張紹梅 張和玲

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 264000

脆性骨折又稱為骨質(zhì)疏松性骨折，是由于骨質(zhì)疏松所引發(fā)的骨密度、骨強(qiáng)度、骨質(zhì)量下降，受到非暴力或輕微能量而引起的骨折〔1〕。脆性骨折好發(fā)于脊柱、前臂遠(yuǎn)端、髖部等部位，具有高致殘率、低愈合率、高死亡率等特點(diǎn)〔2〕。有關(guān)報(bào)道顯示〔3〕，髖部骨折患者中95%由跌倒引起，在脆性骨折中引發(fā)的后果最嚴(yán)重，髖部骨折1年后病死率26%～29%，2年內(nèi)死亡率38%。老年患者由于合并多種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機(jī)體逐漸衰弱，增加發(fā)生跌倒的骨折風(fēng)險(xiǎn)，骨折發(fā)生后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，降低患者的生活質(zhì)量，加重機(jī)體衰弱程度，從而誘發(fā)個(gè)體出現(xiàn)失能、殘障、再次骨折、死亡等不良事件，嚴(yán)重危害患者的生命健康〔4〕。治療骨折目的為最大限度恢復(fù)受傷肢體的功能，骨折患者進(jìn)行復(fù)合、固定的治療時(shí)，加強(qiáng)有效的護(hù)理干預(yù)輔助對(duì)維持良好的預(yù)后至關(guān)重要〔5〕。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)屬于一種合理化、多科學(xué)聯(lián)合的綜合護(hù)理模式，通過(guò)骨折聯(lián)絡(luò)團(tuán)隊(duì)從評(píng)估、教育、干預(yù)、隨訪等多方面對(duì)骨折患者實(shí)施有效護(hù)理，從而全面提高骨折患者的康復(fù)結(jié)局〔6〕。李寧等研究顯示〔7〕，骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式應(yīng)用于老年髖部骨折患者的治療護(hù)理中，可顯著提高骨質(zhì)疏松診斷率，減少住院時(shí)間與住院費(fèi)用，在治療方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，而長(zhǎng)期臨床效果有待進(jìn)一步觀察。本研究旨在探討骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)對(duì)老年髖部脆性骨折患者衰弱程度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2018年2月至2019年6月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院老年髖部脆性骨折144例，根據(jù)入院先后順序?qū)⑵浞譃檠芯拷M和參照組，各72例。研究組男39例，女36例；年齡60～85歲，平均(68.31±6.18)歲；手術(shù)方式：閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)27例，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)25例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)20例；文化程度：初中以上26例，高中/中專24例，大專以上22例。參照組男38例，女34例；年齡60～85歲，平均(68.15±6.12)歲；手術(shù)方式：閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)27例，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)25例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)20例；文化程度：初中以上25例，高中/中專23例，大專以上24例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式及文化程度等基本資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為髖部脆性骨折；②年齡≥60歲，以手術(shù)治療為主；③無(wú)認(rèn)知功能障礙者；④具有正常的交流、閱讀能力者；⑤患者及家屬知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)疾病史且伴隨認(rèn)知障礙者；②合并有嚴(yán)重肝腎器官衰竭者；③不具備正常溝通交流能力、閱讀能力者；④研究中發(fā)生重大疾病或死亡者；⑤患有糖尿病、垂體疾病、甲亢等影響骨代謝的疾病者。

1.2 方法

參照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：①入院宣教：通過(guò)視頻、宣傳欄對(duì)老年髖部脆性骨折治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，并發(fā)放健康宣教手冊(cè)囑咐其參照學(xué)習(xí)；②基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)出現(xiàn)焦慮、抑郁的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，每天定期給患者播放輕音樂(lè)調(diào)節(jié)心情；提醒患者早進(jìn)食，飲食清淡；每天定期打掃病房衛(wèi)生，打開(kāi)門(mén)和窗通風(fēng)，保持住院環(huán)境干凈舒適。③術(shù)后康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、股四頭肌伸縮運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、肌肉收縮運(yùn)動(dòng)等。④出院指導(dǎo)：協(xié)助患者家屬辦理出院手續(xù)，告知患者及家屬院外康復(fù)，復(fù)查內(nèi)容等相關(guān)事宜。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)干預(yù)。

