丘開億，梁倩倩，楊穎平，張雪，李奎成

（1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 手治療區(qū)，廣東 廣州 510440；2.深圳市康寧醫(yī)院 康復(fù)治療部（坪山），廣東 深圳 518118；3.廣州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 康復(fù)保健系，廣東 廣州 510450；4.宜興九如城康復(fù)醫(yī)院，江蘇 宜興 214200）

手外傷是臨床常見損傷類型之一，主要包括骨折、肌腱損傷、神經(jīng)損傷、皮膚撕裂傷等。手作為人們從事生產(chǎn)活動的主要器官，易暴露于各種危險環(huán)境中，成為身體最容易受傷的部位之一。同時，手部功能與日常生活、生產(chǎn)活動相關(guān)性較大，其功能狀況也是影響患者重返生活及工作崗位的決定要素之一[1]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，手外傷患者在傷后出現(xiàn)不同程度患手使用率降低甚至棄用的現(xiàn)象，即使損傷的患手達到一定的生理及功能恢復(fù)后，患者仍然選擇用身體其他部位代償?shù)姆绞竭M行日常功能活動，患手參與的程度明顯降低。本研究通過對該類患者進行系統(tǒng)評估及調(diào)查、分析，研究手外傷患者患手（指）的使用情況并對患手（指）棄用的原因進行分析，為手外傷康復(fù)宣教及治療等提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：⑴明確診斷為手外傷術(shù)后骨折、肌腱愈合，無創(chuàng)面；⑵精神、認知及言語功能正常，能正常溝通交流；⑶年齡在16～65歲；⑷受傷后出現(xiàn)減少使用患手行為；⑸同意參加調(diào)查并簽署知情同意書。

排除標準：⑴手部合并其他疾患所致的功能障礙，如風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、嚴重骨質(zhì)疏松等；⑵拒絕參加調(diào)查或同時參加其他研究項目；⑶認知功能障礙或研究人員認為不適合的其他情況。

1.2 研究方法

1.2.1 抽樣方法

該項研究采取非概率抽樣的便利抽樣法，樣本選取2017年1月-2020年6月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院并接受康復(fù)治療的手外傷患者。

1.2.2 臨床觀察表設(shè)計

自制調(diào)查表，內(nèi)容包括一般情況、嚴重程度、患手使用程度、不使用患手原因等四個方面。

⑴一般情況：包括性別、年齡、收入、病程（受傷月數(shù)）、醫(yī)療費用來源、利手、婚姻狀況、職業(yè)；⑵手功能損傷嚴重程度：采用普渡釘板測試[2]（The Purdue Pegboard Test,PPT）評定患者手外傷嚴重程度，根據(jù)所測結(jié)果，將患手損傷嚴重程度分為四個等級，記為0～3分。測試值分別按照量表的最小參考值，所得測試結(jié)果在最低參考值以內(nèi)視為正常，超過最低參考值20%以內(nèi)為輕度損傷，超過20%～50%為中度損傷，高于50%為重度損傷（表1）；⑶患手（指）棄用程度：患手（指）棄用程度分為三個等級計分，分別為經(jīng)常使用、偶爾使用、基本不用。每位患者測試兩次，兩次測試間隔1 d，以避免兩次測試間影響；⑷患手棄用原因調(diào)查量表：采用廣東省手外傷協(xié)會多位專家共同商討設(shè)計的《患手棄用原因調(diào)查量表》，一共包括20個問題（圖1）。表中每項問卷條目采用Liker計分方式分為五個等級，即“非常不贊同”記1分，“不贊同”記2分，“不確定”記3分，“贊同”記4分，“非常贊同”記5分，滿分100分，最低分20分。

