竇義臣，宣昭鵬，傅東升，路來金

（1.吉林大學第一醫(yī)院 手足外科，吉林 吉林 130021；2.新疆醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830001）

小腿長段骨缺損伴軟組織缺損常出現(xiàn)于GustiloⅢB/C型骨折一期治療術后。由于無有效軟組織覆蓋，加之骨缺損體量大且周圍大多合并軟組織的損傷或感染，帶蒂皮瓣轉移和結構性植骨幾無可能，治療起來較為困難。雖然近年來隨著骨搬運技術的發(fā)展，此類疾病的治療也獲得了長足進步，但不得不面對搬運時間長、搬運后骨質礦化時間長、“會師”端愈合困難、軟組織缺損部位長期無法得到有效覆蓋等問題。游離腓骨皮瓣由于能一期同時解決小腿長段骨缺損和軟組織缺損問題，目前仍然為該類疾病治療的常用方法。我院自2017年5月-2019年12月應用游離腓骨皮瓣移植對7例小腿長段骨缺損合并軟組織缺損病例進行修復重建，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將病例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共7例，均為男性，年齡22～50歲，平均37.4歲。致傷原因：車輪碾軋傷5例，機器擠軋傷2例。損傷類型：GustiloⅢB型損傷6例，GustiloⅢC型損傷1例。骨缺損長度9.0～16.0 cm，軟組織缺損面積14.0 cm×7.0 cm～22.0 cm×12.0 cm。切取健側腓骨長度14.0～21.0 cm，附帶皮瓣大?。?5.0 cm×8.0 cm～23.0 cm×13.0 cm。腓骨皮瓣移植后均用有限內固定Ilizarov環(huán)形外固定支架固定。

1.2 手術方法

受區(qū)準備：⑴清創(chuàng)及前期處理：早期徹底清創(chuàng)、抗菌素的足量應用、創(chuàng)面的徹底沖洗；為得到骨折端的穩(wěn)定固定，所有病例均采用Ilizarov環(huán)形外固定支架固定；骨缺損和軟組織缺損部位均一期采用萬古霉素骨水泥填充后以負壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面。腓骨皮瓣移植時機一般選擇在全身狀態(tài)良好、受區(qū)情況穩(wěn)定、無明確局部感染，白細胞、血沉、C反應蛋白、降鈣素原等指標正常時進行，本組最短傷后9 d，最長傷后31 d，進行游離腓骨皮瓣移植；⑵CTA血管造影：由于本組損傷均為高能量損傷，骨折、骨缺損的同時伴有神經、血管損傷，因此術前應充分了解血管損傷的程度及并發(fā)損傷。

受區(qū)處理：術中拆除外固定支架，再次徹底清創(chuàng)。依據(jù)術前CTA造影結果，尋找脛后動靜脈、脛前動靜脈或腓動靜脈其中一支作為受區(qū)吻合血管，一般應用脛前動靜脈較為方便和直接。如術前動脈造影證實小腿三條主要血管中一條或兩條損傷，則尋找損傷血管，向近端游離，盡量應用廢棄的血管束作為受區(qū)血管；如無廢棄血管可用，動脈與受區(qū)血管行端側吻合，靜脈一般與受區(qū)血管行端端吻合。

游離腓骨皮瓣切取方法：采用Wood改良法[1]，即側臥位、腓骨長肌-比目魚肌間隙入路?；颊哐雠P位，患側臀部墊高30°，膝關節(jié)屈曲、內旋。驅血帶驅血后，大腿近端氣囊止血帶止血。標記外踝、腓骨小頭輪廓線，畫出腓骨干體表投影，測量外踝上8.0 cm和腓骨小頭下5.0 cm位置點并進行標記。于腓骨外側、兩位置點間依據(jù)受區(qū)大小設計皮瓣（皮瓣大小較受區(qū)擴大1.0 cm）和截取腓骨長度（腓骨長度較受區(qū)兩端各長2.0 cm，即總長度4.0 cm）。先由前方切取皮瓣，切取平面在深筋膜下，前方切取直達腓骨骨膜附近，并將腓骨長肌從前方向前剝離，注意保護腓骨長肌后方肌間隔完整。前方分離完畢后，由小腿后方逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，分離并保護穿支血管，保留血管周圍深筋膜和肌肉組織套袖，分離腓骨長肌和比目魚肌，暴露長屈肌，于長屈肌近端邊緣下尋及腓動靜脈。依設計長度清理腓骨截骨端，保留腓骨骨膜組織，線鋸鋸斷腓骨后向外旋轉腓骨，從前方靠近腓骨邊緣切斷脛前肌腓骨上附著點和骨間膜，暴露脛后肌，于脛后肌與長屈肌間隙上抬脛后肌并小心切斷脛后肌在腓骨側附著點。此時可清楚看見腓動靜脈及其與腓骨關系。于遠側截骨端結扎并切斷腓動靜脈。小心切斷長屈肌于腓骨附著點，保護腓動靜脈穿支血管。沿腓動脈血管逆行分離至腓動脈發(fā)出點。松止血帶，觀察皮瓣和腓骨血運情況，徹底止血。

