劉小斐，林浩，彭凌鋒，李淑英

（1.乳源瑤族自治縣人民醫(yī)院 骨科，廣東 乳源 512700；2.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 210317）

慢性跟骨骨髓炎由于病灶內(nèi)血液循環(huán)被破壞、壞死骨組織及細菌生物膜的存在，病灶周圍抗生素濃度低，加之徹底清創(chuàng)困難，常使病情遷延難愈[1]。目前仍缺少廣泛接受且簡單有效的手術(shù)方法來根除感染和預防骨髓炎復發(fā)，感染復發(fā)和截肢風險高[2]。常見治療方案主要有局部病灶清創(chuàng)、創(chuàng)腔灌洗引流、肌瓣或載抗生素骨水泥填塞、跟骨部分或全切除甚至是截肢等方法，其主要問題在于手術(shù)未對跟骨感染部位進行更為徹底地清創(chuàng)、局部抗生素濃度低，無法同時解決骨缺損問題或未對破壞的骨質(zhì)形成有效地保護，感染復發(fā)率較高及后足功能恢復差等[2-3]。因此，筆者回顧性分析2018年5月-2021年1月我院收治的13例慢性跟骨骨髓患者的臨床資料，探討采用蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合負載抗生素硫酸鈣填塞經(jīng)徹底清創(chuàng)后的創(chuàng)腔治療慢性跟骨骨髓炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例，男8例，女5例；年齡43～67歲，平均55.7歲。跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后跟骨感染7例，開放性跟骨骨折伴軟組織缺損經(jīng)皮瓣修復術(shù)后跟骨感染4例，銳器刺傷后跟骨感染2例。所有病例均伴有引流竇道及滲出物，無皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，病程6～36個月，平均12個月，10例均有1～3次針對骨髓炎治療的手術(shù)史，3例經(jīng)確診為慢性跟骨骨髓炎后一期行手術(shù)治療。術(shù)前行竇道分泌物細菌學培養(yǎng)，結(jié)果：金黃色葡萄球菌6例，兩種及以上菌種混合感染3例，表皮葡萄球菌2例，大腸埃希氏菌1例，1例細菌學培養(yǎng)（-）。術(shù)中應用高效敏感抗生素與硫酸鈣混合調(diào)劑，術(shù)前培養(yǎng)為陰性者在術(shù)中則采用經(jīng)驗抗生素與硫酸鈣混合調(diào)劑，術(shù)中在清創(chuàng)時取軟組織及骨組織行細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導術(shù)后抗生素應用。術(shù)后病理結(jié)果均證實為慢性跟骨骨髓炎。按照Cierny-Mader慢性骨髓炎分類法：Ⅲ型2例，Ⅳ型11例。生理狀況分級：A級7例，B級6例。所有手術(shù)均由兩名高年資骨科醫(yī)生主刀。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：⑴術(shù)前確診為慢性跟骨骨髓炎患者；⑵隨訪時間至少＞6個月；⑶手術(shù)方式：均采用蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)，骨缺損處填塞負載抗生素硫酸鈣；⑷無心血管疾病、糖尿病、嚴重肝腎功能不全、免疫缺陷及下肢血管性等疾病史；⑸為回顧性病例研究。

排除標準：⑴保守治療或采用其他手術(shù)方法治療；⑵術(shù)后隨訪資料不全者及隨訪時間＜6個月者；⑶合并同側(cè)足踝部骨與軟組織腫瘤或跟骨關(guān)節(jié)面缺損者；⑷合并跟骨的先天或后天畸形、跟骨負重面皮質(zhì)完全缺損者。

1.3 術(shù)前準備

入院完善相關(guān)術(shù)前檢查及感染指標的檢查，如血常規(guī)、PCT、ESR、超敏 CRP、肝腎功能等指標，常規(guī)行患肢X線片，完善CT及MRI檢查，以明確感染范圍、程度，確定手術(shù)范圍及方案。首次換藥時從竇道深部取分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，明確術(shù)前的感染細菌學診斷及藥敏結(jié)果，根據(jù)藥敏結(jié)果準備好高效敏感抗生素備用，術(shù)前不應用抗生素治療。