圖1 患手棄用原因調(diào)查量表

表1 普渡釘板測試嚴重程度分級標準

1.2.3 信度與效度

將《患手棄用原因調(diào)查量表》進行信度與效度檢測，其中量表重測信度 Cronbach’s Alpha為0.785，內(nèi)部一致性信度較好。表面效度及內(nèi)容效度測試采用焦點訪談小組的形式，邀請手外傷康復(fù)相關(guān)領(lǐng)域五年以上臨床工作經(jīng)驗的專家小組共7人（包括手外科醫(yī)生、護士、物理治療師、作業(yè)治療師等）進行測評，根據(jù)結(jié)果刪除平均得分低于3分的項目，最后保留表2的20個條目。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。描述性統(tǒng)計包括平均值、標準差、構(gòu)成比等指標的計算。應(yīng)用線性回歸分析結(jié)果與其他因素的關(guān)系，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共發(fā)放71份量表，回收71份，去除未完成填寫以及無效量表5份，有效量表為66份，有效率92.96%。其中男45例（68.2%），女21例（31.8%）；年齡 17～56歲，平均（36.6±11.3）歲；收入 0～8千元，平均（3.4±1.7）千元；病程（受傷月數(shù)）1～17個月，平均（4.5±3.1）個月；工傷患者 58例（87.9%），醫(yī)保治療 4例（6.1%），自費治療 4例（6.1%）；患手為利手37例（56.1%），非利手28例（42.4%），雙手1例（1.5%）；已婚 45例（68.2%），未婚 21例（31.8%）；機械操作工45例（68.2%），其他職業(yè)21例（31.8%）。

2.2 患手使用情況

根據(jù)患手棄用程度分級，將三個等級賦值，經(jīng)常使用=1，偶爾使用=2，基本不用=3?；际謼売贸潭绕骄梅郑?.29±0.61）分，各級別構(gòu)成比例為經(jīng)常使用7.7%，偶爾使用55.4%，基本不用36.9%。

2.3 患手棄用原因

患手棄用原因中排在前七位的分別是：條目6，感覺功能異常（3.70±1.33）分；條目4，患手功能情況不能滿足患者日常生活所需（3.60±1.26）分；條目5，患手笨拙，使用起來不方便（3.58±1.22）分；條目12，在公共場所使用患手會給患者帶來不便（3.42±1.23）分；條目 9，使用患手時，會產(chǎn)生疼痛或其他不適感（3.36±1.27）分；條目7，使用患手會增加二次受傷的風險（3.18±1.41）分；條目 18，配戴的用具妨礙患手做事（3.06±1.48）分。

2.4 相關(guān)性研究

2.4.1 一般資料與患手棄用程度的相關(guān)性

以患手棄用程度為因變量，與基本資料信息進行線性回歸分析，結(jié)果顯示患者費用類別、病程（受傷月數(shù)）、患手損傷嚴重程度這三個條目是其影響因素。其中棄用程度與費用支付比例類型（自費=1，醫(yī)保=2，工傷=3）得分、病程（受傷月數(shù)）呈負相關(guān)，與患手損傷嚴重程度呈正相關(guān)（表2）。

表2 患手實際使用情況影響因素的線性回歸分析（n=66）

2.4.2 一般資料與患手棄用原因調(diào)查量表相關(guān)性

量表總分作為因變量進行線性回歸分析（表3），結(jié)果顯示年齡及損傷嚴重程度為影響量表總分的主要因素（P＜0.05）。其中患者年齡與量表總分呈負相關(guān)；患手損傷嚴重程度與量表總分呈正相關(guān)，表示病情越嚴重的患者得分越高，棄用程度越高。

表3 量表總分影響因素的線性回歸分析（n=66）

2.4.3 患手棄用原因調(diào)查量表與患手棄用程度的相關(guān)性

根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，患手棄用原因調(diào)查量表總分與患手實際棄用程度的相關(guān)系數(shù)為0.82，證明量表總分越高，則患手棄用程度越高。

3 討論

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，55.4%患者偶爾使用患手，36.9%患者基本不使用患手，可見手外傷患者的患手（指）使用情況并不樂觀。患手棄用程度與費用支付比例類型、病程、患手損傷嚴重程度等一般資料相關(guān)。在各類費用中，工傷患者棄用程度最低，這與其他研究結(jié)果相符[3]，考慮可能與以下因素相關(guān)：⑴經(jīng)濟壓力：經(jīng)過深入案例訪談，此次參加調(diào)查的工傷患者大多為外來務(wù)工人員，主要來自于體力勞動為主的一線工廠生產(chǎn)線上，大多工人基于經(jīng)濟壓力等因素表達出迫切返回工作崗位的意向；⑵醫(yī)療資源保障：工傷患者醫(yī)療費用有較好保障，基本不會增加醫(yī)療風險和負擔，可以充分獲得相對全面的醫(yī)療資源保障。相比較而言，醫(yī)保及其他自費患者需考慮費用支付、墊付或報銷方面問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源介入類型限制，影響了患手功能的恢復(fù)。隨著病程越長，患手使用率越高，主要考慮兩方面因素：⑴患手經(jīng)過一定時間的恢復(fù)，功能水平有所提升，患者使用患手的意愿提高；⑵本院在日常手功能康復(fù)治療中，鼓勵安全、高效使用患手的定期宣教內(nèi)容，包括患手的保護方法、與健手的有效合作方式、節(jié)能方式等，定期引導(dǎo)患者參與廚藝、園藝、各種手工藝等治療性活動，為患手的使用提供多種平臺，有效地鼓勵患者學(xué)會使用患手?；颊呤止δ艿幕謴?fù)程度是影響患者使用患手的主要因素[4]，這也符合患手棄用程度與患手損傷嚴重程度的相關(guān)性研究結(jié)果，且表明在臨床治療中，二者互為因果，即患手使用程度越高，患手恢復(fù)程度也越高，反之亦然。該原因與“手地圖”理論有關(guān)，康復(fù)治療師應(yīng)該利用多種方法時刻喚醒患者使用患肢的意識。

