姜 超，方家劉，詹俊鋒

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的目標(biāo)是在盡量減少軟組織損傷的同時恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)跟骨的寬度、高度、長度、Gissane角、B?hler角以及后足的負(fù)重軸線[1-2]。但跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常伴內(nèi)側(cè)壁及跟骨頸部嚴(yán)重粉碎骨折，手法牽引導(dǎo)致部分跟骨內(nèi)翻及高度、長度恢復(fù)欠佳，常常難以維持復(fù)位。2017年1月～2019年3月，我們采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療30例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例(33足)，男27例，女3例，年齡24～64歲。患者均為高處墜落傷。27例為單側(cè)跟骨骨折，左側(cè)15例，右側(cè)12例；3例為雙側(cè)跟骨骨折。骨折Sanders分型：Ⅱ型14足，Ⅲ型15足，Ⅳ型4足。5例合并其他部位損傷?；颊呷朐簳r均予以石膏制動、冰敷及抬高患肢等處理，入院后完善跟骨側(cè)、軸位X線及CT檢查，根據(jù)影像學(xué)資料測量跟骨高度、長度、寬度、B?hler角、Gissane角，判斷骨折類型，并制定手術(shù)方案。傷后至手術(shù)時間5～15 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊邆?cè)臥位，采用外側(cè)擴大L形切口顯露跟骨骨折。自跟骨結(jié)節(jié)上4 cm處切開皮膚直至骨膜，向腓骨后延伸至背側(cè)和足底皮膚交界處，在此處形成一條光滑的曲線，將切口向前彎曲至跟骨關(guān)節(jié)及第5跖骨基底部。全層掀起皮瓣，盡可能保留腓骨長短肌腱鞘的完整性，使用3枚? 2.0 mm克氏針分別鉆入外踝、距骨頸、骰骨內(nèi)，牽開皮膚、腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱，最大限度減少腓總肌腱炎的后遺癥，保護外側(cè)皮瓣的血運，保留腓腸神經(jīng)。遵循從內(nèi)到外的復(fù)位順序，確定Gissane角處的骨折線，沿外側(cè)骨折線掀開外側(cè)壁，顯露關(guān)節(jié)骨折碎片，清理距下關(guān)節(jié)處血腫和小的骨折碎片,使用骨膜剝離器掀開并頂起塌陷關(guān)節(jié)面；同時經(jīng)內(nèi)側(cè)骨折線對內(nèi)側(cè)骨折塊進(jìn)行松解，內(nèi)踝及跟骨結(jié)節(jié)處呈銳角狀態(tài)時分別鉆入1枚? 2.0 mm克氏針，安裝克氏針撐開器，緩慢撐開跟骨結(jié)節(jié)至距骨間距，糾正內(nèi)翻畸形及后足力線。將跟骨結(jié)節(jié)復(fù)位至內(nèi)側(cè)載距突骨折塊處，恢復(fù)跟骨高度、B?hler角及Gissane角，直視下觀察后關(guān)節(jié)面，使用骨膜剝離器直視下以載距突作為復(fù)位標(biāo)志復(fù)位后關(guān)節(jié)面，使用? 1.5 mm克氏針將已復(fù)位的后關(guān)節(jié)面進(jìn)行臨時固定。關(guān)節(jié)面復(fù)位完成后使用1枚? 2.0 mm克氏針經(jīng)足底鉆入距骨予以固定，再使用1枚? 2.0 mm克氏針經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)至跟骰關(guān)節(jié)處鉆入予以固定維持跟骨的長度，最后復(fù)位外側(cè)壁骨折塊。C臂機透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后放置鋼板，分別予以螺釘固定。再次透視確認(rèn)骨折位置及內(nèi)固定位置良好后，置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素1次。引流量少于30 ml/d拔除引流管，2～3 d換藥1次。術(shù)后24 h開始鼓勵患者進(jìn)行非負(fù)重狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第2天開始對踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和跗骨中關(guān)節(jié)進(jìn)行被動和主動功能鍛煉。除了腿部等張力和等長運動外，鼓勵患者每天2次進(jìn)行至少30 min的運動。術(shù)后2 d患者可以使用雙拐行走，但保持非負(fù)重狀態(tài)。術(shù)后10周開始部分負(fù)重，逐步達(dá)到完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價記錄手術(shù)時間、切口及骨折愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及影像學(xué)指標(biāo)。末次隨訪時采用AOFAS踝-后足評分評價療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時間58～105 min?；颊呔@得隨訪，時間13～39個月。骨折均愈合，時間2.5～3.5個月。術(shù)后均未發(fā)生切口愈合不良、腓骨肌腱炎、距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。末次隨訪時，跟骨的長度、寬度、高度及B?hler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；AOFAS踝-后足評分為72～98分，其中優(yōu)25足，良5足，可3足，優(yōu)良率為30/33(90.9%)。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇外側(cè)擴大L形切口是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常用的手術(shù)入路，該方法通過全層皮瓣翻轉(zhuǎn)，從而保護了腓總肌腱、腓腸神經(jīng)和皮瓣內(nèi)的血管，不僅能使跟骨從跟骨結(jié)節(jié)、跟骨后關(guān)節(jié)面以及跟骰關(guān)節(jié)的整個外側(cè)部分得到充分顯露，還能間接縮小內(nèi)側(cè)壁和支撐帶，有助于骨折的直接復(fù)位。但切口延遲愈合等相關(guān)并發(fā)癥是這種入路的缺點，其發(fā)生率為11%～25%[3-4]。為了避免這一問題，學(xué)者們[5-8]開始采用經(jīng)皮固定、關(guān)節(jié)鏡輔助、外固定、跗骨竇入路等微創(chuàng)方式治療。但這些微創(chuàng)技術(shù)對骨折的顯露有限，不能很好地顯露距下關(guān)節(jié)面，往往需要通過X線透視來間接評估，同時置入鋼板內(nèi)固定存在一定困難，僅僅采用螺釘固定容易導(dǎo)致固定后位置丟失，而且其技術(shù)掌握存在一定的學(xué)習(xí)曲線[6-8]。本研究采用外側(cè)擴大L形切口入路顯露骨折，未發(fā)生切口并發(fā)癥，分析主要有以下原因：① 術(shù)中采用全層皮瓣翻轉(zhuǎn)，同時利用3枚克氏針進(jìn)行靜態(tài)牽拉，整個手術(shù)過程中可適當(dāng)調(diào)整克氏針位置，可改善局部皮瓣缺血狀態(tài)；② 術(shù)中未使用電刀，全程使用尖刀片銳性剝離；③ 因縮短了手術(shù)時間而縮短了皮瓣缺血時間。

