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兩種方式治療鎖骨中段骨折的療效比較

2022-01-08 09:13鄒玉彬謝建新徐丹楓
臨床骨科雜志 2021年6期
關鍵詞:線片鎖骨中段

鄒玉彬,謝建新,方 斌,吳 冰,何 勇,徐丹楓,董 奇,路 磊

鎖骨中段骨折比較常見,傳統(tǒng)觀念認為一般可采用手法復位加“8”字繃帶固定治療,但是長時間繃帶固定使患者體驗感差,另外繃帶松弛也可能導致骨折再移位。近年來,早期手術治療鎖骨中段骨折已逐漸成為共識。手術方法主要為切開復位重建鋼板內(nèi)固定和鎖定鋼板內(nèi)固定,但均存在手術創(chuàng)傷大、術后切口周圍麻木、內(nèi)固定材料斷裂等弊端。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,微創(chuàng)手術治療鎖骨中段骨折逐漸在臨床中應用。2017年10月~2019年10月,我科采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和傳統(tǒng)切開復位重建鋼板內(nèi)固定治療68例鎖骨中段骨折患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 鎖骨中段閉合骨折,Robinson分型2B1型、2B2型;② 無血管神經(jīng)損傷;③ 患者無法耐受長時間“8”字繃帶固定并同意接受手術;④ 隨訪時間≥12個月。排除標準:① 開放骨折或病理性骨折;② 伴有同側(cè)胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)脫位及肩袖損傷;③ 合并多發(fā)性骨折及血管神經(jīng)損傷等因素影響患肢功能;④ 全身狀況差、不能耐受手術。本研究納入68例,根據(jù)手術方式不同將患者分為兩組。① 經(jīng)皮鋼板組:采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術,32例,男24例,女8例,年齡21~63(45.2±13.5)歲;損傷側(cè)別:左側(cè)14例,右側(cè)18例;骨折Robinson分型:2B1型25例,2B2型7例;致傷原因:交通傷15例,跌倒傷11例,墜落傷6例;受傷至手術時間3~6(3.8±1.3)d。② 重建鋼板組:采用傳統(tǒng)切開復位重建鋼板內(nèi)固定術,36例,男26例,女10例,年齡20~62(46.2±12.8)歲;損傷側(cè)別:左側(cè)17例,右側(cè)19例;骨折Robinson分型:2B1型28例,2B2型8例;致傷原因:交通傷17例,跌倒傷12例,墜落傷7例;受傷至手術時間3~7(4.2±1.8)d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術方法全身麻醉?;颊哐雠P位,患肩適當墊高。① 經(jīng)皮鋼板組:以骨折斷端為中心做長2~3 cm切口,暴露骨折部位,將適宜長度的鎖定鋼板從切口處沿骨膜插入,在鎖定鋼板的近端和遠端的鎖定螺孔體表投影點各做長1~2 cm切口,復位骨折端,于鎖骨近端及遠端分別擰入3枚合適長度的螺釘并維持復位。C臂機透視確認骨折端復位滿意后,生理鹽水沖洗,逐層縫合切口。② 重建鋼板組:以骨折端為中心沿鎖骨體表投影點做長8~12 cm橫行切口,逐層切開,暴露并復位骨折端。選取6~8孔重建鋼板,塑形后置于鎖骨上方,鉆孔,測深,于鎖骨近端及遠端分別擰入3~4枚合適長度的螺釘,C臂機透視確認骨折端復位滿意后,生理鹽水沖洗,逐層縫合切口。

1.3 術后處理靜脈滴注抗生素1次。每2~3 d更換紗布1次直至拆線。術后第2天開始進行肩關節(jié)被動功能鍛煉,前4周被動抬舉<90°,懸吊制動前臂3~4周。術后1個月開始進行主動外展或上舉肩關節(jié)及抗阻力練習。術后每月復查X線片,觀察骨折愈合情況,直至骨折完全愈合,待骨折完全愈合可取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間,切口總長度(經(jīng)皮鋼板組為3個切口總長度),術中出血量,住院時間,骨折愈合時間,疼痛VAS評分,肩關節(jié)活動度,術后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Constant評分、肩臂手功能障礙評分(DASH)評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間12~24個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、切口總長度、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間經(jīng)皮鋼板組均短(少)于重建鋼板組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組療效比較見表2。術后3 d VAS評分經(jīng)皮鋼板組低于重建鋼板組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后6個月肩關節(jié)功能Constant評分、DASH評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組肩關節(jié)活動度各項比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較經(jīng)皮鋼板組1例螺釘松動,骨折端復位丟失,行翻修術后愈合,并發(fā)癥發(fā)生率3.1%。重建鋼板組1例切口感染,予清創(chuàng)換藥后愈合;1例鋼板松動但無骨折移位,予前臂懸吊4個月骨折愈合;1例出現(xiàn)切口周圍麻木情況,考慮術中牽拉到鎖骨上神經(jīng)引起,予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療,術后6個月癥狀緩解;并發(fā)癥發(fā)生率8.3%。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1~8。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術療效比較

