嚴(yán)美悅， 楊向陽， 戴亭亭， 張書信， 李京向

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科，北京 100700）

骶前囊腫是生長(zhǎng)在骶骨和直腸間隙內(nèi)的囊性腫物，臨床發(fā)病率低，以女性為主，約占70%以上[1-2]。早期多無明顯癥狀。當(dāng)囊腫體積進(jìn)一步增大，可出現(xiàn)鄰近臟器的壓迫癥狀，且伴隨較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。故其治療應(yīng)以徹底切除為原則[3]。骶前囊腫的位置特殊，鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)入路方式的選擇對(duì)于結(jié)局影響較大[4]。本文結(jié)合我院1例巨大骶前囊腫的臨床診療過程，探討改良Kraske術(shù)經(jīng)骶尾后入路手術(shù)方案的臨床療效，為臨床術(shù)式的選擇提供參考，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

病例：男，59歲，因排便困難1年余，近期明顯加重而入院。病人自訴1年前出現(xiàn)排便困難，無便血、無里急后重等癥狀，未見明顯誘因，未予治療。入院前癥狀明顯加重，排便時(shí)長(zhǎng)半小時(shí)以上，需甘油輔助排便，量少質(zhì)硬?？诜ū闼幬铮ň唧w不詳）效果不明顯。無腹脹、腹痛、發(fā)熱，飲食和睡眠正常。小便澄清、色淡黃，每天尿量1 000～1 500 mL。本院東區(qū)于2017年11月8日CT檢查提示：骶前巨大囊性病變，體積9.1 cm×9.6 cm×10.0 cm，增強(qiáng)CT掃描無強(qiáng)化，邊界清楚，直腸受壓向前移位，局部與腫塊分界不清。既往有慢性腎炎、肝囊腫、腎囊腫、二尖瓣關(guān)閉不全、前列腺增生病史。否認(rèn)手術(shù)、藥物過敏及家族遺傳病史。入院后腹部體格檢查：未見明顯陽性體征，側(cè)臥位查看肛周皮膚，未見肛瘺、肛裂，未見紅腫，骶尾部外觀正常，無隆起及包塊，無按壓疼痛。肛門指診觸及直腸后壁距肛緣3 cm處巨大腫物，質(zhì)韌，上極不可觸及，退指指套無染血。電子腸鏡檢查提示距肛緣40 cm降結(jié)腸可見帶蒂息肉1枚，直徑約0.6 cm。電凝切除送病理檢查，提示管狀絨毛狀腺瘤Ⅰ級(jí)。2017年11月14日盆腔增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果提示盆腔直腸后方10.0 cm×10.0 cm×8.5 cm占位，邊緣較光滑，邊界清晰，以T1、T2稍長(zhǎng)信號(hào)為主。直腸明顯受壓、移位。顯示腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。骶尾部皮下軟組織內(nèi)可見條片狀長(zhǎng)T2信號(hào)。增強(qiáng)掃描見盆腔內(nèi)直腸后方類圓形病變輕度強(qiáng)化（見圖1、2）。

圖1 盆腔矢狀位增強(qiáng)MRI

圖2 盆腔橫斷面增強(qiáng)MRI

結(jié)合病人癥狀體征、輔助檢查及?？茩z查，臨床診斷為骶前腫物，性質(zhì)待查。本例骶前囊腫巨大，占據(jù)小骨盆，壓迫直腸，排便困難。梗阻趨勢(shì)明顯，已影響病人情緒及生活，無保守治療可能。目前診斷明確，有手術(shù)指征。術(shù)前請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)一步明確囊腫與骶骨關(guān)系。根據(jù)CT及MRI檢查，發(fā)現(xiàn)腫物邊界較清，與骶骨粘連不明顯，暫不考慮來源于骶骨。術(shù)式選擇上，腹腔鏡探查手術(shù)切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)個(gè)人費(fèi)用高。剖腹探查具有直視下手術(shù)、操作方便的優(yōu)勢(shì)，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多。骶腹聯(lián)合入路雖充分暴露術(shù)野，但術(shù)中需更換體位及分步消毒，創(chuàng)傷大、感染風(fēng)險(xiǎn)高。骶前囊腫經(jīng)骶尾后入路摘除具有不進(jìn)入腹腔、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生少的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)視野差、操作空間小，需截?cái)嗖糠治补且愿玫乇┞?。綜合病人經(jīng)濟(jì)能力、個(gè)人意愿及術(shù)后轉(zhuǎn)歸，遂擬行改良Kraske經(jīng)骶尾后入路骶前囊腫摘除術(shù)。