1.2.1成立骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)小組 由骨科醫(yī)師、分泌科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師各1名(從事6年以上相關(guān)?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn))、主管護(hù)師1名(聯(lián)絡(luò)員)、護(hù)士5名組成服務(wù)小組，骨科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的確診、治療及應(yīng)急處理等相關(guān)臨床工作問(wèn)題，分泌科醫(yī)師負(fù)責(zé)抗骨質(zhì)疏松相關(guān)治療方案制定，營(yíng)養(yǎng)師參與營(yíng)養(yǎng)方面方案制定，心理咨詢師負(fù)責(zé)患者的心理協(xié)助方案制定及相關(guān)治療，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)各組員聯(lián)絡(luò)工作，接受患者的信息反饋，對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，為患者制定周計(jì)劃，預(yù)約隨訪等，護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行院內(nèi)院外護(hù)理工作實(shí)施。

1.2.2方案準(zhǔn)備 ①骨折聯(lián)絡(luò)員協(xié)助急診、門(mén)診、住院、化驗(yàn)室、放射科醫(yī)生共同完成識(shí)別工作。依據(jù)脆性骨折相關(guān)診斷指南及治療特點(diǎn)，從急診、門(mén)診、住院及電子病歷信息系統(tǒng)中根據(jù)我國(guó)脆性骨折的診斷指南及臨床診療特點(diǎn)，確定老年髖部脆性骨折患者。②聯(lián)絡(luò)員協(xié)助骨科醫(yī)師、分泌科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等相關(guān)組員查閱相關(guān)骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合各組員臨床?？平?jīng)驗(yàn)，老年髖部脆性骨折患者的臨床治療及護(hù)理特點(diǎn)，各組員以會(huì)議討論的形式交流討論，集思廣益、創(chuàng)新思維，依據(jù)各組員的提議，初步制定FLS干預(yù)計(jì)劃。采用德?tīng)柗品ㄕ髑髮＜乙庖?jiàn)后最終確定FLS方案。