1.4 手術(shù)方法

蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)的應用：（已行內(nèi)固定手術(shù)者同時行內(nèi)固定物取出術(shù)）手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉方式，不上止血帶。術(shù)前根據(jù)影像學檢查及竇道出口等綜合情況，選擇手術(shù)入路。首先將竇道完整切除，竇道的切除應垂直于皮膚邊緣，將竇道完整切除至正常皮緣1.0～2.0 mm范圍并送病理活檢及細菌學培養(yǎng)?？刹扇〗?jīng)典跟骨外側(cè)L形切口，切開皮膚、皮下直達骨面，將皮瓣完整掀起，充分暴露手術(shù)區(qū)域。行跟骨開窗，開窗大小根據(jù)病灶范圍決定，充分暴露出病灶處，術(shù)中至少取三個疑似感染骨組織旁的軟組織標本送病理活檢及細菌培養(yǎng)，根據(jù)術(shù)中具體情況選擇性作術(shù)中冰凍病理檢查。用骨刮匙反復刮除病灶內(nèi)骨增生瘢痕組織，吸除膿性分泌物，清除炎性肉芽組織、疑似感染組織及被侵蝕的骨質(zhì)，咬除硬化骨質(zhì)，采用擴大范圍“激進性”的原則清除跟骨松質(zhì)骨，將跟骨感染部位所有松質(zhì)骨完整剜除，清除松質(zhì)骨范圍至少達正常組織的5.0 mm以上，如跟骨皮質(zhì)出現(xiàn)“辣椒征”新鮮化的骨面說明清創(chuàng)較為徹底，最后使整個跟骨病灶處呈中空的“蛋殼樣”改變。

清創(chuàng)后創(chuàng)腔處理：清創(chuàng)后的創(chuàng)腔用3%雙氧水、生理鹽水、碘伏原液反復沖洗至少三遍。更換手套及手術(shù)器械，重新鋪單，根據(jù)骨缺損大小選擇適量的醫(yī)用硫酸鈣骨粉作為萬古霉素和/或慶大霉素（術(shù)前培養(yǎng)高度敏感）的載藥體，將萬古霉素和/或慶大霉素混合到醫(yī)用硫酸鈣中（Stimulan Biocomposite Ltd），其比例為：0.5 g萬古霉素粉和5.0 mL醫(yī)用硫酸鈣溶解在2.5 mL滅菌水中，和/或2.0 mL/80 mg慶大霉素和5.0 mL醫(yī)用硫酸鈣溶解在0.5 mL滅菌水中，將其填塞進徹底清創(chuàng)后的病灶區(qū)域并使其與創(chuàng)腔完全填塞、徹底混合，不遺留殘腔。創(chuàng)面徹底止血后，將引流管放置于傷口內(nèi)，采用間斷縫合法全程縫合手術(shù)切口。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果給予靜脈注射敏感抗生素，療程為2周，2周后更改為口服敏感抗菌藥4周；根據(jù)傷口引流液的量及性質(zhì)，放置24～48 h；手術(shù)傷口常規(guī)換藥及護理治療，術(shù)后第1天復查X線；術(shù)后第1、2、4周復查血常規(guī)、CRP、ESR及肝腎臟功能指標。對于傷口出現(xiàn)無菌性滲出者，加強傷口換藥處理，至傷口徹底愈合。傷口拆線后可允許患者部分負重，根據(jù)復查情況決定患肢完全負重時間。

1.6 觀察及評價指標

術(shù)后 1、2、3、6、12 個月門診隨診、復查。早期主要觀察傷口愈合及炎性指標轉(zhuǎn)歸情況，觀察手術(shù)傷口局部有無紅腫、疼痛及滲出情況，觀察皮膚有無竇道形成；晚期主要復查X線片，追蹤炎性指標轉(zhuǎn)歸情況。根據(jù)手術(shù)切口的位置和跟骨清創(chuàng)的程度尤其是骨痂形成情況，指導患者功能康復訓練并決定患肢負重時間及負重強度。采用Maryland足部功能評分和美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)評價足部功能恢復情況。