病人取俯臥折刀位，全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪無菌巾，碘伏消毒腸腔。在距肛緣2.5 cm處沿肛門后緣弧度做弧形切口約10 cm，隨后沿臀溝左側(cè)（或右側(cè)，該病人筆者選擇左側(cè)）約2 cm，自骶骨旁向肛門方向作約15 cm縱行切口，與前切口匯合。電刀+超聲刀逐層切開，切除尾骨末段2節(jié)，以充分暴露術(shù)野。術(shù)中探察囊腫約12 cm×13 cm，占據(jù)整個(gè)盆腔，囊腫下端與直腸及提肛肌粘連緊密。解剖過程中分破囊腫下極，發(fā)現(xiàn)內(nèi)容物為灰褐色豆腐渣樣，考慮表皮樣囊腫的可能性大，在示指引導(dǎo)下將囊皮完整剝除（見圖3、4）。術(shù)中未損傷直腸，出血約100 mL。創(chuàng)面放置硅膠引流管，切口引出接負(fù)壓引流瓶。骶尾部切口以1號(hào)減張線水平褥式間斷全層縫合，4號(hào)絲線間斷垂直褥式V-Y縫合皮膚切口。腫物病理檢查結(jié)果為表皮樣囊腫。術(shù)后予禁食禁水、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染、換藥等治療。骶前負(fù)壓引流出血性液體由多到少。病人于術(shù)后第8天拆除肛周及骶尾部切口縫線及減張線。暴露骶尾部創(chuàng)面，拔除引流管。為預(yù)防創(chuàng)面感染，予康復(fù)新液浸潤(rùn)紗布填塞，乳酸依沙吖啶溶液浸潤(rùn)紗條每天濕敷換藥處理。術(shù)后15 d創(chuàng)面肉芽組織填充，血供良好，從較多滲出及分泌物到基本無滲出，從填塞4塊紗布減少至1塊，并于術(shù)后24 d出院。出院2周后復(fù)查，骶尾部創(chuàng)面愈合良好，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年電話隨訪，病人自訴排便癥狀明顯改善。大便每天1次，排出通暢，余無明顯不適。

圖3 術(shù)中暴露囊腫

圖4 囊壁及豆渣樣內(nèi)容物

討論：骶前囊腫是一種成人直腸后腫瘤，多為良性病變。起病隱匿，發(fā)病率低，發(fā)展遲緩，臨床癥狀不典型，且易發(fā)生繼發(fā)感染。表現(xiàn)為骶尾部墜脹、隱痛或肛周瘺道，與肛周膿腫、肛瘺極相似。年輕醫(yī)師首診時(shí)由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，誤診率較高[5]。當(dāng)囊腫體積增大時(shí)，可出現(xiàn)鄰近臟器的壓迫癥狀。后期囊腫合并感染時(shí)，可引起肛門、骶尾部和腰腿部不適或疼痛[6]。直腸指檢為臨床常規(guī)檢查，是一種既簡(jiǎn)便易行而又行之有效的檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道該檢查對(duì)骶前腫塊的陽性診斷率為67%～96%[7]。影像學(xué)檢查是必不可少的輔助診斷，對(duì)術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道骶尾骨X線顯示骶前鈣化灶、牙齒有助于診斷。經(jīng)直腸超聲檢查操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、陽性率高，可作為初步診斷的首選影像檢查[8]。對(duì)于盆腔內(nèi)腫塊，CT、MRI檢查的陽性診斷率為85.7%[9]。兩者相比，MRI檢查在骶前囊腫的術(shù)前診斷中存在一定優(yōu)勢(shì)，能更好地顯示腫塊及其周圍毗鄰關(guān)系，對(duì)手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要[10-11]。由于骶前囊腫位置的特殊性，其定性診斷可行性較小，且易致破裂感染、組織損傷，故不宜行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

