梁曉宗，王昌義，李曼丹，蕭志雄，嚴卓云

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 手外科，廣東 佛山 528500）

橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損其優(yōu)良的術(shù)后效果已被臨床證實[1]，為進一步探討此皮瓣的應(yīng)用價值，本研究回顧行分析2017年1月-2020年1月我科收治的15例采用橈動脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡32～56歲，平均（42.7±3.6）歲。受傷原因：切割傷6例，砸傷5例，壓傷4例。患者均為急診入院。對未采用本研究方法判斷皮瓣血運者；失訪或病例資料不完整者；存在嚴重內(nèi)科疾病、腫瘤、感染或精神等無法配合者排除在外。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準備：本組患者均為急診入院，入院后完善術(shù)前檢驗、檢查，排除手術(shù)禁忌證。送手術(shù)室前采用多普勒超聲儀探測橈動脈掌淺支起點及分支走行并給予標記。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上肢根部綁縛止血帶，大量生理鹽水及碘伏反復(fù)依次沖洗創(chuàng)面?zhèn)?，清除壞死及污染嚴重組織。取創(chuàng)面形狀樣布備用，探測患指橈、尺兩側(cè)固有動脈及神經(jīng)，并進行標記。而后濕潤紗布覆蓋傷口。

皮瓣設(shè)計、切取、移植：以術(shù)前探測到的血管走行為軸線，以樣布大小設(shè)計皮瓣，皮瓣面積大于樣布約2.0 mm2，自皮瓣橈側(cè)做手術(shù)切口，切開皮膚及皮下組織，探查并顯露橈動脈主干，向遠端探查橈動脈掌淺支，沿掌淺支走行向遠端分離皮瓣，分離過程注意保護血管，確認動靜脈進入皮瓣內(nèi)后切取皮瓣，在橈動脈進入魚際肌前結(jié)扎血管。保留皮瓣蒂部并掀起皮瓣，松止血帶觀察皮瓣血運，見皮瓣紅潤后保留足夠血管蒂并結(jié)扎，切取皮瓣，供區(qū)拉攏縫合或植皮。將皮瓣放置于受區(qū)創(chuàng)面，顯微鏡下將皮瓣血管、神經(jīng)與受區(qū)創(chuàng)面指固有動靜脈及神經(jīng)相吻接。松止血帶觀察皮瓣血運，見皮瓣紅潤后將皮瓣縫合于創(chuàng)面，無菌敷料松軟包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予保暖、抗凝、止痛等對癥處理，患指局部烤燈照射保暖。患肢抬高，定期觀察皮瓣血運情況。

2 結(jié)果

術(shù)后15例皮瓣均一期成活，未出現(xiàn)血管危象。隨訪6～12個月，平均（8.5±1.2）個月，皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀良好，觸痛覺均有不同程度恢復(fù)，末次隨訪兩點辨別覺 6.0～8.0 mm，平均（7.3±2.5）mm。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手功能評定試用標準評定：優(yōu)12例，良3例。典型病例見圖1-4。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣移植修復(fù)術(shù)后

圖4 術(shù)后創(chuàng)面愈合情況

3 討論

3.1 橈動脈掌淺支皮瓣的發(fā)展

此皮瓣于2002年由許亞軍等[2]首次提出并應(yīng)用于修復(fù)手指軟組織缺損。本組15例皮瓣術(shù)后均一期成活，兩點辨別覺達7.0～10.0mm。而后，Sakai[3]、Lee等[4]分別于2003年及2009年先后利用此皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，術(shù)后均獲得良好效果。自此，此皮瓣得到了國內(nèi)外手外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注，同時對其解剖學(xué)研究及改良也得到了突飛猛進的發(fā)展[1，5-7]。

3.2 橈動脈掌淺支皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動脈掌淺支其主要可分為魚際皮支及掌橫紋皮支，分別供養(yǎng)魚際部及腕掌部皮膚，因此，以橈動脈掌淺支為供養(yǎng)血管的皮瓣可主要可分為魚際皮瓣及掌橫紋皮瓣兩種。橈動脈掌淺支為掌淺弓的重要組成部分，其在距橈骨莖突（5.02±1.12）mm處自橈動脈主干分出，并分出魚際皮支及掌橫紋皮支[8]。魚際皮支穿過舟骨結(jié)節(jié)，斜向走行于魚際橈側(cè)，沿途發(fā)出1～5條分支，并呈網(wǎng)狀交通，營養(yǎng)魚際肌及皮膚等組織，最后穿過深筋膜。而掌橫紋支則橫行走行于腕掌橫紋皮下組織內(nèi)，沿途發(fā)出2～5條分支，其中恒定存在1條以上直徑大于0.2 mm的粗大分支。雖然橈動脈掌淺支解剖存在一定變異，主要為高位掌淺弓變異及橈動脈掌淺支高位起始變異[9。但仍不失為修復(fù)手指軟組織缺損的優(yōu)秀皮瓣。

3.3 橈動脈掌淺支皮瓣優(yōu)缺點

此皮瓣多應(yīng)用于修復(fù)手指軟組織缺損，其具有以下優(yōu)點：⑴該皮瓣質(zhì)地較薄，富含神經(jīng)，術(shù)后外形美觀的同時可恢復(fù)良好的感覺功能；⑵用于修復(fù)手指軟組織缺損時，其血管直徑與手指固有動脈直徑相當，且血供豐富，術(shù)后成功率較高；⑶解剖位置較為恒定，手術(shù)相對簡單易操作。但其仍有些許不足：⑴以此淺支為蒂的皮瓣其血管蒂較短，因此無法做遠距離的軟組織修復(fù)；⑵皮瓣可提供修復(fù)面積較為有限，因此現(xiàn)多以修復(fù)小面積軟組織缺損為主；⑶以此穿支血管設(shè)計的掌橫紋皮瓣術(shù)后供區(qū)感覺功能可能會有一定影響。

3.4 橈動脈掌淺支皮瓣術(shù)中注意事項

⑴術(shù)前應(yīng)利用多普勒探查血管走行，防止因血管變異影響手術(shù)進程；⑵手術(shù)需謹慎操作，避免損失血管、神經(jīng)。

綜上所述，采用橈動脈掌淺支穿支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，具有手術(shù)操作簡單、術(shù)后皮瓣美觀、可恢復(fù)部分感覺功能等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。