王欣宇，羅雪平

（三門(mén)峽市中心醫(yī)院 足踝外科，河南 三門(mén)峽 472000）

跟骨是最易受損的跗骨，跟骨骨折占全身骨折的2%，多為高能量損傷所致，大部分跟骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。臨床上對(duì)于SanderⅡ、Ⅲ型骨折多主張采用足跟外側(cè)切開(kāi)復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定治療，并取得了滿意的療效。但是跟骨及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織覆蓋條件差，術(shù)后切口感染、軟組織壞死是跟骨骨折的一個(gè)重要并發(fā)癥，處理不及時(shí)易形成慢性骨髓炎，需長(zhǎng)期治療且治療效果差，嚴(yán)重影響患者的正常生活與工作。2015年5月-2018年6月，我院收治24例跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后慢性骨髓炎患者，一期應(yīng)用負(fù)壓封閉沖洗引流，二期行抗生素骨水泥填塞聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，均獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男19例，女5例；年齡22～67歲，平均39.4歲。其中左足感染13例，右足感染11例，壞死創(chuàng)面均為L(zhǎng)形切口的下后緣，創(chuàng)面缺損大小：2.0 cm×3.2 cm～3.2 cm×5.3 cm，平均 2.5 cm×4.0 cm，病程6個(gè)月～3年，平均13個(gè)月。臨床表現(xiàn)為切口反復(fù)滲液，長(zhǎng)期不愈合，局部軟組織壞死缺損、竇道形成，鋼板外露，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌18例，銅綠假單胞菌4例，2例培養(yǎng)結(jié)果（-）；術(shù)前常規(guī)CT檢查，了解跟骨壞死范圍及骨折愈合情況。

入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合跟骨骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染；⑶皮膚軟組織壞死缺損；⑷局部竇道形成、跟骨及內(nèi)固定外露；⑸創(chuàng)面長(zhǎng)期換藥不愈合；⑹經(jīng)X線、CT檢查可見(jiàn)死骨或空腔形成，且細(xì)菌培養(yǎng)大多為金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌；⑺凝血功能正常；⑻患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴急性骨髓炎患者；⑵糖尿病血糖控制不佳患者；⑶重要臟器功能不全患者；⑷下肢深靜脈血栓患者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，上氣囊止血帶，一期取出內(nèi)固定。美蘭染色顯示竇道及骨壞死范圍后，徹底擴(kuò)創(chuàng)，切除創(chuàng)面周?chē)惓ｑ：奂把仔栽錾M織，取出死骨，刮勺刮除骨缺損處壞死組織。50 mL注射器反復(fù)沖洗腔隙，最后用稀釋絡(luò)合碘浸泡5 min后，再以生理鹽水沖洗干凈。修剪VSD敷料，縫合拼接，保證材料與創(chuàng)面貼合，勿留死腔，貼膜覆蓋VSD敷料，邊界需超過(guò)創(chuàng)緣2.0～3.0 cm以防漏氣，將引流管連接至負(fù)壓吸引裝置檢測(cè)封閉性，VSD敷料變癟及引流管清晰可見(jiàn)證實(shí)封閉性好，無(wú)漏氣。返回病房后將引流管連接至床頭中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)，維持負(fù)壓在26.6～53.2 kPa持續(xù)吸引，發(fā)現(xiàn)半透膜漏氣者，重新貼膜，每日沖洗量為2 000～4 000 mL生理鹽水。術(shù)前、術(shù)后（1、7、14 d）分別檢測(cè)血常規(guī)、血沉、CRP等炎性指標(biāo)，根據(jù)情況10 d左右更換VSD，經(jīng)1～2次負(fù)壓沖洗引流，創(chuàng)面周?chē)梢?jiàn)新鮮肉芽組織，骨缺損處松質(zhì)骨顏色鮮紅、炎性指標(biāo)基本正常后，二期行抗生素骨水泥填塞聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。萬(wàn)古霉素和骨水泥配制抗生素骨水泥比例為0.4 g∶10.0 g，配制完成后將抗生素骨水泥適量塞入骨缺損處至骨水泥硬化。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣切取方法：設(shè)計(jì)皮瓣，一般以外踝和跟腱之間中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的連線為軸線，踝上5.0～7.0 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，此處多為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管在踝上與腓動(dòng)脈穿支吻合部，皮瓣大小一般較創(chuàng)面大15%～20%，注意皮瓣蒂部的保護(hù)，將皮瓣周緣切開(kāi)，縫合皮下和深筋膜，于蒂部分離結(jié)扎小隱靜脈，溫鹽水紗布注意保護(hù)切取皮瓣，松止血帶觀察5 min，若皮瓣顏色無(wú)變化、皮瓣毛細(xì)血管充盈良好，將腓腸神經(jīng)切斷，無(wú)張力旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，皮瓣下常規(guī)置放引流管。牽拉縫合供區(qū)，若張力高給予中厚皮片移植。術(shù)后60 W烤燈保暖、照射7 d，常規(guī)換藥。

