馬曉龍，陳剛

1 概況

手術(shù)機(jī)器人在國(guó)內(nèi)正逐漸普及，很多地級(jí)市醫(yī)院都已裝機(jī)，大型三級(jí)醫(yī)院已裝機(jī)兩臺(tái)或更多的亦不在少數(shù)。隨著國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人投放臨床以及新一代產(chǎn)品的研發(fā)，可以預(yù)見(jiàn)，今后數(shù)年內(nèi)國(guó)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)機(jī)器人裝機(jī)量及手術(shù)量均將呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)。手術(shù)機(jī)器人是裸眼3D視野，影像平臺(tái)能提供放大10～15倍的高清三維圖像，賦予手術(shù)視野更真實(shí)的縱深感；術(shù)者無(wú)須站立，不用扶鏡手配合，操作更加舒適自如；其器械臂可540°旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)有7個(gè)自由度，能做出人手無(wú)法完成的動(dòng)作，特別適合在狹小的空間進(jìn)行精細(xì)的操作；系統(tǒng)能過(guò)濾掉術(shù)者手部的震顫，讓操作更加穩(wěn)定[1]。未來(lái)5～10年機(jī)器人必將替代腹腔鏡成為直腸外科的主流手術(shù)方式。

手術(shù)機(jī)器人非常有利于神經(jīng)的保護(hù)；非常有利于筋膜層面的解剖，非常有利于盆底和括約肌間溝的分離[2]。掌握腹腔鏡技術(shù)對(duì)于開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)大有裨益，但并非必須。開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)才是不可或缺的基礎(chǔ)。機(jī)器人手術(shù)并非高不可攀的技術(shù)，萬(wàn)事開(kāi)頭難，對(duì)外科醫(yī)生而言，第1臺(tái)機(jī)器人手術(shù)的意義超過(guò)之后99臺(tái)的總和。

2 機(jī)器人低位直腸癌前切除手術(shù)的要點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)

2.1 體位與布孔[3]取剪刀位或改良截石位，頭低腳高，右側(cè)傾斜。適當(dāng)降低患者左腿高度以避免與器械臂碰撞。鏡孔C在中線偏右2～3 cm、臍上3～4 cm處，安放12 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓8～15 mmHg。使用機(jī)器人鏡頭進(jìn)行腹腔探查，若有影響Trocar安放的組織粘連，先用腹腔鏡器械予以松解。調(diào)整體位，用腔鏡腸鉗將小腸盡量推移至右上腹，以能看到十二指腸水平部為準(zhǔn)，充分顯露手術(shù)野，安裝器械臂。

Trocar孔以術(shù)野為中心，呈環(huán)抱式分布。包括：鏡頭孔C，器械臂操作孔R(shí)1、R2、R3(筆者常規(guī)用3號(hào)臂)，輔助孔A。

1號(hào)臂操作孔R(shí)1(8 mm Trocar)：置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)；2號(hào)臂操作孔R(shí)2(8 mm Trocar)：置于左鎖骨中線，平鏡頭孔或稍偏頭側(cè)處；3號(hào)臂操作孔R(shí)3(8 mm Trocar)：置于左髂上方、腋前線處。為避免和2號(hào)臂打架，R3與R2至少應(yīng)旁開(kāi)一拳的距離，上下位置可根據(jù)病灶所在進(jìn)行調(diào)整；輔助孔A(12 mm Trocar)：置于過(guò)R1的垂線或稍偏外側(cè)處，與鏡孔C和R1呈等邊三角形(圖1)。有些術(shù)者習(xí)慣于在恥骨上正中再加一個(gè)5 mm Trocar孔。Trocar孔位置均應(yīng)在氣腹建立后再確定；鏡孔位置相對(duì)固定，其他Trocar孔可根據(jù)腫瘤位置、患者體形及術(shù)者習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整。

