付建華，陳永祥，臧成五

（建昌縣人民醫(yī)院 骨科，遼寧 葫蘆島 125300）

手部外傷是較為常見的外傷種類，常伴有皮膚及軟組織缺損。在手部皮膚軟組織缺損的治療中，目前仍以自身皮片移植為主要治療手段?？晒┻x擇的供皮區(qū)亦較為廣泛，包括上臂內側區(qū)、下腹部區(qū)、大腿外側區(qū)等部位。由于供皮區(qū)與受皮區(qū)存在生理性的色澤差異，供區(qū)皮膚質地與手部皮膚有著天然差異，植皮愈合過程中會增加受區(qū)瘢痕形成的幾率，隨著大眾對美觀的日益重視，使得修復術后的效果與患者的預期出現(xiàn)顯著差異[1-3]。為此，經(jīng)我院倫理委員會批準，我們在本組病例中采用SIS補片（生產(chǎn)企業(yè)：Cook Biolech incorporated；合格證：國械注進20173460344）替代自體皮膚移植治療手部皮膚軟組織缺損，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)對患者的民族、有無嚴重基礎性疾病、受傷機制、有無骨肌腱組織及神經(jīng)血管等重要組織外露等情況綜合判斷，將回族患者，糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病患者，受傷原因為燒傷、電灼傷、化學傷等創(chuàng)面大量滲液、組織出現(xiàn)持續(xù)性壞死患者排除。將無血管神經(jīng)外露、肌腱及骨組織外露面積小于1.0 cm×1.0 cm的軟組織缺損，具有較好耐受及依從性的患者納入臨床研究。2018年6月-2019年6月共收治手部皮膚軟組織損傷患者26例，男16例，女10例；年齡4～57歲，平均41.2歲。受傷側別；左手9例，右手12例，雙手5例。致傷原因：壓砸傷10例，碾挫傷6例，切割傷4例，交通事故傷6例。損傷程度：全層皮缺損9例，皮膚及淺層軟組織缺損17例，伴肌腱外露 4例。缺損面積：6.7cm×3.2cm～1.8cm×1.1cm，平均4.8 cm×1.9 cm。均為外傷導致手部皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面均存在不同程度污染。

1.2 手術方法

手術在神經(jīng)阻滯或局部麻醉下進行，將患者分為A、B兩組。A組：徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內失活及碾挫較為嚴重的軟組織，對皮膚缺損創(chuàng)面的邊緣仔細修剪，包括創(chuàng)緣挫傷皮膚，直至變?yōu)榍鍧崅?。對于神?jīng)血管束裸露部位，如血管連續(xù)性存在無破損及漏血跡象則將神經(jīng)血管束包埋于周圍軟組織中；如神經(jīng)血管束斷裂則向近端解剖結扎斷裂的血管，利刀切短神經(jīng)斷端，并將神經(jīng)血管斷端包埋于軟組織豐厚處避免術后出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛。再使用生理鹽水對創(chuàng)面反復沖洗，對創(chuàng)面內出血點采用壓迫止血法止血，盡量避免進行電凝燒灼止血，以免造成后期組織壞死、液化。SIS補片的準備：根據(jù)皮膚缺損面積選擇不同型號SIS補片（尺寸分為；小號2.0 cm×3.0 cm、中號 4.0 cm×7.0 cm、大號 7.0 cm×10.0 cm），將SIS補片修剪成略大于創(chuàng)面形狀的尺寸，放入無菌生理鹽水浸泡1 min，待其完全濕潤后完整覆蓋創(chuàng)面，并使用4/0抗菌微喬縫合固定，如創(chuàng)面較深考慮術后滲出可能，可使用1.2 mm×38.0 mm TB針頭或11#刀片于SIS補片上扎孔以利液體滲出。為保持軟組織修補片濕潤，使用多層濕紗布覆蓋在補片外層，再使用無菌敷料疏松包扎，并適度加壓保持補片與創(chuàng)面充分貼合避免空腔形成。對不同層次的組織缺損我們使用SIS補片的方式亦不相同，淺層皮膚缺損使用單片SIS補片覆蓋創(chuàng)面；全層皮膚缺損可將SIS補片對折增加厚度再覆蓋創(chuàng)面；皮膚缺損深達淺筋膜層或肌肉層時可根據(jù)創(chuàng)面深度將SIS補片3次折疊后再覆蓋創(chuàng)面。如為開放性骨折合并部分骨外露時我們選擇急診一期清創(chuàng)，使污染傷口變成清潔傷口后固定骨折斷端，再應用VSD覆蓋創(chuàng)面區(qū)，術后根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況再行SIS補片修復創(chuàng)面術。B組：對創(chuàng)面區(qū)進行徹底清創(chuàng)、止血，缺損區(qū)行自體游離皮片植皮覆蓋創(chuàng)面。兩組患者均在術后第14天、21天、28天、2個月、4個月分別觀察新生表皮愈合情況。