表1 術(shù)前與末次隨訪時跟骨長度、寬度、高度及B?hler角、Gissane角比較

圖1 患者，男，31歲，左跟骨骨折，采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示跟骨高度丟失，B?hler角縮小，跟骨寬度增加伴關(guān)節(jié)面骨折移位；B.術(shù)后X線片，顯示跟骨高度、長度及寬度糾正，內(nèi)翻畸形糾正；C.術(shù)后1年X線片，顯示跟骨骨折愈合良好，內(nèi)固定在位；D.術(shù)后1.5年取除內(nèi)固定后X線片，顯示跟骨骨折愈合良好，內(nèi)固定無殘留 圖2 患者，男，30歲，左跟骨骨折，采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示跟骨高度丟失，B?hler角縮小，跟骨寬度增加伴關(guān)節(jié)面骨折移位；B.術(shù)后X線片，顯示跟骨高度、長度及寬度糾正；C.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折斷端骨痂形成，復(fù)位無丟失；D.術(shù)后3年X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，50歲，左跟骨骨折，采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示跟骨關(guān)節(jié)面塌陷，跟骨變寬；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術(shù)后21個月取除內(nèi)固定后X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定無殘留 圖4 患者，男，36歲，右跟骨骨折，采用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示跟骨關(guān)節(jié)面塌陷；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后8個月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術(shù)后11個月取除內(nèi)固定后X線片，顯示骨折愈合良好，內(nèi)固定無殘留

3.2 本術(shù)式的優(yōu)點本研究通過外側(cè)擴大L形切口入路顯露骨折，利用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后未發(fā)生切口愈合不良、腓骨肌腱炎、距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,跟骨的長度、寬度、高度及B?hler角、Gissane角末次隨訪時均較術(shù)前明顯改善, AOFAS踝-后足評分末次隨訪時為 72～98分。結(jié)果顯示，利用克氏針撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以使骨折的復(fù)位過程更簡單，具有骨折固定牢靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點，療效滿意。本術(shù)式的優(yōu)點：① 通過外側(cè)擴大L形切口入路顯露骨折，有助于采用骨膜剝離器松解內(nèi)側(cè)骨折斷端，同時全層皮瓣保護腓骨長短肌腱鞘的完整性，減少了腓骨長短肌腱炎的發(fā)生。② 在充分松解骨折端的基礎(chǔ)上，內(nèi)踝及跟骨結(jié)節(jié)處呈銳角交叉狀態(tài)置入克氏針，采用克氏針撐開器將其撐開，輔助糾正跟骨的內(nèi)翻畸形、長度、高度，并可通過直視和C臂機透視下調(diào)整撐開程度，有效地避免了撐開不足及過度的情況，改善了既往采用跟骨結(jié)節(jié)處克氏針手法牽引的不可調(diào)控性。③ 直視下充分顯露關(guān)節(jié)面并解剖復(fù)位，可更好地觀察鋼板置入位置，有助于縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)切口愈合不良的風(fēng)險。

3.3 本研究的局限① 隨訪時間短。30例患者隨訪了13～39個月，雖然在此隨訪時間內(nèi)任何早期并發(fā)癥都會出現(xiàn)，但不能確定未來是否會出現(xiàn)有癥狀的距下關(guān)節(jié)炎。② 為回顧性研究，未進(jìn)行隨機對照試驗，而且病例數(shù)偏少，不足以完全說明切口并發(fā)癥及治療效果。③ 術(shù)后缺乏CT檢查。