任洪軍，易傳軍，趙占衛(wèi)，王耀輝，王春榮

（1.北京水利醫(yī)院 手外科，北京 100036；2.北京積水潭醫(yī)院 手外科，北京 100035）

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種非特異性全身自身免疫性炎性疾病，以進(jìn)展性、對(duì)稱(chēng)性及侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，常累及腕關(guān)節(jié)、手部關(guān)節(jié)、足等小關(guān)節(jié)，其中慢性增生性滑膜炎性改變?yōu)椴±硖卣鱗1-3]。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致指伸肌腱斷裂較為少見(jiàn)，因其發(fā)病與病情無(wú)明顯相關(guān)性，且部分患者甚至以自發(fā)性肌腱斷裂為首發(fā)癥狀，臨床易出現(xiàn)誤診誤治[4]。其病因和病理特征也尚無(wú)深入研究，臨床缺乏統(tǒng)一手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，其中肌腱移位和肌腱移植是臨床常用方法，肌腱移植又可分為自體肌腱移植和同種異體肌腱移植[5]，兩種移植方法均具有各自?xún)?yōu)劣性，而在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致環(huán)小指指伸肌腱斷裂中報(bào)道較少，缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，因此本研究即基于此課題展開(kāi)討論，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2013年2月-2017年6月收治的類(lèi)風(fēng)濕致環(huán)小指指伸肌腱斷裂患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組31例。對(duì)照組男12例，女19例；年齡29～78歲，平均（51.73±12.86）歲。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程2～13年，平均（5.70±2.33）年，自發(fā)性肌腱斷裂病程7 d～4個(gè)月，平均（23.76±9.60）d；其中右手17例，左手14例；發(fā)病手指：環(huán)指7例，小指9例，環(huán)指和小指15例。觀察組男10例，女21例；年齡31～79歲，平均（51.94±12.79）歲，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程2～11年，平均（5.56±2.40）年，自發(fā)性肌腱斷裂病程6 d～4 個(gè)月，平均（24.73±9.82）d；其中右手 18例，左手13例；發(fā)病手指：環(huán)指6例，小指9例，環(huán)指和小指16例。兩組在性別、年齡、病程、發(fā)病部位及斷裂肌腱數(shù)目等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故具有可比性，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：⑴均符合國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)X線、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)為環(huán)小指指伸肌腱斷裂；⑶腕部間歇性腫脹疼痛且無(wú)意中出現(xiàn)環(huán)小指無(wú)法伸直；⑷均自愿參加本次研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴無(wú)法耐受肌腱移植術(shù)治療者；⑵已接受錨釘修復(fù)術(shù)等其他手術(shù)治療者；⑶同時(shí)伴有屈肌腱等其他肌腱斷裂者；⑷外傷等原因所致的環(huán)小指指伸肌腱斷裂者；⑸治療依從性差、臨床資料不全或術(shù)后失訪者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，做術(shù)前消毒、鋪巾等常規(guī)準(zhǔn)備，同時(shí)上肢使用氣囊止血帶止血，根據(jù)腕背部肌腱斷裂位置和數(shù)量等參數(shù)，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，通常選取縱行S形手術(shù)切口入路，并向肌腱近端延長(zhǎng)。充分暴露肌腱斷裂部位及重建附著點(diǎn)，術(shù)中探查斷裂肌腱位置及病理狀況，本研究中所有病例肌腱斷裂部位均位于Ⅳ區(qū)骨纖維管內(nèi)，斷裂肌腱遠(yuǎn)端常呈灰白無(wú)光澤狀態(tài)，觸及可明顯感覺(jué)韌性降低，近端則已出現(xiàn)回縮現(xiàn)象，或肌腱兩端已出現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)瘢痕連接，并可見(jiàn)腱鞘變硬、變厚，腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜明顯增生，同時(shí)尺橈骨和腕骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)和骨嵴增生，徹底清除病變肌腱、增生滑膜、增生骨贅等組織，并送病理科活檢。肌腱斷端明顯缺損無(wú)法直接縫合者，同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊行肌腱移植術(shù)治療。對(duì)照組患者接受自體肌腱移植治療，選取長(zhǎng)度和直徑適宜的自身掌長(zhǎng)肌腱作為肌腱來(lái)源。觀察組患者接受同種異體肌腱移植術(shù)治療，同種異體肌腱供體購(gòu)自北京大清生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的深低溫冷凍肌腱。調(diào)整兩組患者移植物張力，以手腕患指處于休息位為標(biāo)準(zhǔn)，肌腱移植物近端行編織縫合，選用5/0無(wú)創(chuàng)傷尼龍縫線，遠(yuǎn)端則采用改良Kessler縫合法縫合，術(shù)后均用石膏常規(guī)固定4周。術(shù)后密切觀察患肢皮膚溫度、顏色及腫脹等狀況，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即處理，4周后可逐漸行患指、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲伸直等訓(xùn)練，以患指微酸痛為最大程度，同時(shí)配合口服抗風(fēng)濕藥物、超短波、中醫(yī)及理療等治療方法。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴比較兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱時(shí)間；⑵術(shù)后隨訪，比較兩組的肌腱粘連、免疫排斥反應(yīng)、肌腱再次斷裂、感染及皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率；⑶術(shù)后隨訪3年，采用手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評(píng)價(jià)指各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能[7]。TAM=[遠(yuǎn)側(cè)指間（DIP）、掌指（MP）與近側(cè)指間（PIP）屈曲角度之和]－（DIP、MP與PIP伸直受限角度之和）。其中TAM正常范圍約為260°，分為優(yōu)、良、中及差四個(gè)維度，其中優(yōu)：患指活動(dòng)范圍正常；良：患側(cè)TAM為健側(cè)TAM的75.0%～100.0%、；中：患側(cè)TMA為健側(cè)TAM的50.0%～75.0%；差：患側(cè)TMA≤健側(cè)TAM的50.0%，比較兩組患指屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率；⑷術(shù)后隨訪1年，比較兩組的腱骨愈合率，采用高頻超聲探查指伸肌腱止點(diǎn)位置腱骨愈合情況，將其與健側(cè)相同位置對(duì)比，如超聲回聲、肌腱厚度等情況均達(dá)到健側(cè)水平，肌腱止點(diǎn)周?chē)M織分層清晰及屈伸活動(dòng)無(wú)明顯滑動(dòng)，提示腱骨愈合良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料采用SPSS 21.0專(zhuān)業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；所有的計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，用Pearson χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組 （P＜0.01），術(shù)后發(fā)熱時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.01），兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1，圖1）。

