白雪利 李俊玲 孫青麗

聊城市東昌府人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 252000

危重癥患者往往合并癥多且病情嚴(yán)重，受疼痛及手術(shù)刺激，絕大多數(shù)患者需要鎮(zhèn)靜治療，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，危重癥存活率得到提升，但長期深鎮(zhèn)靜狀態(tài)使患者廣泛存在軀體、認(rèn)知和心理等功能障礙，即ICU后綜合征〔1-3〕。其中，譫妄為主的認(rèn)知功能障礙、獲得性衰弱為主的軀體功能障礙引起了廣泛關(guān)注，相關(guān)研究指出，導(dǎo)致ICU后綜合征的原因包括長時間臥床、疼痛、頻繁的護理操作等，不僅影響了患者的康復(fù)，還會增加社會和家庭負(fù)擔(dān)〔4-5〕。但是常規(guī)ICU護理注重對癥治療和營養(yǎng)支持，忽略了患者心理支持、鎮(zhèn)靜藥物選擇仍有欠缺〔6-7〕。本研究討論了以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜(eCASH)模式與常規(guī)護理模式對ICU重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)、獲得性衰弱及臨床轉(zhuǎn)歸的影響。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年1月聊城市東昌府人民醫(yī)院ICU收治的120例患者，隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②APACHE Ⅱ評分≥15分；③ICU機械通氣時間≥48 h；④本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征；②合并精神病史、溝通障礙；③神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動障礙者；④心臟復(fù)蘇術(shù)后；⑤對治療藥物或營養(yǎng)液過敏。對照組男37例，女23例；年齡27～84歲，平均(62.22±7.57)歲；主要病癥：重癥肺炎13例、外科手術(shù)18例、呼吸衰竭18例、重癥胰腺炎5例、其他6例；急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)為16～23分，平均(18.83±1.01)分。觀察組男36例，女24例；年齡32～87歲，平均(62.14±7.63)歲；主要病癥：重癥肺炎15例、外科手術(shù)20例、呼吸衰竭15例、重癥胰腺炎3例、其他7例；APACHE Ⅱ評分為16～23分，平均(18.67±1.05)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 給予對照組患者常規(guī)護理，包括①常規(guī)鎮(zhèn)靜：每2 h評估患者躁動鎮(zhèn)靜狀態(tài)，每4 h評估患者疼痛情況，結(jié)合患者生命體征與意識情況，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量、清理呼吸道分泌物，于固定時間實施鎮(zhèn)靜中斷喚醒；②基本護理：每2 h幫助患者更換體位，被動活動其四肢及關(guān)節(jié)，清醒患者指導(dǎo)其主動關(guān)節(jié)運動，20 min/次，2次/d。

1.2.2觀察組 在對照組護理方法之中，融入eCASH護理理念，(1)早期營養(yǎng)支持：在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)24 h勻速輸入，前期盡量調(diào)慢滴速，根據(jù)患者恢復(fù)情況增加劑量，若出現(xiàn)嘔吐等并發(fā)癥，應(yīng)及時調(diào)慢流速，待患者適應(yīng)后再增加劑量。(2)舒適化淺鎮(zhèn)靜：對患者疼痛、意識情況進行評分，在患者基本無痛感的前提下，予以適當(dāng)維持劑量的鎮(zhèn)靜劑，每隔1 h評估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，及時調(diào)整藥物劑量，以最小鎮(zhèn)靜劑量達(dá)到患者最大舒適度為宜，保持患者在舒適、平靜和合作原則的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。(3)人文關(guān)懷：醫(yī)護人員通過與患者家屬溝通，采集患者既往病史、睡眠狀況、心理狀況等，了解患者主要性格特征；根據(jù)患者及其家屬的實際需求，適當(dāng)增加探視次數(shù)和時間；在工作區(qū)域配置時鐘，讓患者建立晝夜觀念，臨睡前播放半小時舒緩音樂，幫助患者穩(wěn)定情緒、按時入睡。(4)促進舒適：晨晚間護理時，給患者受壓部位按摩10 min，幫助其放松肌肉；氣管插管時放置輕薄的皮膚保護膜減輕患者面部不適感,使用可移動的管道架妥善固定呼吸機管道，以防止氣管導(dǎo)管對患者氣道造成的刺激。(5)早期活動指導(dǎo)：患者脫機時，指導(dǎo)患者進行深呼吸和有效咳嗽，遵照4級運動法，①平臥位進行被動、主動關(guān)節(jié)運動，如手握握力球，2 h翻身1次，逐漸抬高床頭至30°；②抬高床頭使患者坐立，固定好人工氣道，清除呼吸道痰液，協(xié)助患者坐于床沿；③協(xié)助患者站立于床旁，轉(zhuǎn)坐于床旁椅；④靠工具輔助行走，獨立行走。鍛煉時按照①～④的步驟循序漸進，保證患者安全。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組護理后機械通氣時間及住院天數(shù)，記錄兩組患者護理后機械通氣時間及住院天數(shù)；②兩組護理前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較，護理前后取患者清晨空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)含量；③兩組獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率比較，以ICU譫妄評估診斷表(CAM-ICU)為譫妄評估工具，具體內(nèi)容包括患者注意力、意識狀態(tài)和水平、思維能力；以醫(yī)學(xué)研究委員會評分(MRC-score)為肌力狀況評估工具，對患者雙側(cè)6組肌肉群的活動情況進行評分，每組肌肉群的肌力分為0～5級，總分60分，分?jǐn)?shù)越高表示肌力越正常，MRC-score評分≤48分即診斷為獲得性衰弱；④兩組臨床轉(zhuǎn)歸情況比較，患者轉(zhuǎn)歸包括轉(zhuǎn)科、死亡和放棄治療，放棄治療的患者結(jié)局類似于死亡故合并統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護理后機械通氣時間及住院天數(shù)比較