2 結(jié)果

本組13例均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。11例慢性跟骨骨髓炎病例均獲得痊愈，局部無紅腫熱痛等情況發(fā)生及慢性竇道形成；2例骨髓炎在術(shù)后第3、5個月復發(fā)，進行了第二次擴大式蛋殼式清創(chuàng)聯(lián)合載抗生素硫酸鈣骨粉填充，術(shù)后6、12個月隨訪無復發(fā)；9例傷口呈甲級一期愈合，4例傷口出現(xiàn)延遲愈合，主要為傷口的無菌性滲出并發(fā)癥，經(jīng)換藥后傷口愈合；2例因過早完全負重而發(fā)生病理性骨折，保守治療后痊愈，無再發(fā)骨髓炎征象。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪復查X線片，骨缺損處填充的載抗生素硫酸鈣骨粉逐漸被吸收，平均吸收時間約3個月，新骨逐漸長入。術(shù)后6個月均恢復部分負重行走，術(shù)后Maryland評分為90分（76～95分），其中優(yōu)9例，良4例；AOFAS評分86分（82～98分），其中優(yōu)7例，良5例?；颊邼M意度良好。

典型病例：患者 男，65歲，因左跟骨骨折鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后8個月余，左跟部皮膚破潰流膿2個月余入院。入院診斷：左慢性跟骨骨髓炎并引流竇道形成；左跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后；左足創(chuàng)傷性濕疹。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后行左跟骨蛋殼式病灶清除術(shù)+負載抗生素硫酸鈣填充術(shù)。術(shù)后傷口愈合好，無再發(fā)感染征象，患肢功能恢復良好（圖 1-12）。

圖1-6 a、b：術(shù)前跟骨側(cè)、軸位及臨床表現(xiàn)提示慢性跟骨骨髓炎并慢性竇道形成；c：跟骨外側(cè)經(jīng)典L形切口并完整切除竇道；d、e：掀開跟外側(cè)皮瓣、去除鋼板內(nèi)固定，見膿性分泌物；f：應用蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)，將跟骨松質(zhì)骨完全剜除并打磨部分皮質(zhì)骨

圖7-12 g：載敏感抗生素硫酸鈣充分填充創(chuàng)腔；h：術(shù)后切口無張力縫合；i：傷口術(shù)后14 d拆線，手術(shù)傷口愈合良好；j、k：術(shù)后第1天、術(shù)后2個月復查跟骨側(cè)軸位X線片；l：術(shù)后6個月復查X線片，傷口愈合好，患者逐步恢復負重行走功能。