圖1 兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱時(shí)間比較

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（m i n） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后發(fā)熱時(shí)間（d）對(duì)照組（n=3 1） 6 5.2 4±1 4.9 5 6.5 0±2.1 5 2.6 1±1.3 0觀察組（n=3 1） 4 5.8 0±1 0.6 3 6.1 9±2.0 6 4.3 3±1.9 7 t值 1 1.5 6 0.7 3 6.5 1 P值 0.0 0 0.6 6 0.0 0

2.2 兩組移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組肌腱粘連、免疫排斥反應(yīng)、肌腱再次斷裂、感染及皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率為12.91%，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為19.37%，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.3 兩組術(shù)后患指屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

對(duì)照組患指屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.32%，觀察組患指屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.55%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3，圖2）。

圖2 兩組術(shù)后患指屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

表3 兩組術(shù)后患指屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率比較（n，%）

2.4 兩組術(shù)后腱骨愈合率比較

術(shù)后1年行高頻超聲檢查結(jié)果提示，對(duì)照組腱骨愈合28例，愈合率為90.32%，觀察組腱骨愈合26例，愈合率為83.87%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要特征的疾病，屬于非特異性自身免疫性疾病，多以晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛以及功能障礙等為臨床表現(xiàn)，其治療難度大且難治愈。研究證實(shí)[8]，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎如不經(jīng)積極正規(guī)治療，其慢性滑膜炎可致滑膜炎性充血水腫、肥厚增生，并可侵襲腱鞘誘發(fā)腱鞘炎，同時(shí)因關(guān)節(jié)增生畸形和骨贅形成，壓迫位于狹窄腱鞘管內(nèi)肌腱組織，肌腱出現(xiàn)血運(yùn)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙，出現(xiàn)變性壞死，且類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)可直接侵犯肌腱，最終肌腱因無(wú)法承受張力及磨損，出現(xiàn)自發(fā)性病理性肌腱斷裂[9]。腕關(guān)節(jié)是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)，同時(shí)也是部分患者首發(fā)疼痛腫脹關(guān)節(jié)，長(zhǎng)期滑膜炎癥還可累及橈腕關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)和腕骨，以及韌帶等周?chē)С纸M織，導(dǎo)致骨質(zhì)和支持組織破壞，出現(xiàn)腕骨尺偏、尺骨小頭背側(cè)半脫位等關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)，與腕關(guān)節(jié)背側(cè)肌腱直接摩擦損壞，加之此部位缺乏腱鞘保護(hù)，因此易出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)背側(cè)指伸肌腱斷裂。國(guó)外Husebye EE等[10]統(tǒng)計(jì)顯示，類(lèi)風(fēng)濕致腕關(guān)節(jié)背側(cè)指伸肌腱斷裂最常見(jiàn)為小指固有伸肌腱和總伸肌腱，其次分別是環(huán)指指總伸肌腱和中指指總伸肌腱，且常為多根肌腱同時(shí)斷裂。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，類(lèi)風(fēng)濕所致腕關(guān)節(jié)肌腱斷裂最常見(jiàn)分別為拇長(zhǎng)伸肌腱、指總伸肌腱及指屈肌腱，可見(jiàn)指伸肌腱斷裂最常發(fā)生，因此本研究中均選擇為環(huán)小指指伸肌腱斷裂患者。研究指出[11]，類(lèi)風(fēng)濕所致指伸肌腱斷裂可有明顯前兆，包括伸肌腱腱鞘炎經(jīng)半年以上正規(guī)治療無(wú)效、“扇貝”征、腕部關(guān)節(jié)畸形或功能障礙等，通常對(duì)于有前兆的患者行病變滑膜切除術(shù)能有效預(yù)防指伸肌腱斷裂。但實(shí)際臨床上，類(lèi)風(fēng)濕所致環(huán)小指指伸肌腱斷裂病例較少，其發(fā)病過(guò)程漫長(zhǎng)且隱匿，同時(shí)通常表現(xiàn)為無(wú)痛性自發(fā)斷裂，因此早期診斷和治療仍是臨床較為棘手的問(wèn)題。