腓骨固定和血管吻合：對于骨干部位的骨缺損，我們應用3.5 mm鉆頭連續(xù)打孔后鑿除脛骨上、下兩端前方長2.0 cm骨皮質，寬度為腓骨干寬度，調整腓骨，將有血管蒂一側朝向利于血管吻合方向，并將腓骨鑲嵌于其中；對于靠近關節(jié)面的松質骨部位的骨缺損側，去除部分松質骨，骨干一側仍同上開槽，將腓骨調整血管蒂方向后一端鑲嵌入松質骨內，另一端鑲嵌入骨干骨槽。本組1例利用脛后動脈端側吻合，靜脈端端吻合；3例應用廢棄的脛前動、靜脈血管束端端吻合；3例小腿三條主要血管束完好者應用脛前動、靜脈端端吻合。血管吻合后骨干嵌入端應用1/3管型4孔接骨板固定。徹底止血放置引流后，縫合皮瓣，繼續(xù)應用原有的Ilizarov外固定支架固定。

2 結果

本組7例術后皮瓣血運良好，成活順利，肢體得以保全。7例均得到8～16個月隨訪，平均9.4個月；7例皮瓣愈合均良好，無感染性竇道形成；3例術后2～3個月出現(xiàn)外固定支架針道感染，2例經鹽水換藥后感染得到控制，1例重新調整針道位置后感染創(chuàng)面愈合。移植腓骨愈合良好，愈合時間3～7個月，平均4.6個月，隨訪期間無壓力性骨折發(fā)生。骨愈合后，末次隨訪采用Johner-Wruhs下肢功能評分標準[2]評價：優(yōu)1例，良5例，差1例，優(yōu)良率85.5%。

典型病例：患者 男，37歲。車輪碾軋致右小腿中上段軟組織缺損、脛骨中上段骨折入院。查體：右小腿中上段皮膚、軟組織挫裂，損傷節(jié)段皮膚于深筋膜平面與肌肉分離，前方創(chuàng)口開放，創(chuàng)口內可見多個碎裂、無血運骨塊，創(chuàng)口污染；足背動脈搏動良好，肢端溫暖，足部感覺遲鈍；足趾及踝關節(jié)活動度檢查患者因疼痛不能配合。X線片示脛骨中上段骨折粉碎。診斷：右小腿中上1/3開放性骨折（GustilioⅢB型）。入院后依據(jù)脛骨開放性骨折治療指南要求[3]，急診行清創(chuàng)術，術中去除碾挫無活力皮膚、軟組織，取出骨折部位粉碎無軟組織相連的骨塊。損傷部位皮膚缺損面積為16.0 cm×8.0 cm，脛骨中上段缺損長度16.0 cm。骨和軟組織缺損部位應用含萬古霉素骨水泥填充 （比例為10%），VSD覆蓋創(chuàng)面，Ilizarov環(huán)形外固定架固定。傷后72 h內再次行清創(chuàng)術和骨水泥填充。傷后第9天，患者創(chuàng)口周圍軟組織腫脹減輕，無張力性水皰，復查血常規(guī)WBC正常。于全身麻醉下行健側游離腓骨皮瓣移植術。術中切取皮瓣大小為17.0 cm×9.0 cm，腓骨長度為20.0 cm。術后2個月復查，皮瓣成活良好，無感染性竇道形成；術后6個月復查，游離腓骨遠近端骨折愈合，拆除外固定支架，患者扶拐半負重行走；術后9個月患者雙小腿功能滿意，Johner-Wruhs下肢功能評分為優(yōu)（圖1-6）。