骶前囊腫雖多為良性病變，但隨著其體積的增大，會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫，且其感染風(fēng)險(xiǎn)較高，故應(yīng)以手術(shù)切除為治療原則。由于其位置特殊，鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，目前對(duì)于治療骶前囊腫的手術(shù)入路有3種，即經(jīng)骶尾部、經(jīng)腹和經(jīng)骶腹聯(lián)合入路。國(guó)外學(xué)者提出以骶骨與骶前囊腫的位置關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)入路，若囊腫上界低于骶3平面，可采用經(jīng)骶尾部入路方式[12]。國(guó)內(nèi)對(duì)骶前囊腫入路的選擇缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)近6年有3篇病案報(bào)道以及回顧性分析[13-17]。合計(jì)65例病人中，男11例，女54例，年齡18～74歲,直腸指檢陽性診斷率為67.4%～76.9%。無明顯臨床癥狀而在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)者為8.7%～20.0%。表現(xiàn)為骶尾部腫脹疼痛者為44.6%～52.2%，表現(xiàn)為直腸、膀胱的壓迫癥狀，如排便困難、排尿不暢者占21.7%～23.1%，表現(xiàn)為肛周和（或）骶尾部的破潰流膿者占12.3%～17.4%。65例均采取經(jīng)骶尾入路，其中40例切除尾骨甚至部分骶骨。術(shù)后3例切口感染，感染率為6.5%～9.1%。術(shù)后2例在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.2%～5.3%。近半年我院成功治療骶前囊腫2例，均為男性，入院后MRI檢查，術(shù)前請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行腸道清潔。在脊椎麻醉下行骶尾后入路骶前囊腫切除術(shù)。術(shù)中切除部分尾骨，直視下完整剝離囊腫。這2例囊腫上界均處于S3～S4水平以下，囊腫下界均與肛緣相距5 cm以上，與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致。

骶尾入路在腹膜外側(cè)進(jìn)行，走行于括約肌上端，既不會(huì)造成腹腔內(nèi)感染，又保護(hù)了肛門肌肉的功能。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可得到有效控制，必要時(shí)切除尾骨，甚至部分骶骨。該術(shù)式又稱改良Kraske術(shù)[18]。改良Kraske術(shù)野暴露較多，對(duì)于大多數(shù)骶前囊腫切除已足夠。手術(shù)時(shí)可根據(jù)影像學(xué)檢查確定囊腫位置，選擇偏左或偏右手術(shù)切口。手術(shù)切口不推薦使用骶尾部正中直行切口，不利于皮膚愈合。建議改行旁后弧形切口，囊腫較大時(shí)可采用斜“倒 Y”形切口[19]。分離過程中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)正常組織與病變組織的間隙。避免對(duì)機(jī)體的損傷，盡量采用鈍性分離。當(dāng)囊腫與直腸后壁粘連緊密時(shí)，可用示指在肛門內(nèi)作引導(dǎo)。在游離囊腫過程中，應(yīng)盡量完整切除，以防破裂而污染創(chuàng)面。行Kraske術(shù)切除骶前囊腫后，骶前會(huì)出現(xiàn)較大的殘留空腔，以致骶尾局部張力大、縫合困難。對(duì)皮損較大的傷口，建議行“Z”形或 “V-Y”皮瓣覆蓋缺損區(qū)域。切口張力大小是皮膚愈合的關(guān)鍵[20]。術(shù)后可留置負(fù)壓引流管，以縮小空腔，預(yù)防感染。

采用骶尾后入路治療骶前囊腫，具有術(shù)野顯露好、操作簡(jiǎn)易、安全性高、損傷少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。改良Kraske術(shù)經(jīng)骶尾后入路可有效切除巨大骶前囊腫，并發(fā)癥發(fā)生少，安全性高，值得臨床應(yīng)用。