圖1 達(dá)芬奇Si系統(tǒng)用于直腸癌根治術(shù)的Trocar布局

筆者采用從患者左腿外側(cè)進(jìn)機(jī)器(也有從兩腿中間進(jìn)的)，中線與鏡孔C和左髂前上棘的連線重合，器械臂呈“環(huán)抱”姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)向外伸展，臂上數(shù)字正對(duì)前方，避免交叉磕碰。器械臂與trocar連接后須適當(dāng)調(diào)整位置以釋放張力。

Xi系統(tǒng)既可采用與Si系統(tǒng)相同的布孔位置，也可采用其特有的布局：4個(gè)操作孔基本沿一直線排列，自左肋弓下緣與左鎖骨中線交點(diǎn)至右髂前上棘；鏡孔R(shí)2位于臍上方；其他操作孔水平間隔6～8 cm；R1距離肋緣及R4距離右髂前上棘應(yīng)>2 cm；輔助孔A采用12 mm Trocar，多置于右鎖骨中線外側(cè)，與R3、R4呈等邊三角形(圖2)。鏡孔R(shí)2位置相對(duì)固定，對(duì)于低位直腸癌等盆底操作為主的手術(shù)，操作孔連線可較為“水平”。對(duì)于高位乙狀結(jié)腸癌等需要游離脾曲的手術(shù)，操作孔連線可較為“垂直”，必要時(shí)也可將操作孔整體向右平移；游離脾曲時(shí)，無(wú)需調(diào)整機(jī)器人位置，配合可旋轉(zhuǎn)吊臂調(diào)整機(jī)械臂角度，將操作中心置于脾曲即可。

圖2 達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)用于直腸癌根治術(shù)的Trocar布局

2.2 直腸后間隙的分離 R3安放機(jī)器人專用腸鉗，夾起直腸右側(cè)系膜向腹側(cè)、尾側(cè)牽引；R2安放圓頭雙極電凝鉗，R1安裝電剪。助手經(jīng)輔助孔置入腔鏡腸鉗，夾住小紗布卷，與R2圓頭鉗共同維持張力，以電剪打開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)的腹膜，分離直腸后間隙，保持直腸固有筋膜完整。注意不要錯(cuò)入骶前間隙，以免損傷腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)。從右上向左下推進(jìn)，打開(kāi)直腸骶骨筋膜，進(jìn)入肛提肌上間隙。特別要注意兩側(cè)的髂內(nèi)靜脈，一旦被電剪損傷，后果嚴(yán)重。

2.3 保留左結(jié)腸動(dòng)脈的253組淋巴結(jié)清掃 用R3腸鉗夾持游離開(kāi)的乙狀結(jié)腸系膜根部及直腸上動(dòng)脈，向腹側(cè)、尾側(cè)牽引。清掃腸系膜下動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈夾角區(qū)的253組淋巴結(jié)。不宜過(guò)深，注意保護(hù)腸系膜下動(dòng)脈根部?jī)蓚?cè)的上腹下叢。充分裸化腸系膜下動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈后，斷扎直腸上動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈。充分裸化腸系膜下靜脈，盡量靠頭側(cè)斷扎。

2.4 Toldt間隙的分離 調(diào)整R3和R2位置，向外側(cè)、頭側(cè)拓展Toldt間隙，注意辨認(rèn)Gerota筋膜，保持Gerota筋膜和Toldt融合筋膜完整；注意保護(hù)左側(cè)輸尿管和生殖血管。離斷直腸固有筋膜延續(xù)筋膜，與直腸后間隙貫通，完成中間入路分離。放置腔鏡紗布后轉(zhuǎn)向外側(cè)入路。打開(kāi)Monk白線，以留置的紗布為標(biāo)志與中間入路貫通，先向頭側(cè)拓展，再轉(zhuǎn)向尾側(cè)。以R3腸鉗夾持左側(cè)腹膜反折處，與R2圓頭鉗和輔助腸鉗共同維持三角牽拉，打開(kāi)直腸左側(cè)腹膜，至直腸左側(cè)韌帶。