圖1 術前脛腓骨X線片

圖2 VSD使用后創(chuàng)面

圖3 健側游離腓骨皮瓣

圖4 術后6個月復查X線片

圖5 術后6個月外觀

圖6 術后9個月復查X線片

3 討論

GustilioⅢB/C型嚴重粉碎性骨折合并軟組織缺損致傷原因一般為高能量損傷，全身多有合并傷。有時骨折甚至不是主要損傷，顱腦、內臟和骨盆損傷常合并發(fā)生，傷后肢體缺血和休克也較為常見。雖然有不同爭論觀點[4]，但分階段治療已經成為該類疾病治療的共識。早期全身和肢體評估、采取行之有效的全身和肢體創(chuàng)傷控制（DCO）、優(yōu)先治療危及生命的創(chuàng)傷、迅速止血、穩(wěn)定骨折、簡潔而有效地封閉創(chuàng)口，保持患者生命體征平穩(wěn)，為后期的肢體修復留有余地是此類創(chuàng)傷的急診處理原則。由于本組患者急性期毀損肢體嚴重程度評分（mangled extremity severity score,MESS評分）較高（通常＞7分），既往很多類似病例均急診采用截肢治療。近年來隨著骨科和顯微外科技術的發(fā)展，骨搬運、Masquelet技術、游離骨皮瓣移植等有效保肢技術的普及和外固定裝置、VSD、抗菌素骨水泥的應用，使本組手術急診處理更加簡潔和方便，手術操作對患者急性期打擊也更小，二期更有余地糾正患者狀態(tài)和更完美的手術設計，患者的保肢成功率和保肢后肢體功能也越來越滿意。另外，我們應該注意到，對于全身復合性損傷、生命體征不平穩(wěn)者，急性期截肢對患者的全身影響要明顯高于肢體清創(chuàng)、外固定、骨水泥填充創(chuàng)口和VSD覆蓋所造成的副損傷，因此，我們認為生命體征不平穩(wěn)既不是截肢的適應證，也不是保肢的禁忌證。

帶血運的游離腓骨移植具有骨端愈合速度快、骨吸收少、術后疲勞性骨折少等特點[5]；對于兒童骨缺損患者，帶血管的腓骨骨骺移植能夠在整個青春期保持肢體的縱向生長和肥大[6]；在以縱向為主的骨及軟組織缺損病例中，可以避免骨搬運時間過長、搬運過程中長期創(chuàng)口暴露問題。另外游離腓骨移植的術后供區(qū)并發(fā)癥較少，Di Giuli R等[7]報道，71%患者供區(qū)術后無任何不適，少部分患者供區(qū)偶有疼痛。供區(qū)并發(fā)癥少而且可以同時修復骨及軟組織缺損，因此游離腓骨皮瓣移植比骨搬運技術、Masquelet技術更適用于此類損傷修復。

我們查閱文獻[8-10]并結合自身經驗，總結游離腓骨皮瓣移植修復小腿骨及軟組織缺損操作要點如下：⑴術前在皮膚表面畫好腓骨輪廓線，皮瓣和腓骨切取的位置應該至少要包括腓骨的中1/3偏上部；⑵術中建議正常驅血，我們曾經嘗試無止血帶和抬高患肢2 min直接氣囊止血帶情況下分離腓動脈，由于腓動靜脈血管束粗大，術中操作反而較完全驅血狀態(tài)下困難，且容易將粗大的腓動靜脈血管束誤認為脛后動靜脈血管束；⑶皮瓣建議先從前方切取，然后于后方分離并顯露腓動靜脈，鋸斷并外旋腓骨后于前方順行或逆行分離血管蒂；⑷腓骨切取長度建議比實際長度每端各增加2.0 cm，這樣方便鑲嵌入脛骨受區(qū)；⑸二期手術時血管周圍被炎性增生肉芽組織包裹，血管脆性變大，分離時要格外小心，以免分離過程中撕裂血管；⑹脛腓骨骨端連接采用嵌入法，即先在脛骨端骨干一側開槽然后將腓骨嵌入，嵌入后我們應用4孔接骨板固定；如一側為松質骨且靠近關節(jié)面，可預開槽植入，植入后不固定；⑺術后繼續(xù)應用Ilizarov環(huán)形外固定架固定，以保持植骨兩端穩(wěn)定。

綜上所述，帶血管蒂的游離腓骨皮瓣移植是修復小腿長段骨缺損伴軟組織缺損的有效方法，具有一次同時修復骨和皮膚缺損、骨端愈合速度快、疲勞骨折少、骨吸收發(fā)生少的優(yōu)點。而扎實的解剖學基礎知識、個體化的手術方案設計和熟練的手術技巧是手術成功的關鍵。