1.2.3骨折康復(fù)干預(yù)措施 (1)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：聯(lián)絡(luò)員利用訪視期間給患者講解健康鍛煉對(duì)骨折康復(fù)及骨質(zhì)疏松預(yù)防的意義，健康鍛煉流程安排、鍛煉指導(dǎo)書(shū)、注意事項(xiàng)等，鼓勵(lì)患者積極參與鍛煉。責(zé)任護(hù)士幫助患者進(jìn)行不同階段的健康鍛煉，具體如下：①早期鍛煉(術(shù)后1 w)：術(shù)后當(dāng)天，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、伸展運(yùn)動(dòng)健側(cè)肢體活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，臀部收縮練習(xí)、雙腿外展、指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸及轉(zhuǎn)動(dòng)、各動(dòng)作堅(jiān)持5～10 s，3～5次/d，20～30組/次；術(shù)后1～2 w，直腿抬高、髖膝關(guān)節(jié)屈伸等訓(xùn)練，各動(dòng)作堅(jiān)持10 s，3次/日，3～5組/次。②中期鍛煉(2 w～痊愈)：在早期鍛煉的基礎(chǔ)上增加訓(xùn)練項(xiàng)目，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行床旁站立、扶拐杖行走訓(xùn)練，3次/d，1～3組/次，注意干預(yù)過(guò)程中患者的患側(cè)負(fù)重。③晚期訓(xùn)練(痊愈后)：社區(qū)護(hù)士指導(dǎo)患者行走、慢跑(開(kāi)始100 m/次為訓(xùn)練目標(biāo)，隨后依據(jù)患者耐受程度逐步增加至10 min/次，2次/d)，力量練習(xí)(直腿抬高練習(xí)、半下蹲、平板支撐等訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持15 s)，平衡練習(xí)(單腿平衡、單腳持續(xù)站立練習(xí)，踝關(guān)節(jié)練習(xí)，10 min/次，2次/d)，各訓(xùn)練動(dòng)作強(qiáng)度依據(jù)患者耐受程度酌情增加，聯(lián)絡(luò)員時(shí)刻聯(lián)系相關(guān)負(fù)責(zé)護(hù)士統(tǒng)計(jì)各訓(xùn)練效果。 (2)健康生活指導(dǎo)：聯(lián)絡(luò)員耐心給患者講解用藥的意義、使用方法，用藥注意事項(xiàng)等，健康飲食對(duì)骨折康復(fù)的意義，注意事項(xiàng)等，對(duì)患者用藥及飲食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，聯(lián)絡(luò)員每天通過(guò)短信提醒患者用藥時(shí)間、藥名及藥量等相關(guān)事宜，微信交流群每周為患者提供健康飲食推薦，具體如下：術(shù)后1 w，以清淡、半流食、豆制品、蔬菜、水果為主，指導(dǎo)患者三七當(dāng)歸燉鴿肉湯、豬血湯等活血輔助，術(shù)后2～6 w多食牛奶、蝦皮、豆腐等，7 w后多飲番鴨黨參湯、牛骨、豬骨湯，生血補(bǔ)髓湯，少鹽清淡，多種營(yíng)養(yǎng)搭配，適量飲用雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。(3)骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防干預(yù)：入院當(dāng)天骨折聯(lián)絡(luò)員對(duì)讓患者的墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，告知患者家屬全程陪伴患者，幫助患者解決生活問(wèn)題，囑咐患者臥床期間圍上床欄，指導(dǎo)患者以循序漸進(jìn)的方式轉(zhuǎn)變體位；出院前1 d對(duì)患者居家生活進(jìn)行安全防跌指導(dǎo)，囑咐患者使用坐便器進(jìn)行如廁，夜間需家屬陪護(hù)上廁所，行走不便時(shí)使用助行器，在浴室、廁所安裝扶手，防滑墊、沐浴用椅、使用防滑鞋等防跌用品，上下樓梯扶扶手，轉(zhuǎn)身、扭頭、翻身、起床等動(dòng)作注意緩慢，鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加肌肉鍛煉、平衡訓(xùn)練增加其自我保護(hù)能力。(4)監(jiān)督指導(dǎo)：患者出院前聯(lián)絡(luò)員在醫(yī)院護(hù)士的幫助下完善患者的家庭住址、聯(lián)系方式等信息，與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行患者的臨床資料銜接，協(xié)助社區(qū)護(hù)士完成院外的治療及護(hù)理。建立微信交流群并指導(dǎo)患者家屬加入，每周組織患者家屬進(jìn)行健康問(wèn)題反饋交流，聯(lián)絡(luò)員將收集康復(fù)問(wèn)題及時(shí)反饋給社區(qū)護(hù)士。聯(lián)絡(luò)員在患者出院后1 w、2 w、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，耐心與患者講解骨質(zhì)疏松引發(fā)后果及診斷的意義，告知其復(fù)查內(nèi)容并幫助預(yù)約復(fù)查項(xiàng)目，利用患者到院復(fù)查期間評(píng)估患者的骨質(zhì)疏松藥物耐藥性、防跌倒相關(guān)知識(shí)、康復(fù)干預(yù)相關(guān)知識(shí)、服藥依從性及藥物的療效與副作用，與小組組員召開(kāi)討論會(huì)進(jìn)行交流，確定患者骨折風(fēng)險(xiǎn)情況，針對(duì)患者的情況為其完善診療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①衰弱程度：老年人衰弱評(píng)估量表(EFAS)〔8〕出自于英文版Tiburg衰弱指數(shù)量表，該量表包括生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知、環(huán)境5個(gè)方面，共26個(gè)條目，每個(gè)條目能/否表示為1/0分，總得分0～26分，得分超過(guò)9分者代表衰弱，對(duì)兩組患者的干預(yù)前、1個(gè)月、3個(gè)月的衰弱程度進(jìn)行得分比較，分?jǐn)?shù)越高代表衰弱越嚴(yán)重。②骨質(zhì)疏松診斷：通過(guò)雙能X線吸收檢測(cè)法(DXA)檢測(cè)值對(duì)患者干預(yù)前、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行骨質(zhì)疏松的確診，依據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者骨密度小于通行骨峰值的-0.25倍時(shí)診斷為骨質(zhì)疏松，比較兩組患者的骨質(zhì)疏松診斷率。②服藥依從性情況：采用Morisky等MMAS 8-item version依從性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，該量表包括8個(gè)條目，1～7條目得分為0/1分，分別表示是/否，第8個(gè)條目，采用 Likert 5等級(jí)計(jì)分法〔10〕，依次計(jì)為0分、1/4分、2/4分、3/4分、1分，分別表示從來(lái)不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間，滿分8分，得分低于6分表示依從性較差，比較兩組患者的干預(yù)前、1個(gè)月、3個(gè)月的服藥依從性，得分越高表示依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的衰弱程度情況比較

實(shí)施骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)干預(yù)后，研究組患者干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月的衰弱程度得分顯著低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的衰弱程度情況比較(分，

2.2 兩組患者的骨質(zhì)疏松診斷情況比較

實(shí)施骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)干預(yù)后，研究組患者干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月的骨質(zhì)疏松診斷率顯著高于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的骨質(zhì)疏松診斷情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者的服藥依從性比較