2.5 盆底的分離 按照“先后方再前方，最后做兩側(cè)”的順序游離直腸。于腹膜反折上方0.5～1.0 cm處打開(kāi)腹膜，進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙，顯露精囊腺或陰道后穹窿，保留精囊腺被膜，保持鄧氏筋膜完整；注意保護(hù)精囊腺或陰道后穹窿外上方的神經(jīng)血管束(neurovascular bundles，NVB)；懸吊子宮或膀胱以利操作，于精囊腺或陰道后穹窿下方0.5～1.0 cm處離斷鄧氏筋膜，進(jìn)入直腸前間隙(鄧氏筋膜后間隙)；以直腸前、后間隙為指引，離斷直腸左、右側(cè)韌帶，環(huán)周裸化直腸腸管；距離肛緣12 cm以內(nèi)的直腸癌，應(yīng)完整切除直腸系膜，故分離時(shí)兩側(cè)應(yīng)至肛提肌裂孔的Hiatal韌帶，后側(cè)至肛尾韌帶(直腸后方操作時(shí)可將30°鏡朝上)，再反向頭側(cè)裸化腸管；位置較高的直腸癌需要離斷直腸系膜，直腸兩側(cè)裸化時(shí)采用從前上斜向后下的路徑離斷系膜較為有效。注意分離斷扎左右兩側(cè)的直腸下血管(靠近盆底時(shí)有3支：左側(cè)、右前、右后)。

2.6 離斷直腸 用大號(hào)哈巴狗夾在腫瘤下方夾閉腸管，經(jīng)肛門沖洗直腸后，以腔鏡用切割閉合器離斷直腸，切緣距離腫瘤下緣通常應(yīng)>2 cm。離斷直腸可以經(jīng)輔助孔操作，此時(shí)術(shù)者可用左手的圓頭鉗和右手的針持(R1電剪換成針持)予以幫助；低位直腸也可下掉R1，右下腹穿刺孔安放12 mm Trocar后經(jīng)此孔操作，此時(shí)離斷直腸主要靠臺(tái)上的助手一人完成，助手左手經(jīng)輔助孔置入腔鏡腸鉗，牽引直腸，術(shù)者左手的圓頭鉗可予以輔助。

多數(shù)情況下一個(gè)釘倉(cāng)不能完全離斷直腸，因此第一次切閉時(shí)，釘倉(cāng)應(yīng)適當(dāng)后撤，以保證兩次切閉的交匯點(diǎn)在直腸殘端的中間，吻合時(shí)能被打掉。第2次切閉時(shí)，要盡量讓兩次的閉合緣在一條線上，不要打成T字形的閉合緣，這樣會(huì)增加瘺的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

使用切割閉合器離斷直腸，應(yīng)將腸管完全含入倉(cāng)口，千萬(wàn)不能將釘倉(cāng)誤插入腸管內(nèi)(尤其在視野不佳的直腸后方)；釘倉(cāng)鎖死后，盡量不要再松開(kāi)調(diào)整位置；鎖死后等待10～15 s再激發(fā)，手動(dòng)的器械需要激發(fā)3～4次方能完成整個(gè)操作，兩次激發(fā)之間均應(yīng)等待10～15 s。

2.7 切除標(biāo)本 撤機(jī)，取下腹正中5 cm切口，安放80 mm切口保護(hù)套，拖出腫瘤，離斷近端系膜，距腫瘤上緣10 cm離斷乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本；檢查乙狀結(jié)腸斷端血供良好，評(píng)估吻合后沒(méi)有張力，置入吻合器釘砧頭，荷包結(jié)扎后修整“蘑菇頭”，去除多余的系膜和脂肪垂，縫閉通向吻合區(qū)的血管；對(duì)攏縫合“蘑菇頭”系膜緣兩側(cè)的漿膜，以免吻合時(shí)此處受機(jī)械力量壓榨而至漿肌層外溢(圖3)；還納近端腸管，雙層手套封閉切口保護(hù)套，重建氣腹，二次裝機(jī)，R1安放機(jī)器人專用針持。

3A：荷包結(jié)扎后修整“蘑菇頭”；3B：對(duì)攏縫合“蘑菇頭”系膜緣兩側(cè)的漿膜；3C：避免吻合時(shí)此處受機(jī)械力量壓榨而至漿肌層外溢 圖3 吻合口近端腸管處理細(xì)節(jié)