1.3 術后處理

術后使用支具固定手部于功能位3周?？诜股?～5 d，A組每日給予被動手部功能康復訓練，經(jīng)換藥確認創(chuàng)面干燥無滲出后，每隔1周更換傷口敷料一次，術后4周去除軟組織修補片，觀察軟組織缺損區(qū)的組織生長及表皮再生情況，同時開始恢復主動手部功能康復訓練。B組在植皮術后第9天拆除加壓包，查看植皮區(qū)成活情況，術后2周拆線后逐漸開始進行主動手部功能康復訓練。

效果評價：對A、B兩組患者均進行4個月隨訪，對創(chuàng)面區(qū)愈合與新生皮膚的外觀進行觀察比較，標準包括：再生皮膚的色澤、彈性恢復、感覺恢復、瘢痕增生、肌肉外露的治療效果并進行綜合評價。效果分為：優(yōu)、良、可、差。其中優(yōu)為創(chuàng)面一期完全愈合，表面無顯著瘢痕增生，感覺恢復S2級以上；良為創(chuàng)面一期完全愈合，有部分瘢痕出現(xiàn)，感覺恢復S2級以上；可為創(chuàng)面一期愈合不良，經(jīng)長期換藥后愈合，表面瘢痕明顯，感覺恢復S2級以下；差為創(chuàng)面一期愈合不良，經(jīng)長期換藥后逐漸愈合，表面瘢痕增生明顯，感覺恢復S2級以下。創(chuàng)面感覺恢復以BMRC感覺評定為標準[4]，S2級以上為皮膚保護性感覺存在，S2級以下為無顯著感覺恢復。

2 結果

對比兩種治療方法促進皮膚缺損愈合的效果，并記錄術后第28天、2個月、4個月創(chuàng)面區(qū)愈合情況，評估創(chuàng)面區(qū)愈合后新生皮膚的外觀色澤、彈性恢復、感覺恢復、肌肉外露的治療效果。兩組的感覺恢復效果對比見表1；兩組的綜合治療效果對比見表2。表中可見兩組創(chuàng)面區(qū)完全治愈，外觀接近，皮膚彈性恢復良好。與B組相比A組具有無縫合瘢痕、不犧牲供區(qū)等優(yōu)點，并且能有效地在骨與肌腱外露區(qū)促進皮膚愈合（典型病例1）；B組愈合后有4例瘢痕較為明顯，需后期進行再次去瘢痕化治療，并且付出供區(qū)的代價（典型病例2）。

表1 兩組感覺恢復情況比較（n,%）

表2 兩組治療效果的綜合評價比較（n,%）

典型病例：患者1男，45歲。左手小魚際皮膚軟組織缺損，缺損面積：3.0 cm×2.5 cm，小魚際肌肉外露，徹底清創(chuàng)后采用雙層SIS補片修復，補片略大于缺損區(qū)。術后每周換藥一次，術后4周拆除軟組織補片。觀察缺損創(chuàng)面在SIS補片的修復下已完全愈合，新生皮膚平整，皮膚質地與周圍皮膚相近，僅有少量瘢痕，術后4個月瘢痕消失，新生皮膚色澤及質地與周圍皮膚無明顯差異，感覺功能恢復（圖1-3）。

圖1 術前創(chuàng)面

圖2 術中修復

圖3 術后3個月外觀

患者2男，11歲。右手皮帶絞傷后手背側皮膚軟組織缺損伴環(huán)小指中遠節(jié)缺損。經(jīng)兩周濕敷換藥，肉芽組織爬滿缺損區(qū)后行腹部游離皮片覆蓋術。術后9 d拆除加壓包，植皮全部成活，隨訪6個月觀察植皮區(qū)無顯著色素沉著，植皮邊緣縫合瘢痕明顯（圖4-7）。

