袁超群，顧加祥，王天亮，馮清波，劉宏君

（1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211100；3.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044）

足踝部皮膚軟組織缺損在臨床較為常見。該區(qū)域軟組織較少，清創(chuàng)后易出現(xiàn)肌腱及骨外露，需皮瓣移植修復(fù)[1-5]。應(yīng)用腓動(dòng)脈穿支“螺旋槳”皮瓣修復(fù)方法已有較多報(bào)道，并取得較好的治療效果[6-10]。然而，“螺旋槳”皮瓣存在無效重疊，未能將供區(qū)損傷最小化。因此，我們提出腓動(dòng)脈終末穿支概念。腓動(dòng)脈于外踝后間隙處仍存在較粗穿支，是可利用的終末穿支。該穿支緊靠足踝部創(chuàng)緣，相應(yīng)的皮瓣可原位旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，做到“縮小大槳、摒棄小槳”，最大程度利用切取組織，減小供區(qū)的損傷。2017年1月-2019年11月，我們采用腓動(dòng)脈終末穿支皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面7例，獲得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，其中男5例，女2例；年齡9～65歲，平均45.9歲。病程5 d～2個(gè)月。損傷部位與傷情：足跟部外傷后皮膚軟組織缺損合并跟腱外露3例，外踝下皮膚擦傷后壞死合并骨外露2例，外踝慢性潰瘍2例。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小：5.0cm×3.5cm～11.0cm×7.0 cm，皮瓣大小：5.5 cm×4.2 cm～11.4 cm×7.5 cm。所有患者均無外踝骨折、脛后動(dòng)脈損傷、腓動(dòng)脈損傷、下肢血管閉塞等合并證。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前使用彩色多普勒超聲探測并標(biāo)記腓動(dòng)脈外踝后間隙穿支。遵循穿支皮瓣設(shè)計(jì)的點(diǎn)、線、面原則，以鄰近創(chuàng)緣的穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以腓動(dòng)脈走行體表投影（腓骨小頭與外踝連線）為皮瓣軸線，以深筋膜淺層為皮瓣切取面。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取寬度較創(chuàng)面大1.0 cm。

皮瓣切?。夯颊邆?cè)臥位，缺損創(chuàng)面清創(chuàng)。先切開皮瓣后側(cè)皮膚，暴露外踝后間隙，尋找術(shù)前定位的腓動(dòng)脈穿支，觀察其穿出點(diǎn)及口徑，尋找可靠的穿支血管，以其穿出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。如存在多條較粗穿支，均暫予保留。對皮瓣切取范圍作適當(dāng)調(diào)整，將皮瓣四周切開，由后向前、由近向遠(yuǎn)解剖皮瓣，于深筋膜淺層分離，同時(shí)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)與小隱靜脈，皮瓣中只包含皮膚和淺筋膜組織。游離穿支血管蒂部至適宜長度后將其裸化，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)。如發(fā)現(xiàn)多條較粗穿支，選擇盡可能鄰近創(chuàng)緣的穿支；術(shù)中先夾閉相對近端的穿支，保留鄰近創(chuàng)緣的穿支，觀察皮瓣供血。確認(rèn)供血可靠后將皮瓣旋轉(zhuǎn)90°～180°，覆蓋受區(qū)并縫合。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，或于同側(cè)小腿近端取皮、供區(qū)植皮。

2 結(jié)果

本組7例皮瓣均順利成活。1例術(shù)后第2天出現(xiàn)靜脈危象，換藥見皮瓣下方存在出血點(diǎn)，形成血腫，壓迫蒂部，予以清除血腫、充分引流后靜脈危象消失。2例皮瓣供區(qū)直接縫合，5例皮瓣供區(qū)植皮修復(fù)，植皮供區(qū)均選擇同側(cè)小腿近端。所有供、受區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。隨訪6～17個(gè)月（平均11個(gè)月），皮瓣色澤佳、質(zhì)地良好、外形滿意，穿鞋不受影響，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限，均無需二期修形。

典型病例：患者 男，37歲。因電擊傷致右踝潰瘍，局部皮膚軟組織缺損伴骨外露（圖1）。術(shù)前以多普勒探測位于外踝后間隙至外踝上10.0 cm的腓動(dòng)脈穿支的穿出點(diǎn)，并標(biāo)記（圖2）。以外踝后間隙最遠(yuǎn)端的穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈終末穿支皮瓣，皮瓣面積7.0 cm×6.0 cm（圖3）。于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍局部切開皮瓣的后緣，確認(rèn)穿支血管可靠后，再切開皮瓣其余皮膚、皮下組織（圖4）。在淺筋膜層銳性分離皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)選擇小腿近端取皮植皮（圖5）。術(shù)后隨訪，皮瓣成活，外觀滿意，創(chuàng)面及供區(qū)均一期愈合（圖 6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 創(chuàng)緣穿支標(biāo)記（紅色箭頭）

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復(fù)，供區(qū)植皮

3 討論

腓動(dòng)脈穿支共有三組穿支血管：外踝上10.0 cm左右的中部肌間隔穿支；外踝上5.0 cm左右最遠(yuǎn)端肌間隔穿支；外踝上1.0 cm左右的外踝后間隙穿支。腓動(dòng)脈沿其走行，發(fā)出3～8支穿支血管，長度2.0～7.0 cm。近端穿支血管位置深，多斜向遠(yuǎn)側(cè)走向表面，血管蒂相應(yīng)較長，遠(yuǎn)端穿支血管較淺，多垂直走向表面，血管蒂相應(yīng)較短。腓動(dòng)脈穿支外徑一般在1.0 mm左右，均有兩條伴行穿支靜脈，靜脈管徑較動(dòng)脈略粗。穿支血管穿出肌間隔或肌肉后，即在深筋膜表面分為左右橫支和上下升、降支，各穿支間相互吻合。臨床上，利用腓動(dòng)脈穿支設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面已廣泛開展[11-12]，尤其是“螺旋槳”皮瓣，取得較好的臨床療效[13-15]。

