吳信舉，湯浩，謝久虎，朱自強(qiáng)

（徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州 221006）

手指撕脫傷和擠軋傷常導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位軟組織損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后血管長(zhǎng)度短縮。斷端短縮指骨間融合術(shù)往往犧牲手指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。通過(guò)移植血管橋接血管斷端，則能保留手指長(zhǎng)度，獲得最大的手指功能活動(dòng)度。2017年1月-2020年1月，我科對(duì)關(guān)節(jié)部位斷指再植行游離血管移植橋接術(shù)，取得了滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年1月手指關(guān)節(jié)部位斷指患者20例23指。其中男16例，女4例；年齡20～57歲，平均31歲。致傷原因：擠軋傷4例，撕脫傷6例，切割傷10例。指別：拇指1指，示指11指，中指6指，環(huán)指3指，小指2指。離斷平面：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)21指，近指間關(guān)節(jié)2指，均為完全離斷且有部分血管缺損，受傷時(shí)間為1.5～8 h。斷指再植過(guò)程中，移植橋接血管共30條，其中16指橋接1條血管，7指橋接2條血管，移植血管平均長(zhǎng)度為12.5 mm，橋接血管全部取自腕部掌側(cè)淺靜脈。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上氣壓止血帶。生理鹽水沖洗手指斷端及斷指，再以5%雙氧水沖洗傷口，再次用生理鹽水沖洗，最后碘伏沖洗消毒。肉眼下組織剪清除斷端邊緣失活組織，刀片刮除骨折斷端污染組織。10 mL注射器高壓沖洗斷端，徹底清創(chuàng)后在10倍手外科顯微鏡下檢查斷端兩側(cè)血管、神經(jīng)，對(duì)可吻接的指掌側(cè)固有動(dòng)脈、皮下靜脈及指神經(jīng)予以標(biāo)記。盡量不短縮關(guān)節(jié)部位指骨，1.0 mm克氏針縱行固定斷端。檢查血管質(zhì)量，對(duì)破損或栓塞血管予以清除；對(duì)于斷端短縮的血管，切開斷端血管處皮膚，游離皮下組織探查，鏡下標(biāo)記血管斷端。“8”字縫合法修復(fù)關(guān)節(jié)兩側(cè)側(cè)副韌帶及掌板，縫合指伸肌腱；若為遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)離斷，伸屈肌腱在遠(yuǎn)端止點(diǎn)處撕脫，可在止點(diǎn)處打洞穿線重建止點(diǎn)；對(duì)因清除修剪或血管損傷致關(guān)節(jié)部位血管無(wú)法原位吻合病例，采用血管移植方法橋接缺損血管。

移植血管取自患側(cè)腕掌側(cè)淺靜脈，依次切開皮膚及筋膜下組織，選取與缺損動(dòng)脈管徑相近的皮下靜脈，保留血管周圍1.0 cm的組織，標(biāo)記遠(yuǎn)近端，閉合腕部切口。將切取下的皮下靜脈倒置做指關(guān)節(jié)部位缺損血管橋接，選擇10/0纖維線以兩點(diǎn)定位方法吻合血管，同時(shí)用肝素生理鹽水沖洗吻合口，仔細(xì)縫合血管斷端防止吻合口漏血滲血。松開止血帶，觀察血管通暢情況、吻合口是否滲血、手指遠(yuǎn)端是否有血運(yùn)，若情況良好則依次縫合傷口，無(wú)菌紗布覆蓋，繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢行石膏或支具固定，密切觀察患指遠(yuǎn)端血運(yùn)、溫度、指腹張力，嚴(yán)格臥床7 d，禁止活動(dòng)，室溫23℃～25℃，室內(nèi)禁煙，距患指40 cm處采用60 W白熾燈局部照射保溫。術(shù)后3 d罌粟堿肌肉注射防止血管痙攣；肝素鈉注射液靜滴維持24 h抗凝治療，連續(xù)7 d；術(shù)后7 d抗生素預(yù)防感染。指體成活后4周拔除克氏針，早期行指間關(guān)節(jié)被動(dòng)伸屈功能康復(fù)訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 隨訪觀察與方法

出院后1、2、3、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，指導(dǎo)手指關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練；觀察再植手指成活情況、外觀滿意度、指端感覺及關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況。

2 結(jié)果

20例23指斷指再植中22指成活良好，成活率達(dá)95%。1例因斷指近端損傷嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)血管痙攣，術(shù)后第4天再植斷指遠(yuǎn)端顏色發(fā)暗壞死。1例指屈肌腱活動(dòng)受限，術(shù)后6個(gè)月行肌腱粘連松解術(shù)。本組術(shù)中移植橋接指掌側(cè)固有動(dòng)脈30條，移植橋接靜脈2條，神經(jīng)肌腱一期縫合，術(shù)中移植血管全部通暢。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9.5個(gè)月，末次隨訪，患者對(duì)再植手指外形及飽滿度滿意。指端感覺S3～S4級(jí)，關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，近指間關(guān)節(jié)60°～90°（平均75°），遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié) 20°～45°（平均 35°），按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]，優(yōu)18例，良4例，優(yōu)良率達(dá)100%，患者對(duì)外觀形狀、指端感覺及關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意。