圖1 患者,男,52歲,右側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson分型2B1型,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術前X線片,顯示右側(cè)鎖骨中段骨折;B.術后3 d X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后2個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后6個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好,骨折已愈合;E.術后1年X線片,顯示骨折完全愈合 圖2 患者,女,51歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson分型2B1型,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段骨折;B.術后3 d X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后3個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好,骨折端骨痂形成;E.術后1年X線片,顯示骨折完全愈合 圖3 患者,男,47歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson分型2B1型,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段骨折;B.術后3 d X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后2個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后5個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好,骨折已愈合;E.術后1年X線片,顯示內(nèi)固定已拆除,骨折完全愈合

圖4 患者,女,32歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson分型2B1型,采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段骨折;B.術后3 d X線片,顯示骨折端復位滿意;C.術后6個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好,骨折已愈合;D.術后1年X線片,顯示骨折愈合良好;E.內(nèi)固定拆除后X線片,顯示骨折完全愈合 圖5 患者,女,61歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson分型2B2型,采用傳統(tǒng)切開復位重建鋼板內(nèi)固定治療 A.術前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段骨折;B.術后3 d X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后6個月X線片,顯示重建鋼板位置良好,骨折已愈合;E.術后1年X線片,顯示內(nèi)固定已拆除,骨折完全愈合 圖6 患者,女,30歲,右側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson分型2B1型,采用傳統(tǒng)切開復位重建鋼板內(nèi)固定治療 A.術前X線片,顯示右側(cè)鎖骨中段骨折;B.術后3 d X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后8個月X線片,顯示重建鋼板位置良好,骨折已愈合;D.術后1年X線片, 顯示內(nèi)固定已拆除,骨折完全愈合 圖7 患者,男,50歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson分型2B1型,采用傳統(tǒng)切開復位重建鋼板內(nèi)固定治療 A.術前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段骨折;B.術后3 d X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后6個月X線片,顯示重建鋼板位置良好,骨折完全愈合 圖8 患者,男,51歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson分型2B1型,采用傳統(tǒng)切開復位重建鋼板內(nèi)固定治療 A.術前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段骨折;B.術后3 d X線片,顯示骨折復位滿意;C.術后2個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后5個月X線片,顯示重建鋼板位置良好,骨折已愈合;E.術后1年X線片,顯示骨折完全愈合

3 討論

3.1 鎖骨中段骨折的治療方法近年來,隨著對鎖骨骨折發(fā)生機制和生物動力學的研究,以及新型固定材料的出現(xiàn),對于有移位的鎖骨中段骨折,多數(shù)學者提倡采用手術治療[1-2]。手術主要有髓內(nèi)釘和鋼板兩種固定方式。髓內(nèi)釘固定具有創(chuàng)傷小、軟組織剝離少、愈合快等優(yōu)點。但是,髓內(nèi)釘固定需測量鎖骨骨髓腔直徑,容易產(chǎn)生誤差,并且在抗旋轉(zhuǎn)力、應力和固定強度方面均不如鋼板堅強內(nèi)固定,而且易發(fā)生內(nèi)固定移位現(xiàn)象[3-4]。傳統(tǒng)切開復位鋼板內(nèi)固定,具有力學強度高、可塑性強的優(yōu)點,但是存在創(chuàng)傷大、骨膜剝離范圍廣、影響骨折端血運等缺點,易造成術后切口感染,常需要徹底清創(chuàng)、消滅感染灶、充分引流[5],否則可導致切口經(jīng)久不愈等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定通過皮下隧道插入鋼板,具有創(chuàng)傷小、固定強度高、神經(jīng)損傷小等優(yōu)點,對粉碎性鎖骨干骨折尤為適用[6]。

3.2 本研究結(jié)果分析本研究結(jié)果顯示,術后6個月肩關節(jié)功能Constant評分、DASH評分及末次隨訪時肩關節(jié)活動度、術后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明兩組均可達到良好解剖復位、內(nèi)固定穩(wěn)妥,患肢能夠盡早得到功能鍛煉,有效避免了術后關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生,有助于患者肩關節(jié)功能恢復,臨床上均獲得了滿意的效果。手術時間、切口總長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術后3 d VAS評分經(jīng)皮鋼板組均明顯優(yōu)于重建鋼板組(P<0.05)。分析原因:① 經(jīng)皮鋼板組術中骨膜剝離范圍較少,減小了對骨折端血運的影響,手術創(chuàng)傷小,術中出血量少,術后疼痛程度更低,住院時間和骨折愈合時間更短。② 經(jīng)皮鋼板組經(jīng)皮下隧道插入鋼板,不需要反復復位骨折端,也不需要塑形鋼板,自攻螺釘可以直接擰入,避免了鎖骨上神經(jīng)和周圍小神經(jīng)的損傷,手術時間短,術后不易發(fā)生手術切口周圍麻木等情況。

綜上所述,經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和傳統(tǒng)切開復位重建鋼板內(nèi)固定均可有效治療鎖骨中段骨折,但經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血量少、住院時間短、骨折愈合快等優(yōu)點。本研究局限性:病例數(shù)較少,隨訪時間較短,在后續(xù)的研究中應重點關注患者中遠期療效。

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