根據(jù)患手棄用原因調(diào)查，患手棄用相關(guān)因素主要分為客觀和主觀兩類原因?？陀^原因包括：感覺障礙（如感覺異常、疼痛不適感），日常功能減退（笨拙、使用起來不方便，不能滿足患者日常生活所需），支具使用情況（配戴的用具妨礙患手活動）等；主觀原因包括焦慮（擔心使用患手會增加二次受傷的風險）和病恥感（在公共場所使用患手會給患者帶來不便）等。由此可見，除了感覺功能、日常功能等功能恢復(fù)狀況的問題，還有以下因素值得治療師關(guān)注和干預(yù)。

手外傷患者配戴的支具會妨礙患手（指）的活動參與度。手外傷術(shù)后早期，出于保護患手的目的，手術(shù)醫(yī)生會根據(jù)病情選擇不同的固定方式，例如石膏固定、外固定、三角巾固定，或厚實敷料包扎。應(yīng)用廣泛的傳統(tǒng)石膏托固定方式由于材質(zhì)的特性，一次成形后不能根據(jù)患者的恢復(fù)情況進行再調(diào)整，且存在體積較大、穿脫極度不方便等缺點，嚴重限制了患手的活動，不利于術(shù)后康復(fù)的介入。因此，推薦使用個性化定制的低溫熱塑矯形器，治療師可根據(jù)患者手部功能恢復(fù)程度及時調(diào)整矯形器的固定方式、類型等，進行漸進式固定和矯正[5-6]，以減少對患手的束縛，提高患手的活動參與，降低患手棄用的發(fā)生率。

主觀因素中，患者對二次受傷的風險較為警惕。手外傷發(fā)生時，對患者的心理造成強烈沖擊，部分患者在傷后產(chǎn)生嚴重心理陰影；手功能的部分缺失對生活、工作能力造成的影響，使患者產(chǎn)生較大心理壓力。手外傷后心理狀況相關(guān)研究顯示，外傷病情越嚴重的患者，對疾病的回避、屈服性越高，患者越覺得面對疾病時無能為力[7-8]。個案訪談中發(fā)現(xiàn)，部分患者將病情嚴重程度放大化，拒絕患手參與任何活動。部分患者及其家屬存有“傷筋動骨一百天”的錯誤觀念，認為在手功能完全恢復(fù)前，不能輕易使用患手。

另外，主觀因素中還包括患者的病恥感，即擔心一般人對于手外傷的刻板印象、偏見以及歧視，因此出現(xiàn)將患手置于口袋中等行為，回避在公共場合使用患手。鑒于該因素可知，手外傷康復(fù)宣教不僅要關(guān)注患者與家屬正確認知疾病，還應(yīng)致力于對社會群眾的科普宣教，提高整個社會的認知，增加疾病的接受度，才能從根源上解決該因素的影響。

手外傷患者對于患手的活動低參與度與棄用，會影響患手局部的血液淋巴循環(huán)、關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)，從而導(dǎo)致手部腫脹、攣縮甚至僵硬，還會繼發(fā)肩功能障礙[9]。為了增加患者治療時間以外對患手的關(guān)注，可用任務(wù)導(dǎo)向的自我訓(xùn)練方式，如手指操等方式[10]，易于患者掌握且不需要借助復(fù)雜工具。

由于時間等原因所限，本研究還存在以下不足：如量表信度由于缺乏“金標準”而未同時進行信度研究；還有一些潛在的復(fù)雜影響因素沒進行統(tǒng)計，如心理狀況等。接下來，研究小組將會對患手棄用原因調(diào)查量表進行全面深入的信度研究，增加案例數(shù)，尤其是其他醫(yī)療機構(gòu)的手外傷案例。同時，研究小組還會通過訪談了解患者心理狀況。