3 討論

3.1 慢性跟骨骨髓炎治療困境

慢性跟骨骨髓炎治療具有很大挑戰(zhàn)性，其治療原則包括徹底的清創(chuàng)技術(shù)、抗生素的應用、局部傷口的護理及大面積皮膚缺損的覆蓋等[4]。其核心原則是跟骨清創(chuàng)技術(shù)及抗生素的應用，由于跟骨的海綿狀松質(zhì)骨和豐富的血供非常適合病菌的擴散，保守的清創(chuàng)技術(shù)無法清除微小的骨破壞區(qū)及失活硬化的骨質(zhì)，無法長時間保持病灶內(nèi)高濃度的抗生素，從而易導致骨髓炎的復發(fā)，使病程遷延難愈[5-6]。慢性跟骨骨髓炎目前并沒有廣泛認同的分類方法，廣泛應用的Cirney-Mader分型是基于感染解剖范圍的長骨骨髓炎的分型方案，由于長骨與跟骨的解剖特點不同，因此實際上并不太適合指導跟骨骨髓炎的治療。有學者報道，當X線片征（硬化性或溶骨性）或MRI（增強對比的異常信號）上的炎癥改變小于跟骨體積的50%時的感染時，可診斷為局限性慢性跟骨骨髓炎，常用來指導跟骨切除范圍及截肢的參考[7]。然而，這樣的分類對臨床清創(chuàng)卻沒有多大的指導意義，跟骨不規(guī)則的三維解剖結(jié)構(gòu)使徹底清創(chuàng)成為難題，由于跟骨的松質(zhì)骨占很大比例，且血供豐富，局限性骨髓炎容易發(fā)展為彌漫性骨髓炎而可以無明顯影像學表現(xiàn)。在我們的臨床實踐中，復發(fā)的2例均診斷為局灶性慢性跟骨骨髓炎（Cirney-MaderⅢ型），我們推測是由于沒有完全清除松質(zhì)骨、殘留病菌導致復發(fā)。由于松質(zhì)骨廣泛受累，清創(chuàng)時很難區(qū)分到底哪部分骨為感染死骨，清創(chuàng)的范圍取決于術(shù)前醫(yī)師對影像學的評估及臨床經(jīng)驗的積累。對于反復發(fā)作的慢性跟骨骨髓炎，尤其是伴有不適合重建的跟骨及皮膚軟組織缺損，此時大部分醫(yī)生都建議跟骨部分或全切術(shù)，這樣雖可以根除骨髓炎，但對跟骨切除術(shù)后患者的負重功能及生活質(zhì)量問題卻很少報道[7-8]。所以，慢性跟骨骨髓炎實際上留給骨科醫(yī)生的選擇并不多，如何降低感染復發(fā)率同時維持跟骨有一定的功能，即如何在徹底清創(chuàng)感染骨質(zhì)的同時盡量保留足夠的骨質(zhì)以求獲得最大的穩(wěn)定性及功能是每位骨科醫(yī)師需要認真考慮的問題。我們提出的蛋殼式清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負載抗生素硫酸鈣可以較好地解決這個矛盾。

3.2 蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)及載抗生素硫酸鈣的優(yōu)點

從70年代開始，Heinig通過椎弓根將椎體的松質(zhì)骨完全挖除，只剩下一層薄皮質(zhì)骨外殼，再將后凸的骨折塊夯入挖空后的椎體內(nèi)，并于80年代發(fā)表論文時將此技術(shù)命名為“蛋殼”技術(shù)[9]，目前廣泛應用于椎體各種感染的清創(chuàng)及矯形中。跟骨的解剖結(jié)構(gòu)實際可以與椎體進行類比，均由外層皮質(zhì)骨及里面松質(zhì)骨組成。松質(zhì)骨內(nèi)血管豐富，表面積大，骨小梁相互交錯，是細菌滋生的溫床，細菌極易透過骨小梁間隙擴散，從而導致整個跟骨的感染[6，10]。因此，慢性跟骨骨髓炎采取何種清創(chuàng)方式尤其重要，徹底的清創(chuàng)是骨髓炎治療的基本原則之一，但是如何徹底清創(chuàng)，即如何將松質(zhì)骨完全剜除的技術(shù)及清創(chuàng)方式百家爭鳴，雖然各有所長，但仍有缺陷[8，11-12]。我們提出的蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)的本質(zhì)是更為徹底的清創(chuàng)技術(shù)，通過開骨窗，利用刮匙、骨刀及磨鉆將松質(zhì)骨完全剜除，且保留了跟骨整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及其負重功能，患者術(shù)后功能恢復較為滿意。文獻報道金黃色葡萄球菌是慢性跟骨骨髓炎病灶分離到的最常見的微生物[5，13]，病灶雖然經(jīng)過徹底清創(chuàng)，但細菌可以在正常骨組織表面形成生物膜休眠，當機體抵抗力下降，仍然可以進行增殖，骨髓炎嚴重破壞了局部血運循環(huán)，且抗生素對骨缺損的穿透性較差，致局部藥物濃度低下，所以易導致骨髓炎的復發(fā)[14-15]。而治療生物膜感染所需的抗生素劑量通常比靜脈治療所需的劑量高 100～1000倍[14，16]，因此術(shù)后維持局部高濃度的抗生素至關(guān)重要。許多研究顯示[11，14，17]，醫(yī)用硫酸鈣具有較好的生物相容性、生物降解性、低免疫原性及良好的耐受性和可控的藥物釋放，載抗生素硫酸鈣初始釋放的抗生素濃度比大多數(shù)病原體的最小抑菌濃度（MIC）高100倍以上，并持續(xù)數(shù)周時間，與骨髓泥相比，無對抗生素的熱損傷效應，具有成骨誘導作用，具有一定的生物力學效應，能保持局部穩(wěn)定性，促進了骨折的愈合，其治療周期短，是治療慢性骨髓炎較為理想的填充物[18]。據(jù)覃承訶等[14]的研究表明，以硫酸鈣重建骨缺損時，X線檢查可以發(fā)現(xiàn)填充物周圍會形成骨膜，表明硫酸鈣可能有刺激成骨作用，且對硫酸鈣周圍誘導膜進行病理學檢查，發(fā)現(xiàn)了增生纖維組織和新生的毛細血管。因此，采用蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)后產(chǎn)生的創(chuàng)腔我們采用載抗生素的硫酸鈣載體填充，既保留了承擔負重功能皮質(zhì)骨、跟骨關(guān)節(jié)面及韌帶附著點，又有效地提高了局部抗生素濃度，臨床效果滿意。