目前，類(lèi)風(fēng)濕致環(huán)小指指伸肌腱斷裂的病因和病理特征研究較少，臨床尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方案，肌腱修復(fù)重建以恢復(fù)手指背伸功能為其主要目標(biāo)，而肌腱移位和肌腱移植是臨床常用的方法，良好的肌腱移植材料是重建指伸肌腱穩(wěn)定和功能恢復(fù)的關(guān)鍵。研究指出[12]，良好的肌腱移植物應(yīng)具備容易獲取、生物學(xué)性能、直徑長(zhǎng)度等與正常肌腱相似以及可保證正常血供。因人工和組織工程肌腱技術(shù)尚未成熟，肌腱移植多采用自體和同種異體肌腱移植。組織學(xué)研究指出，自體與同種異體肌腱移植雖在生物學(xué)特性和組織學(xué)方面存在差異，但移植后均經(jīng)歷相同的發(fā)展階段，包括移植物壞死、血管再生、細(xì)胞增殖及膠原重建，最終以爬行替代方式實(shí)現(xiàn)移植物復(fù)活[13]。基礎(chǔ)研究對(duì)小鼠肌腱移植發(fā)現(xiàn)[14]，自體肌腱與同種異體肌腱移植后2、4及8周的大體形狀、細(xì)胞學(xué)特征及生物學(xué)性能均未見(jiàn)明顯差異，提示兩種移植方式愈合效果相當(dāng)?，F(xiàn)今同種異體肌腱移植廣受關(guān)注，且臨床多數(shù)報(bào)道對(duì)其移植效果持肯定態(tài)度，并具有創(chuàng)傷小、移植時(shí)間短及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免自體移植物來(lái)源不穩(wěn)定和供區(qū)并發(fā)癥等缺點(diǎn)，被認(rèn)為可取代自體肌腱移植成為多條肌腱斷裂治療新方向。但同種異體肌腱移植也存在較多風(fēng)險(xiǎn)，包括免疫排斥、細(xì)菌病毒傳播及延遲愈合等[15]，同時(shí)異體肌腱移植在愈合過(guò)程中僅起到生長(zhǎng)支架作用，其具體修復(fù)機(jī)制尚未確切定論。有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，同種異體肌腱移植再斷裂幾率顯著高于自體肌腱移植，前者達(dá)到6.5%～15.0%，而后者僅為0.0%～4.8%。雖目前深低溫冷凍、射線照射等技術(shù)的應(yīng)用，可有效避免免疫排斥和疾病傳播等問(wèn)題，但也引起移植肌腱理化性質(zhì)改變，最終導(dǎo)致肌腱移植失敗，因此對(duì)于自體和同種異體肌腱移植選擇仍存在爭(zhēng)議。目前，肌腱移植在類(lèi)風(fēng)濕致環(huán)小指指伸肌腱斷裂中鮮有報(bào)道，而在膝關(guān)節(jié)韌帶重建中報(bào)道較多，陳路等[17]前瞻性報(bào)道顯示，異體肌腱移植重建前交叉韌帶，無(wú)論在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能恢復(fù)方面均與自體肌腱移植相當(dāng)，是一種良好的移植物。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者的術(shù)后患指屈伸功能恢復(fù)優(yōu)良率和腱骨愈合率均較好，且組間比較無(wú)明顯差異，提示同種異體肌腱移植在環(huán)小指指伸肌腱斷裂中也有較好效果。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而術(shù)后發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，在住院時(shí)間方面無(wú)明顯差異，提示同種異體肌腱移植手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，術(shù)后可能存在一定炎性反應(yīng)，但對(duì)康復(fù)無(wú)明顯不利影響。本研究對(duì)并發(fā)癥觀察顯示，兩組患者均未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)，而感染、肌腱粘連、皮膚壞死等并發(fā)癥經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，組間并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，且觀察組未出現(xiàn)肌腱再斷裂病例，可能與筆者在術(shù)中對(duì)局部增生滑膜和骨贅徹底清除有關(guān)[18]，提示同種異體肌腱移植安全可靠。

綜上所述，異體肌腱移植修復(fù)類(lèi)風(fēng)濕性環(huán)小指指伸肌腱斷裂手術(shù)效果明顯，能明顯改善患指功能，修復(fù)效果與自體肌腱移植相當(dāng)，且治療安全可靠，值得臨床推廣。