作2例。頭顱CT檢查均為單側(cè)額葉血腫（圖1A），左側(cè)17 例，右側(cè)14 例；血腫量30～50 ml，平均39.7 ml。受傷至手術(shù)時(shí)間11～82 h，平均41.8 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷時(shí)間＜6 h；②術(shù)前GCS評(píng)分＜9分；③術(shù)前頭顱CT顯示雙額及（或）顳葉多發(fā)挫傷灶；明顯腦水腫或伴發(fā)腦水腫；腦內(nèi)血腫量＞60 ml 且中線結(jié)構(gòu)明顯偏移；④術(shù)前頭顱CT 顯示額竇巨大；⑤術(shù)側(cè)眉毛稀疏和淺淡。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，取仰臥位，頭部后仰20°～30°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15°，側(cè)屈10°。無需剃掉眉毛，切口線設(shè)計(jì)在眉毛內(nèi)。切口沿眶緣走形，于眶上神經(jīng)外側(cè)，沿眉弓進(jìn)行4～5 cm 的皮膚切口標(biāo)記，內(nèi)側(cè)界限是眶上切跡邊緣，外側(cè)界限是眉弓骨緣后外側(cè)1 cm（圖1C）。切開皮膚后，無創(chuàng)傷性夾持皮瓣并向下翻轉(zhuǎn)，皮下組織解剖指向額葉，以避免眶周血腫。為了美容效果，皮瓣使用縫線牽開，避免使用頭皮夾。用單極電刀平行眉間切斷額肌，顳肌從其附著處用剝離器推向側(cè)方。在額骨最外側(cè)鉆一骨孔，銑刀銑開顱骨形成小骨瓣（圖1D），避免術(shù)中打開額竇。間斷懸吊硬腦膜后半弧形剪開翻向眶緣，可見額葉腦皮質(zhì)挫傷灶。先用雙極電凝燒灼腦皮質(zhì)挫傷灶造瘺暴露血腫腔，先后置入神經(jīng)內(nèi)鏡0°、30°觀察鏡，配合助手持續(xù)打水沖洗術(shù)腔，使用“潛水技術(shù)”在神經(jīng)內(nèi)鏡下使用吸引器吸出血腫腔內(nèi)的血腫。助手協(xié)助固定神經(jīng)內(nèi)鏡，術(shù)者使用雙極電凝及吸引器仔細(xì)清除殘余的深部血腫（圖1E），并妥善止血。水密縫合硬腦膜，還納骨瓣，使用鈦板固定。術(shù)區(qū)及硬膜外不放置引流管，間斷縫合帽狀腱膜后，使用4-0不可吸收縫合線連續(xù)皮內(nèi)縫合。術(shù)后1 d，復(fù)查頭顱CT 觀察額葉血腫清除情況，術(shù)區(qū)有無新鮮出血，有無繼發(fā)水腫，中線結(jié)構(gòu)是否恢復(fù)。術(shù)后5 d，拆除眉毛內(nèi)連續(xù)皮內(nèi)縫合線。出院后1 個(gè)月隨訪恢復(fù)情況，并觀察眉毛內(nèi)切口愈合狀態(tài)。

圖1 20歲男性，未婚，因頭部摔傷后嗜睡并惡心嘔吐13 h入院，頭部CT顯示左側(cè)外傷性額葉血腫，經(jīng)眉弓鎖孔入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療

2 結(jié)果

所有手術(shù)操作均順利完成，無手術(shù)死亡病例，術(shù)中出血少、未輸血。手術(shù)操作時(shí)間0.5～1 h，平均45 min。術(shù)后1 d，復(fù)查頭顱CT 顯示血腫清除率＞90%有19例（圖1B），70%～90%有2例。術(shù)后無術(shù)區(qū)繼發(fā)再出血，無繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫。術(shù)后使用甘露醇脫水治療18例，術(shù)后行腰椎穿刺術(shù)置換血性腦脊液治療16 例。術(shù)后5 d 拆線；術(shù)后5～10 d 出院，平均7.6 d。眉弓切口縫合線拆除后，無線結(jié)反應(yīng)、無切口愈合不佳及切口明顯瘢痕形成（圖1F）。