實(shí)施骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)干預(yù)后，研究組患者1個(gè)月、3個(gè)月的服藥依從性評(píng)分顯著高于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的服藥依從性比較(分，

3 討論

骨質(zhì)疏松是由遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌紊亂等多方面因素導(dǎo)致骨量下降及顯微結(jié)構(gòu)骨組織退化誘發(fā)骨強(qiáng)度降低、脆性增強(qiáng)的代謝性骨病變，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)性〔11〕。老年骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)脆性增加，導(dǎo)致胸、腰椎椎體、橈骨遠(yuǎn)端及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加〔12〕。隨著人口老齡化的加劇，老年人骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，該骨折具有骨愈合過(guò)程復(fù)雜，愈合時(shí)間久，二次骨折發(fā)生率高等特點(diǎn)，同時(shí)老年患者骨修復(fù)能力差，疾病相關(guān)認(rèn)知薄弱，健康意識(shí)有待提高，治療依從性低，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔13〕。多數(shù)脆性骨折患者會(huì)得到有效治療，通常缺乏有效的康復(fù)干預(yù)輔助治療，影響患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知，降低骨質(zhì)疏松診療率，增加二次骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。因此，老年髖部脆性骨折患者中展開(kāi)骨折后醫(yī)護(hù)服務(wù)，在治療康復(fù)過(guò)程進(jìn)行有效的健康管理，對(duì)提高其康復(fù)效果具有積極意義〔15〕。骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)是一種對(duì)患者進(jìn)行識(shí)別登記、個(gè)性化評(píng)估、科學(xué)治療與隨訪的綜合干預(yù)體系，以聯(lián)絡(luò)員為核心，通過(guò)聯(lián)絡(luò)員協(xié)同多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行骨折后的護(hù)理管理，達(dá)到提高患者的全面健康的目的〔16〕。劉春香等〔17〕研究顯示，骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)應(yīng)用于老年髖部脆性骨折患者護(hù)理中，可顯著改善患者的骨質(zhì)疏松診斷情況，降低患者的衰弱程度。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)干預(yù)后，研究組患者的干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月的衰弱程度得分顯著低于參照組，骨質(zhì)疏松診斷率顯著高于參照組，服藥依從性評(píng)分顯著高于參照組。究其原因：骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)干預(yù)過(guò)程中，方案準(zhǔn)備通過(guò)組建多學(xué)科專業(yè)醫(yī)師、確定專業(yè)聯(lián)絡(luò)員、相關(guān)護(hù)理人員等全方面人才的干預(yù)服務(wù)小組，各組員通過(guò)查閱資料、結(jié)合患者臨床資料，依據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)研究組患者進(jìn)行干預(yù)方案制定。聯(lián)絡(luò)員協(xié)助院內(nèi)護(hù)士與社區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉、健康生活、骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防干預(yù)、監(jiān)督指導(dǎo)等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，提高患者對(duì)疾病治療及護(hù)理知識(shí)的認(rèn)知；院內(nèi)護(hù)士與社區(qū)護(hù)士在聯(lián)絡(luò)員的協(xié)助下對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)、院外健康鍛煉指導(dǎo)，良好的健康運(yùn)動(dòng)有利于促進(jìn)患者的血液循環(huán)、增強(qiáng)其機(jī)體免疫力，加快機(jī)體恢復(fù)進(jìn)程，增強(qiáng)其綜合體質(zhì)。同時(shí)在健康鍛煉的基礎(chǔ)上實(shí)施健康生活指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行用藥、飲食相關(guān)知識(shí)宣教，提高其健康意識(shí)及用藥依從性。骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防中主要是對(duì)患者進(jìn)行院內(nèi)院外跌倒預(yù)防，有效防止患者跌倒再骨折。監(jiān)督指導(dǎo)中，聯(lián)絡(luò)員起主要作用，利用微信、電話等措施對(duì)患者康復(fù)干預(yù)進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，為患者提供微信交流問(wèn)題、復(fù)查指導(dǎo)與幫助、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，各組員交流討論逐步完善方案，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而顯著改善患者的衰弱程度，提升患者的骨質(zhì)疏松診斷率，增強(qiáng)患者的服藥積極性。

綜上所述，骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)干預(yù)應(yīng)用于老年髖部脆性骨折患者護(hù)理中，可顯著改善患者的衰弱程度，提高患者的骨質(zhì)疏松診斷率，提升患者的服藥依從性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突