為了更好地推廣與普及穿支皮瓣技術(shù)，促進(jìn)我國皮瓣外科規(guī)范、健康發(fā)展。2016年7月在“第五屆中國穿支皮瓣高峰論壇”上專家們提出了穿支皮瓣臨床應(yīng)用“四原則”：⑴以次要部位修復(fù)主要部位原則；⑵皮瓣高質(zhì)量成活原則；⑶重視受區(qū)功能與形態(tài)重建原則；⑷盡可能減少皮瓣供區(qū)外觀與功能損害原則[16]。我們發(fā)現(xiàn)，腓動(dòng)脈穿支“螺旋槳”皮瓣切取面積遠(yuǎn)大于受區(qū)面積。因此，為遵循上述的第2、4項(xiàng)原則，進(jìn)一步減小皮瓣供區(qū)損傷，充分利用切取組織，減少腓動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣的“槳葉”浪費(fèi)，我們提出終末穿支概念。腓動(dòng)脈于外踝上1.0 cm外踝后間隙處穿支豐富，可認(rèn)為是終末穿支。對于修復(fù)足踝創(chuàng)面而言，皮瓣軸點(diǎn)每下降1.0 cm，皮瓣倒轉(zhuǎn)重疊的長度就相應(yīng)地縮短1.0 cm，供區(qū)的切口長度可減少2.0 cm，所需的皮瓣長度也減少了2.0 cm[17]。腓動(dòng)脈終末穿支鄰近創(chuàng)緣，“消滅”了無效重疊，皮瓣可原位旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，達(dá)到100%利用切取組織、減小創(chuàng)傷的目的；而且，皮瓣長度大幅縮短，遠(yuǎn)端血供更加可靠。由于穿支血管具備獨(dú)特的解剖特征，盡管血管蒂位于皮瓣邊緣、鄰近創(chuàng)緣，穿支血管依然可利用其左右橫支、升支或降支保障皮瓣供血。

本組7例腓動(dòng)脈終末穿支皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面，手術(shù)操作順利。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿支血管恒定，血管蒂長度2.1～2.7 cm，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度大，足以分擔(dān)扭曲應(yīng)力。所有皮瓣均順利成活，同時(shí)具有色澤佳、質(zhì)地良好、外形滿意、無需修形等優(yōu)點(diǎn)，獲得良好的臨床療效。

3.1 腓動(dòng)脈終末穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴穿支血管解剖恒定，切取簡單，安全可靠；⑵外踝后間隙穿支靠近創(chuàng)緣，可有效減少無效重疊長度，使所需的皮瓣長度縮短，血供更加可靠；⑶該皮瓣“舍棄小槳、縮小大槳”，最大程度利用切取組織，減小皮瓣供區(qū)損傷；⑷皮瓣切取時(shí)對肌肉無損傷、無需破壞腓腸神經(jīng)，對供區(qū)原有功能無影響；⑸以穿支為蒂，無需切斷腓動(dòng)脈，對遠(yuǎn)端肢體血供無影響；⑹原位旋轉(zhuǎn)，皮瓣色澤與受區(qū)相似，外觀佳；⑺皮瓣厚薄適中，無需二次修?。虎叹邆溧徑课坏奶娲桨?，即術(shù)中發(fā)現(xiàn)無可利用的外踝后間隙穿支后，可使用近端穿支行“螺旋槳”皮瓣切取。

缺點(diǎn)：⑴僅限應(yīng)用于外踝后間隙周圍創(chuàng)面，皮瓣修復(fù)區(qū)域受限，適應(yīng)證相對較窄；⑵穿支血管鄰近創(chuàng)緣，不排除術(shù)前穿支血管損傷可能，手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)；⑶創(chuàng)緣炎性反應(yīng)和纖維增生等對穿支血管存在潛在的不良影響；⑷供區(qū)往往無法直接縫合，需植皮修復(fù)。

3.2 腓動(dòng)脈終末穿支皮瓣切取技巧及注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前使用多普勒探測穿支血管，精準(zhǔn)定位，預(yù)設(shè)計(jì)皮瓣，避免手術(shù)盲目進(jìn)行；⑵術(shù)中可不驅(qū)血，使穿支血管充盈，便于解剖；⑶術(shù)中徹底切除失活組織、瘢痕組織；⑷分離蒂部時(shí)要有高質(zhì)量的手術(shù)操作技術(shù)，避免過度牽拉或扭曲，防止術(shù)后發(fā)生血管痙攣；⑸術(shù)中如發(fā)現(xiàn)多條質(zhì)量良好的穿支，均先予以保留，待皮瓣及穿支游離后，行夾閉試驗(yàn)觀察血運(yùn)，最終選擇盡可能靠近創(chuàng)緣的穿支；⑹術(shù)中嚴(yán)格止血、術(shù)后充分引流，防止術(shù)后血腫壓迫蒂部；⑺術(shù)后良好的護(hù)理是關(guān)鍵，采取保暖、防止受壓等護(hù)理措施。

腓動(dòng)脈終末穿支皮瓣最大程度減少了皮瓣供區(qū)損傷，組織利用率高，外觀及功能滿意，是修復(fù)足踝部創(chuàng)面的理想方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。