3 討論

本文采用的技術(shù)實(shí)施前甄選的病例大部分均為青年人，女性多于男性，未婚者多于已婚者，術(shù)前病人及家屬均要求頭面部少留手術(shù)瘢痕。為保證手術(shù)效果及避免術(shù)后并發(fā)癥，設(shè)計(jì)眉弓內(nèi)鎖孔切口，但術(shù)前需行頭顱CT掃描評(píng)估顱內(nèi)血腫的形態(tài)和血腫量，如果血腫形態(tài)不規(guī)則或?yàn)殡p側(cè)額葉多發(fā)挫傷病灶或伴有明顯的腦水腫，則有血腫清除不充分、腦水腫加重再次行開顱去骨瓣減壓術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前還需評(píng)估額竇的大小和位置，如果額竇較大并向外側(cè)延伸至眶上切跡，會(huì)增加感染和術(shù)后形成黏液囊腫的風(fēng)險(xiǎn)[5]。病人取仰臥位，頭部上抬，高于胸部水平，有利于顱內(nèi)靜脈回流，同時(shí)抬高頭位能有效降低頸內(nèi)血管、喉和氣道壓力。頭部后仰程度依血腫位置而變化，血腫越接近顱底越不需要后仰，越位于腦內(nèi)越需要頭部后仰。頭部向?qū)?cè)輕度旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈，有利于術(shù)中使用神經(jīng)內(nèi)鏡操作時(shí)保持舒服的工作姿勢(shì)。為了美容效果，切口線必須準(zhǔn)確設(shè)計(jì)在眉毛內(nèi)，為了達(dá)到最佳的美觀效果，切口應(yīng)沿眶緣走形，避免眶上神經(jīng)損傷，否則病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的前額感覺減退[6]。為了避免切口損傷眉弓毛囊，使術(shù)后病人出現(xiàn)眉毛脫落這個(gè)問題，應(yīng)可緊貼眉弓上緣的位置設(shè)計(jì)做切口[7]。如術(shù)中打開額竇，必須徹底清除竇內(nèi)的黏膜，使用雙氧水、無菌鹽水反復(fù)沖洗，置入顳肌并使用明膠海綿及大塊的骨臘封堵，但要避免封閉額竇開口而導(dǎo)致黏液引流不暢[8]。顳肌暴露和分離保持在需要的最小限度，以避免術(shù)后顳肌萎縮引起咀嚼障礙。

神經(jīng)內(nèi)鏡潛水技術(shù)是指利用生理鹽水對(duì)鏡頭的持續(xù)沖洗，獲得內(nèi)鏡下血腫腔內(nèi)近距離的清晰圖像的技術(shù)[3]，可以探查到位于蛛網(wǎng)膜褶皺處殘留血腫，也可以利用水流的壓力分離褶皺，協(xié)助血腫的分離暴露，大大提高血腫的清除率[4]。同時(shí)，潛水技術(shù)還可以近距離地觀察血腫腔壁及周圍血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使手術(shù)可以在直視下完成，提高手術(shù)安全性。PROLENE 縫合線性質(zhì)穩(wěn)定，組織反應(yīng)小，是一種顏面部縫合優(yōu)質(zhì)材料，與傳統(tǒng)使用的可吸收抗菌薇喬線、不可吸收慕絲尼龍線相比，可顯著降低術(shù)后線結(jié)反應(yīng)及瘢痕形成，縮短康復(fù)時(shí)間，提高美容效果[9]。

額葉表面引流靜脈較少，且額葉底部血腫從眉弓入路清除，直線距離最短，神經(jīng)內(nèi)鏡下使用潛水技術(shù)止血相對(duì)容易。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)合適的病例使用這種微創(chuàng)技術(shù)，皮膚切口小且全部隱藏于眉毛內(nèi)部，肌肉解剖少，最小的骨損傷，手術(shù)操作時(shí)間較傳統(tǒng)的開顱手術(shù)有明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短。

總之，鎖孔技術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡潛水技術(shù)聯(lián)合PROLENE 線皮內(nèi)連續(xù)縫合技術(shù)，可以提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高病人滿意度，達(dá)到最大的血腫清除效果和最佳的手術(shù)美容效果[10]。