2.8 吻合與“直腸端角及危險(xiǎn)三角吊角縫合技術(shù)” 操作至此，筆者采用一項(xiàng)獨(dú)創(chuàng)技術(shù)即“直腸端角及危險(xiǎn)三角吊角縫合技術(shù)”，基本可以規(guī)避低位直腸吻合口瘺，亦無(wú)須做保護(hù)性造口。低位直腸的吻合口瘺，輕者引起局限性的腹盆腔感染，重者需要手術(shù)干預(yù)，清理腹腔并做造口改道，不僅增加了住院時(shí)間和費(fèi)用，也極大增加了患者的痛苦，同時(shí)醫(yī)生也將為此承受巨大的壓力。低位直腸吻合口瘺的發(fā)生率，國(guó)外報(bào)道10%～20%不等，國(guó)內(nèi)在6%～8%[5-7]。有些國(guó)家和地區(qū)甚至常規(guī)要做保護(hù)性造口，以期減少吻合口瘺的發(fā)生，或降低其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。

外科醫(yī)生一直在探索規(guī)避低位直腸吻合口瘺的方法。低位直腸手術(shù)之所以容易發(fā)生吻合口瘺，是由其吻合方式?jīng)Q定的。低位直腸的吻合，既不是端端吻合，也不是端側(cè)吻合，更不是側(cè)側(cè)吻合，而是一種“雙吻合(double stapling technique，DST)”，即在直腸殘端閉合緣的基礎(chǔ)上進(jìn)行的吻合。這種吻合方式存在天然的缺陷，即直腸殘端兩側(cè)的端角，所謂的“貓耳朵”或“狗耳朵”，以及吻合口與直腸殘端閉合緣的交匯點(diǎn)，也就是“危險(xiǎn)三角”[8]。這是因?yàn)橹蹦c端角是外翻式閉合，吻合口瘺的概率顯著高于內(nèi)翻式吻合；“危險(xiǎn)三角”處是縫釘摞縫釘，難免造成吻合釘成型不良，吻合時(shí)間合緣縫釘如未被完全切斷，在退出吻合器時(shí)會(huì)導(dǎo)致撕拽，成為引發(fā)吻合口瘺的薄弱點(diǎn)(圖4)。

圖4 DST技術(shù)“貓耳朵”及危險(xiǎn)三角形成的示意圖

“吊角縫合”技術(shù)，是專為加強(qiáng)“貓耳朵”和“危險(xiǎn)三角”而設(shè)計(jì)的，不需要進(jìn)行整圈或半圈的吻合口加強(qiáng)縫合，操作簡(jiǎn)單易行。直腸離斷后，在吻合前，先用兩根4-0倒刺線將直腸殘端的兩個(gè)端角各連續(xù)縫合2～3針予以加強(qiáng)，每針適度收緊，注意針距與邊距要均勻；縫線收緊的位置可以1針在側(cè)面，1～2針在正面，保證端角的加強(qiáng)更為牢靠；縫合完畢后將倒刺線懸吊于兩側(cè)盆壁腹膜備用。這種方法比吻合后再行加強(qiáng)縫合要確切、容易得多，吻合時(shí)還能牽引兩側(cè)預(yù)留的倒刺線幫助暴露。