圖4 術前創(chuàng)面

圖5 濕敷2周創(chuàng)面

圖6 術后9 d

圖7 術后6個月

3 討論

雙手是人類的主要勞動工具，是人體使用頻率最高的人體器官。因此，手外傷的發(fā)生率一直居高不下，其中手部皮膚軟組織缺損是最為常見的損傷之一，通常合并有肌肉、肌腱、神經(jīng)血管甚至骨外露等情況，面對損傷各醫(yī)生處理方法也不盡相同[5-7]。目前皮膚軟組織缺損以自身取皮植皮為主，伴肌腱與骨外露時以轉移皮瓣或游離皮瓣移植為主。由于皮瓣移植或植皮手術，供區(qū)來源于身體的其他部位，供區(qū)皮膚的顏色與損傷區(qū)域存在一定的色澤差異，術后供受區(qū)感覺的部分缺失，術區(qū)瘢痕形成導致的不適感及瘢痕攣縮，直接影響著治療效果。本組病例是我們針對單一皮膚軟組織缺損患者采用小腸黏膜下層（SIS）脫細胞軟組織修補片進行修復的回顧性總結，取得了良好的臨床治療效果。小腸黏膜下層（SIS）脫細胞軟組織修補片屬于新型再生可降解生物材料，在修復皮膚軟組織缺損時可替代自身皮膚，避免了取皮帶來的供區(qū)損傷，具有良好的發(fā)展前景。

隨著醫(yī)學生物組織工程技術的快速發(fā)展，組織工程皮膚包括由種子細胞和支架材料體外三維培養(yǎng)的組織工程皮膚與細胞組成的組織工程化皮膚及支架材料構成的組織工程化皮膚三大類[8]。其中異種細胞由于其具有不受種子細胞來源的限制與生存成本低等優(yōu)點，目前已經(jīng)成為研究熱點。小腸黏膜下層（SIS）軟組織于2008年開始在臨床被用于修復普外科手術中的腹膜缺損患者，取得了良好的效果[9]。由于該產(chǎn)品的生產(chǎn)原材料是來源于豬小腸黏膜下層（SIS）脫細胞后的細胞外基質（Extracellular Matrix Component,EMC），細胞外基質（EMC）中包含Ⅰ-Ⅳ型膠原組合排列形成的天然三維框架，同時含有多種生長因子（TFG-beta、FGF-2、CTGF）、糖蛋白、蛋白聚糖、葡萄糖氨基糖蛋白等。植入機體后EMC中膠原框架的天然三維結構為機體細胞長入提供了良好的支架和通道，有利于細胞遷移至該植入物的內部以及周邊。EMC中的生物因子和多糖類成分在人體內也可以發(fā)揮其外源性調節(jié)因子的作用，促使組織再生、血管長入和神經(jīng)細胞分化。因此當人體通過與EMC的互動和誘導，機體實現(xiàn)血管化組織長入，逐漸完全塑形重建，為高度血管化組織快速自我修復，神經(jīng)系統(tǒng)也通過局部基質快速長入，促使新生皮膚恢復良好的感覺，誘導上皮組織生長以達到創(chuàng)面修復的目的[12-13]。在使用軟組織補片修復全層皮膚缺損或伴有肌肉、肌腱外露時，術后6～8周觀察到新生的表皮與周圍皮膚顏色相近，肉眼觀察無明顯色差，感覺功能也出現(xiàn)良好的恢復。

首先使用軟組織補片對小面積皮膚及軟組織缺損進行修復，臨床觀察術后第4周缺損組織即可完全修復。我們體會使用SIS補片其優(yōu)點為治療時間短、術后護理簡單、患者痛苦小、無需供區(qū)，創(chuàng)面愈合后皮膚色澤、質地及感覺與周圍皮膚無明顯差異；新生皮膚軟組織質地柔軟，感覺較好，效果明顯優(yōu)于自體取皮植皮修復。因軟組織補片可促使組織再生及血管長入，較傳統(tǒng)濕敷換藥生長肉芽組織血運更加豐富，組織再生時間短且其本身具有較強的抗感染能力，患者每周更換一次敷料，創(chuàng)面均干燥，無一例出現(xiàn)感染。

以往自體或異體的皮膚移植受到來源的限制，在面對治療大面積皮膚軟組織缺損或多發(fā)損傷患者時，常出現(xiàn)皮膚組織來源不足或供區(qū)瘢痕異常增生導致肢體功能障礙的情況。隨著生物組織工程技術的快速發(fā)展，各式各樣的皮膚替代物已經(jīng)顯現(xiàn)出良好的臨床應用效果，為皮膚軟組織缺損的治療提供了一種新的無創(chuàng)傷修復方式，有著較為廣闊的應用前景。