典型病例：患者 男，50歲，因機(jī)器擠軋傷致右手示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)離斷1 h急診入院。?？茩z查：右示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)處完全離斷，斷端不整齊，遠(yuǎn)節(jié)指體蒼白無(wú)血運(yùn)。急診手術(shù)徹底清創(chuàng)，清除壞死軟組織及受損血管，克氏針縱行固定。術(shù)中見雙側(cè)指固有血管缺損（圖 1），缺損長(zhǎng)度約 1.0 cm，無(wú)法直接吻合，取前臂與缺損血管直徑相匹配的淺靜脈移植橋接 （圖2）。靜脈倒置，10倍顯微鏡下吻合斷端血管（圖3）。吻合兩條血管后松開止血帶，見指體遠(yuǎn)端血供恢復(fù)，顏色正常，指體飽滿（圖4）。術(shù)后10 d指體成活（圖 5）。

圖1 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖2 前臂掌側(cè)淺靜脈切取

圖3 顯微鏡下橋接血管

圖4 術(shù)后遠(yuǎn)端血運(yùn)良好

圖5 術(shù)后10 d斷指成活

3 討論

3.1 血管移植的必要性及適應(yīng)證

隨著手外科顯微技術(shù)的不斷提高，斷指再植的成活率也隨之提高，在斷指再植成活的前提下，患者對(duì)再植手指的功能和外觀越來(lái)越重視[2]。關(guān)節(jié)部位的斷指多由高暴力損傷所致[3]，如擠軋傷、撕脫傷及切割傷等，軟組織及血管受損嚴(yán)重。手術(shù)徹底清創(chuàng)后，血管直接吻合出現(xiàn)張力較高或者血管斷端無(wú)法吻合的情況，往往短縮指骨行關(guān)節(jié)融合術(shù)，再依次吻接血管、神經(jīng)、肌腱。關(guān)節(jié)融合后，指骨縮短影響外形美觀，并且手指功能嚴(yán)重受限[4]。因此關(guān)節(jié)部位的斷指再植清創(chuàng)后行血管移植橋接具有重要意義，術(shù)中可以徹底清除受損的血管及組織，減少術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高血管通暢度。當(dāng)血管缺損長(zhǎng)度超過(guò)5.0 mm時(shí)需采取血管移植，既可挽救離斷指體，又可保留指關(guān)節(jié)長(zhǎng)度[5]。

3.2 移植血管的選取

對(duì)于斷指再植橋接血管的選取，自體淺靜脈移植是首選方法[6]。其中腕部掌側(cè)淺靜脈更適合于斷指再植血管移植的選取。腕掌側(cè)淺靜脈在皮膚表面清晰可見，可沿靜脈走行切取，由于靜脈交通豐富，切取一段血管后不會(huì)影響腕部靜脈回流，可選擇與手指血管口徑相近的靜脈切取。選取血管時(shí)盡量選擇無(wú)分叉的血管段，分離血管時(shí)需帶上少許周圍組織，防止血管損傷[7]。吻合血管時(shí)注意靜脈遠(yuǎn)近端的倒置，移植的靜脈血管長(zhǎng)度要略短于缺損血管長(zhǎng)度，這樣可以保持血管適當(dāng)?shù)膹埩?，利于血流灌注，避免血管過(guò)長(zhǎng)致迂曲血流阻塞[8]。

3.3 失敗原因分析及對(duì)策

對(duì)于高暴力損傷的關(guān)節(jié)部位斷指，如旋轉(zhuǎn)撕脫傷及擠軋傷，通常軟組織損傷嚴(yán)重，血管內(nèi)膜損傷程度比外膜更加嚴(yán)重，術(shù)中如若僅清除血管兩端肉眼可見的挫傷部分，很容易導(dǎo)致術(shù)后血管栓塞[9-10]。本研究中出現(xiàn)1例術(shù)后第4天再植斷指遠(yuǎn)端顏色發(fā)暗壞死，考慮術(shù)中未能準(zhǔn)確判斷血管內(nèi)膜損傷情況導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底所致。因此在血管清創(chuàng)時(shí)需在顯微鏡下看到兩端血管內(nèi)膜光滑平整、無(wú)絮狀物、近端通血才算清創(chuàng)徹底。術(shù)后的“三抗”治療對(duì)斷指再植的成活也起到很大作用。術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，常由于血管受壓或者血管栓塞所致，可重新包扎，解除指根處壓迫，適當(dāng)拆除縫線來(lái)減小張力，注意患肢保溫抗凝，若靜脈危象不緩解則有必要進(jìn)一步行手術(shù)探查。術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象多由血管痙攣所致，一般經(jīng)過(guò)保溫、局部按摩及擴(kuò)血管藥物治療后可得到緩解。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療也很有必要，避免疼痛所引起的交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致神經(jīng)性血管痙攣。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的關(guān)節(jié)部位斷指，清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)軟組織缺損，可在血管移植后行帶蒂皮瓣修復(fù)或者微型靜脈皮瓣橋接。

綜上所述，關(guān)節(jié)部位的斷指再植，可采用血管移植橋接方法，避免關(guān)節(jié)融合及指骨短縮，有效保留手指長(zhǎng)度及功能，滿足患者對(duì)再植手指外形美觀及功能的需要，手術(shù)效果理想，值得臨床推廣。