沖洗直腸殘端，經(jīng)肛置入吻合器，在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下完成吻合。吻合應(yīng)保證沒(méi)有張力；注意檢查近端乙狀結(jié)腸的方向，切勿成圈扭轉(zhuǎn)。吻合時(shí)將系膜緣朝右，腸管朝左擺放較為平順。吻合器中心桿在靠近直腸殘端交匯角的部位頂出，以保證將其打掉。整個(gè)過(guò)程應(yīng)小心輕柔，以免損傷甚至撕裂直腸殘端。能看清圓形的吻合面后再對(duì)合釘砧頭。旋緊釘砧頭，至橙色游標(biāo)進(jìn)入指示窗的后1/3位置，旋緊釘砧頭時(shí)吻合器槍身應(yīng)稍稍后撤，以免過(guò)分撐頂直腸殘端而至吻合口狹窄；打開(kāi)保險(xiǎn)，激發(fā)，完成吻合；吻合后將尾部旋鈕反向旋轉(zhuǎn)3/4圈(270°)，松開(kāi)釘砧頭(吻合后釘砧頭與槍身之間是真空狀態(tài)，松開(kāi)過(guò)度會(huì)吸入腸管，難以取出)；將整個(gè)吻合器順時(shí)針、逆時(shí)針各旋轉(zhuǎn)90°，輕柔地從肛門退出。特別要注意3個(gè)停頓，即旋緊釘砧頭后、握緊扳手激發(fā)后、松開(kāi)激發(fā)扳手后，應(yīng)各停頓10～15 s，以保證吻合的質(zhì)量。最后檢查兩個(gè)吻合圈是否完整。

吻合完畢后，牽出預(yù)留的右側(cè)直腸端角倒刺線，繼續(xù)連續(xù)縫合，加強(qiáng)直腸右側(cè)端角的閉合緣，再用倒刺線繼續(xù)連續(xù)縫合加強(qiáng)右側(cè)的“危險(xiǎn)三角”也就是吻合口和閉合緣交匯的右側(cè)這個(gè)點(diǎn)，“危險(xiǎn)三角”區(qū)縫合2～3針即可，每針還是適度收緊，針距和邊距要均勻；可適當(dāng)帶一點(diǎn)吻合口旁邊的脂肪組織使加強(qiáng)更加牢靠；牽出預(yù)留的左側(cè)直腸端角倒刺線，同樣方法加強(qiáng)直腸左側(cè)端角的閉合緣和左側(cè)的“危險(xiǎn)三角”。左側(cè)端角往往偏后方，操作較右側(cè)困難。助手可用腸鉗牽引近端腸管幫助暴露。如果不能施行垂直于閉合緣和吻合口的連續(xù)縫合，也可采用水平褥式連續(xù)縫合加強(qiáng)(圖5)；如果位置特別低，端角和危險(xiǎn)三角難以加強(qiáng)時(shí)，可以用預(yù)留的倒刺線將直腸端角縫合懸吊于近端乙狀結(jié)腸系膜或脂肪垂上，縫1～2針，收緊倒刺線，用系膜或脂肪垂填塞、覆蓋端角和危險(xiǎn)三角區(qū)域。

機(jī)器人手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)就是鏡下的縫合非常容易，它的器械臂可以540°旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)有7個(gè)自由度，能做出人手都不能做出的動(dòng)作，同時(shí)機(jī)器人成像系統(tǒng)可以放大10～15倍，看得特別清楚，在機(jī)器人下完成直腸端角及危險(xiǎn)三角吊角縫合是十分輕松的。

5A:吻合前,先用4-0的倒刺線縫合懸吊直腸殘端的兩個(gè)端角,每側(cè)縫合2-3針收緊,將倒刺線懸掛于盒壁腹膜上備用;5B:牽引兩側(cè)倒刺線，充分顯露術(shù)野，完成吻合;5C:牽引預(yù)留的倒刺線,連續(xù)加強(qiáng)縫合右前方的直腸端角,注意每針的針距均勻，邊距適當(dāng),每針縫完后,適度收緊;5D:繼續(xù)用倒刺線連續(xù)縫合，加強(qiáng)右側(cè)的“危險(xiǎn)三角”越過(guò)交匯點(diǎn)后,再縫合1-2針即可。每針縫完后,適度收緊;5E:牽引預(yù)留的倒刺線,連續(xù)加強(qiáng)縫合左后方的直腸端角，可讓助手用平口鉗牽引倒刺線以利暴露，每針縫完后,適度收緊;5F:繼續(xù)用倒刺線連續(xù)縫合,加強(qiáng)左側(cè)的“危險(xiǎn)三角”越過(guò)交匯點(diǎn)后,再縫合1～2針即可。每針縫完后,適度收緊。圖5 直腸端角及危險(xiǎn)三角吊角縫合技術(shù)示意圖