護理后觀察組機械通氣時間及住院天數(shù)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理后機械通氣時間及住院天數(shù)比較

2.2 兩組護理前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

護理后，兩組血清ALB、PA、Hb均高于護理前；觀察組護理后血清ALB、PA、Hb高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率比較

觀察組患者獲得性衰弱和譫妄發(fā)生率分別低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組獲得性衰弱及譫妄發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

護理后，觀察組患者死亡或放棄治療率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床轉(zhuǎn)歸情況比較〔n(%)〕

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，ICU重癥患者生存率穩(wěn)步提升，但是ICU后綜合征的危害不可忽略，當(dāng)患者出現(xiàn)ICU獲得性衰弱后，下肢肌力會出現(xiàn)明顯下降，累及上肢，嚴(yán)重者會出現(xiàn)深腱反射消失甚至癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔8-9〕。楊文梓等〔10〕研究指出對對重癥患者實施優(yōu)質(zhì)護理，能夠提高患者日?；顒幽芰Σ⒏纳撇涣夹睦頎顩r，對改善患者預(yù)后有積極意義。既往研究在ICU患者心理護理、個性化護理中取得了一定的護理效果，體現(xiàn)在改善患者負(fù)面情緒和幫助進行早期活動方面〔11-12〕。但是，隨著醫(yī)療水平的提升，人們對護理服務(wù)提出了更高的要求，常規(guī)個性化、心理護理已經(jīng)逐漸無法滿足ICU患者的需求。

陳淑芳等〔13〕研究指出，對老年髖部病人術(shù)后實施eCASH護理模式，早期給予有效的鎮(zhèn)痛，有利于減低術(shù)后譫妄及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，有助于術(shù)后恢復(fù)。我們認(rèn)為，將其應(yīng)用于ICU患者的護理中，可改善患者心理和生理情況，加強患者與醫(yī)護人員、家屬的交流，長此以往對穩(wěn)定患者病情非常必要。葉旭輝等〔14〕研究稱基于eCASH的舒適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案有助于縮短機械通氣時間，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，同時降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，是ICU內(nèi)機械通氣患者理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式。所以，本研究在制定eCASH模式的護理方式中，提出營養(yǎng)支持、舒適化淺鎮(zhèn)靜、人文關(guān)懷、促進舒適、運動指導(dǎo)相結(jié)合的護理方案，充分提現(xiàn)以患者的舒適為中心的思想。

本研究中，護理后觀察組機械通氣時間及住院天數(shù)均低于對照組，觀察組護理后血清ALB、PA、Hb高于對照組，說明經(jīng)eCASH護理后，ICU患者的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和恢復(fù)速度均優(yōu)于對照組，這可能是由于①及時的營養(yǎng)支持更利于機體功能恢復(fù)；②舒適化淺鎮(zhèn)靜避免透支器官的儲備功能，患者可與醫(yī)護、家人進行較多的交流，利于情緒穩(wěn)定，提升治療依從性，從而進行更多的功能恢復(fù)鍛煉。除此之外，本研究中觀察組患者獲得性衰弱和譫妄發(fā)生率分別低于對照組，疾病轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于對照組，證明了eCASH護理在加強心理和肢體功能恢復(fù)方面有一定效果，幫助患者積極配合治療，減少獲得性衰弱和譫妄的發(fā)生，卞紅等〔15〕的研究也取得了一致的結(jié)果。所以，eCASH護理是一種以患者的舒適為主，注重人文關(guān)懷的陣痛鎮(zhèn)靜護理方法，并且會根據(jù)患者具體差異進行調(diào)整，風(fēng)險可控，是一種優(yōu)質(zhì)的護理方式。

綜上所述，eCASH護理模式有利于改善ICU患者自身營養(yǎng)狀態(tài)，縮短ICU機械通氣時間及住院天數(shù)，減少獲得性衰弱及譫妄發(fā)生，降低病死率。但是本研究在eCASH護理模式下適應(yīng)證需要擴大樣本進一步探索和驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突