2 結(jié)果

本組24例，其中23例一期愈合，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)端皮緣少量壞死，經(jīng)引流換藥3周后逐漸愈合。術(shù)后隨訪22例，隨訪率為91.67%，隨訪時(shí)間為10個(gè)月～3年，骨髓炎無(wú)復(fù)發(fā)，皮瓣成活良好，局部無(wú)紅腫，皮膚無(wú)破潰，皮瓣外形良好，負(fù)重行走無(wú)跛行。

典型病例：患者 男，47歲，因右跟骨閉合性骨折術(shù)后傷口不愈合4個(gè)月入院。右跟骨L形切口下緣軟組織壞死缺損。經(jīng)手術(shù)取出內(nèi)固定，清除骨髓炎病灶，VSD負(fù)壓沖洗10 d后創(chuàng)面可見(jiàn)新鮮肉芽組織，符合手術(shù)指標(biāo)。術(shù)中抗生素骨水泥填塞骨缺損后，設(shè)計(jì)、切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后8個(gè)月隨訪，皮瓣成活良好，復(fù)查X線片填充骨水泥未見(jiàn)異常（圖1-5）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 VSD負(fù)壓沖洗10 d后創(chuàng)面

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 術(shù)后8個(gè)月隨訪

3 討論

跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后慢性骨髓炎多因傷口感染引起。如跟骨外側(cè)L形切口入路，水平切口過(guò)高損傷跟骨外側(cè)主要供血的跟骨外側(cè)動(dòng)脈；術(shù)中粗暴或暴露過(guò)程中過(guò)度牽拉損傷軟組織；術(shù)前軟組織損傷評(píng)估不足，腫脹明顯時(shí)實(shí)施手術(shù)；術(shù)后引流管引流不暢、積血；換藥無(wú)菌操作不規(guī)范等，均明顯增加皮緣壞死、傷口感染、傷口不愈合幾率，繼而引發(fā)跟骨骨髓炎。主要表現(xiàn)為切口反復(fù)滲液，長(zhǎng)期不愈合，局部軟組織壞死缺損，竇道形成，部分患者出現(xiàn)鋼板外露，患者長(zhǎng)期無(wú)法從事生產(chǎn)勞動(dòng)，造成很大的心理及經(jīng)濟(jì)壓力。

我們選擇該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴負(fù)壓封閉沖洗引流相對(duì)環(huán)境封閉，持續(xù)沖洗引流可及時(shí)清除創(chuàng)面滲液、壞死組織、細(xì)菌等，改善創(chuàng)面環(huán)境，降低頻繁換藥給患者帶來(lái)的不適及引起感染的幾率，有利于控制感染及促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面及骨折的愈合[1-2]；⑵抗生素骨水泥可填充手術(shù)清除死骨后形成的骨缺損，起到有效支撐及皮瓣覆蓋，抗生素骨水泥持續(xù)釋放藥物，可殺滅松質(zhì)骨中存在的細(xì)菌，同時(shí)抗生素骨水泥及時(shí)封閉創(chuàng)面，減少跟骨與外界環(huán)境的接觸，進(jìn)一步控制感染[3-4]；⑶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣血供來(lái)源恒定，血供可靠，且不損傷重要血管，皮瓣成活率高、抗感染能力強(qiáng)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)供區(qū)影響小，術(shù)后外形滿意[5-7]。

綜上所述，在跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后慢性骨髓炎患者的治療中，選擇應(yīng)用負(fù)壓封閉沖洗引流、抗生素骨水泥填塞聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，治療效果相對(duì)較好，操作方法簡(jiǎn)單，患者接受程度高，具有較高的臨床價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。