不論是在基層醫(yī)院，還是肥胖、骨盆狹小、腫瘤位置非常低的患者，采用這項(xiàng)技術(shù)都能很方便地加強(qiáng)低位直腸吻合口。這項(xiàng)技術(shù)“一聽(tīng)就懂，一看就會(huì)，一用就靈，一試就信；能縫則縫，難縫則吊(將直腸端角懸吊于近端乙狀結(jié)腸系膜或脂肪垂上并收緊，即便有小的滲漏，也能很快封堵)；簡(jiǎn)單易學(xué)，普遍適用”；能減少低位直腸吻合口瘺的發(fā)生率。筆者一年完成近500例腹腔鏡和機(jī)器人的結(jié)直腸腫瘤手術(shù)，其中一半左右是直腸手術(shù)，采用這項(xiàng)技術(shù)后，筆者不再做保護(hù)性造口，基本無(wú)吻合口瘺的發(fā)生。

機(jī)器人直腸手術(shù)術(shù)中不便變換體位，難以進(jìn)行充氣試驗(yàn)?？稍谖呛峡谔幁h(huán)繞干凈紗條，從肛門注入美藍(lán)或碘伏，檢查吻合口有無(wú)滲漏；放置肛管，術(shù)野適當(dāng)沖洗后放置引流，撤機(jī)，關(guān)閉切口和Trocar孔。

2.9 機(jī)器人手術(shù)中一些操作體會(huì) ①熟練使用離合：兩手的離合對(duì)機(jī)器人手術(shù)非常重要，可隨時(shí)調(diào)整讓手臂保持舒適的位置，也可調(diào)節(jié)器械的遠(yuǎn)近；②熟練使用電剪：電剪是最能體現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢(shì)的器械，但也有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在解剖重要血管時(shí)。使用電剪要做到眼疾手快、毫厘不差、蜻蜓點(diǎn)水、淺嘗輒止。盡量不要用電剪大范圍的劃掃分離；解剖血管時(shí)多用挑的動(dòng)作，剪斷血管時(shí)不要帶電能量；③器械失控應(yīng)對(duì)：器械失控是由于手指脫離了操作環(huán)，器械因自身重量繼續(xù)向前推動(dòng)；若電剪等器械正對(duì)著重要的血管或器官，是非常危險(xiǎn)的。此時(shí)應(yīng)迅速將頭抬起，器械的移動(dòng)會(huì)立即鎖死。然后套上指環(huán)控制住器械，再將頭部貼近操控臺(tái)繼續(xù)手術(shù)；④器械臂失控和不靈活：可能是器械安裝或更換時(shí)沒(méi)有完全契合，可取下器械重新安裝；或是Trocar脫出，應(yīng)重新安放Trocar再連接器械臂；⑤器械臂無(wú)法到達(dá)目標(biāo)區(qū)域：檢查各器械臂之間是否有接觸影響其活動(dòng)，檢查Trocar體外部分是否過(guò)長(zhǎng)或已滑出體外；如果距離目標(biāo)區(qū)域不太遠(yuǎn)，可以將Trocar連同器械臂一起往腹腔內(nèi)再送入一些即可；⑥器械臂相互磕碰：臺(tái)上助手適當(dāng)調(diào)整器械臂的方向和角度，多數(shù)情況下可以解決；⑦緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)放：大出血需緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)時(shí)，不用完全撤除機(jī)器人系統(tǒng)，僅需將器械臂移出開(kāi)放手術(shù)區(qū)域即可。

3 結(jié)語(yǔ)

機(jī)器人手術(shù)在低位直腸癌手術(shù)中具有很大優(yōu)勢(shì)。在臨床操作中應(yīng)熟練掌握機(jī)器人操作技巧，合理布局Trocar，充分利用各器械臂，注重雙吻合技術(shù)操作中的細(xì)節(jié)。吊角縫合技術(shù)可對(duì)吻合口區(qū)域的“貓耳朵”及“危險(xiǎn)三角”進(jìn)行加強(qiáng)，降低吻合口瘺的發(fā)生率，其操作簡(jiǎn)單實(shí)用，值得推廣。