3.3 應用蛋殼式清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合載抗生素硫酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎的注意事項

我們體會，應用此技術(shù)應做好以下幾點：⑴術(shù)前認真評估跟骨骨髓炎的位置及范圍，做好充足的準備。X線檢查及CT應列為常規(guī)檢查，盡量行MRI檢查，結(jié)合竇道的位置，進行清創(chuàng)范圍的評估，清創(chuàng)范圍至少超出正常骨質(zhì)5.0 mm，必要時清除整個松質(zhì)骨，慢性骨髓炎可視為低度惡性腫瘤，采用“激進”的原則清創(chuàng)；⑵抗生素的使用應根據(jù)術(shù)前細菌學檢查及藥敏試驗的結(jié)果，選用高價高效敏感抗生素與硫酸鈣進行配制；術(shù)后應根據(jù)術(shù)中藥敏結(jié)果，及時調(diào)整靜脈抗生素的使用，療程一般為2周，2周后改口服敏感抗生素至少4周[19]；⑶硫酸鈣骨粉填充后的傷口無菌性滲出是常見的并發(fā)癥[20]，但不會增加感染的復發(fā)率[21]。據(jù)我們觀察，滲出通常為較為清亮液體，細菌血培養(yǎng)陰性，且傷口通常在1個月內(nèi)自行愈合；⑷在實施蛋殼技術(shù)時，應注意將松質(zhì)骨完全剔除后，將增生硬化的骨質(zhì)鑿除，可用磨鉆將皮質(zhì)骨打薄約1/4，注意掌握深度，勿過薄，以免引起術(shù)后病理性骨折。文獻報道載抗生素的硫酸鈣用于感染骨切除后的骨缺損，約5%的患者出現(xiàn)病理性骨折[8，22]。我們認為，術(shù)后病理性骨折的發(fā)生，可能與負重過早或者硫酸鈣填塞不充分、骨皮質(zhì)磨鉆過多及硫酸鈣吸收過快等有關(guān)，術(shù)后石膏固定或術(shù)中取自體骨移植聯(lián)合抗生素硫酸鈣充分填充創(chuàng)腔，增加了力學穩(wěn)定性，不失為一種較為理想的解決方法。

3.4 本研究的優(yōu)缺點

本研究的不足之處在于病例數(shù)相對較少，為回顧性研究，且隨訪時間較短，未設(shè)置標準對照組。盡管如此，本研究的13例患者均獲得較為滿意的功能，結(jié)果仍具有一定的說服力，說明蛋殼式清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合負載抗生素硫酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎可以使清創(chuàng)更加徹底，殺菌效果明顯，感染復發(fā)率低，患肢功能恢復滿意，是臨床值得推廣的技術(shù)。我們也期待更大的樣本量、更長的隨訪周期和良好的隨機對照臨床試驗來幫助驗證這樣的技術(shù)是否有待進一步的改進與創(chuàng)新。