王曉露，劉芳岑，王婷，韋笑，劉寶瑞，李茹恬

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibro-blastic tumor,IMT)是一類(lèi)罕見(jiàn)的間葉源性腫瘤，于1934年首次由Brunn在肺中發(fā)現(xiàn)[1]，上皮樣炎性肌纖維母細(xì)胞肉瘤(epithelioid inflammatory myofibroblastic sarcoma,EIMS)是IMT的一種特殊類(lèi)型。近年來(lái)，IMT的各種亞型及其特征逐漸被關(guān)注，但仍未得到深入的闡述。本文回顧性分析3例IMT的臨床病理學(xué)特征、二代測(cè)序(next-generation sequencing,NGS)結(jié)果以及治療結(jié)局等，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其特征及預(yù)后進(jìn)行探討，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)IMT的認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2020年6月至2020年10月南京鼓樓醫(yī)院診治的3例IMT患者的臨床資料。例1、例3患者為女性，例2為男性。年齡分別為51、76和40歲，臨床表現(xiàn)均為間斷性腹痛。例1的腫瘤原發(fā)灶位于子宮，腫塊直徑2～15 cm，術(shù)后半年出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，PET-CT提示：右側(cè)胸膜不均勻增厚，右側(cè)胸腔大量積液伴右肺部分不張，葡萄糖代謝均增高(圖1A)，遂行胸膜活檢。例2的腫瘤原發(fā)灶位于小腸(圖1B)，腫塊大小約8 cm×10 cm，遂行腹腔鏡檢查+小腸腫瘤切除術(shù)。例3的腫瘤原發(fā)灶位于十二指腸，影像學(xué)提示腹膜后及兩側(cè)髂血管旁見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖1C)，遂行腹腔鏡檢查+腹腔病變活檢術(shù)。例1自發(fā)病以來(lái)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性升高，最高分別達(dá)64.7×109/L及59.7×109/L，血液學(xué)相關(guān)檢查未見(jiàn)明確血液系統(tǒng)疾病。例3起病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分率為86.3%。

1.2 方法 活檢及手術(shù)切除標(biāo)本以4%中性甲醛固定，石蠟包埋、切片并進(jìn)行HE染色及免疫組織化學(xué)染色。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(tumor-infiltrating lymphocytes,TILs)包括腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞及腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞，在鏡下計(jì)算含TILs的細(xì)胞巢及腫瘤間質(zhì)的面積占腫瘤總面積的百分比，取平均值定義為T(mén)ILs比例。采用EnVision二步法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)。所用抗體包括CD117、CD34、SMA、Desmin、S100、DOG1、SDHB、CD123、CD35、CK、CR、SOX10、Desmin、HMB45、A103、CD117、H-caldesmon、STAT6、β-catenin、ALK(D5F3)、CD163、EMA、CD21、CD68、Langerin、CD1a、CD15、CD43、MPO。3例的程序性細(xì)胞死亡蛋白配體1(PD-L1)檢測(cè)均使用抗體22C3。二代測(cè)序的基因組圖譜是使用基于NGS的YuanSuTM450基因panel(OrigiMed，中國(guó)上海)產(chǎn)生的，該組合涵蓋了在實(shí)體瘤中經(jīng)常重排的450個(gè)癌癥相關(guān)基因的所有外顯子。采用Illumina NextSeq 500測(cè)序，平均測(cè)序深度800×?；蚪M改變(GAs)的鑒定方法遵循既往研究[2]，通過(guò)MuTect鑒定單核苷酸變異情況[3]，采用PINDEL方法對(duì)插入缺失多態(tài)性(Indels)進(jìn)行鑒定[4]。采用SnpEff3.0對(duì)每個(gè)GA的功能影響進(jìn)行注釋[5]?？截悢?shù)變異(CNV)區(qū)域由Control-FREEC識(shí)別[6]，參數(shù)如下：窗口=50 000，步長(zhǎng)=10 000?；蛉诤贤ㄟ^(guò)內(nèi)部管道檢測(cè)，基因重排由整合基因組學(xué)查看器(IGV)評(píng)估。腫瘤突變負(fù)荷(tumor mytation burden,TMB)通過(guò)計(jì)算每個(gè)患者檢測(cè)的每兆堿基序列的體細(xì)胞突變(包括SNVs和Indels)估計(jì)。

1A：例1的PET-CT顯示，右側(cè)胸膜不均勻增厚，右側(cè)胸腔大量積液伴右肺部分不張，葡萄糖代謝均增高；1B：例2的增強(qiáng)CT顯示，腹腔內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影，局部與空腸關(guān)系密切；1C：例3的增強(qiáng)CT顯示，十二指腸及近端空腸占位性病變伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)，腹膜后見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)圖1 3例患者的影像學(xué)檢查結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 病理特征及免疫表型 3例均為IMT，其中例2為EIMS亞型，肉眼觀均為灰白色組織，鏡下病理組織學(xué)表現(xiàn)相似，腫瘤主要由增生的纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形，部分呈卵圓形，空泡狀核，核仁明顯，以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為背景(圖2)。例1～3患者的TILs比例分別為<5%、5%～10%、20%，其中例3組織中可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞巢團(tuán)(圖2)。例1的ALK D5F3(++)，例2及例3的ALK D5F3陰性；例1PD-L1陰性，例2及例3均PD-L1陽(yáng)性。3例患者的病理特征及免疫組化表型見(jiàn)表1。

表1 3例患者病理特征及免疫組化表型

2.2 二代測(cè)序結(jié)果 例1：TP53 p.W91*(突變豐度49.93%)，TNC-ALK基因重排(突變豐度37.06%)，ALK-DTNB基因重排(突變豐度41.94%)，AR p.Q79_Q80dup(突變豐度7.02%)，SETD2 p.A2349_P2363del(突變豐度5.13%)，POLN p.S108_K131del(突變豐度7.02%)。例2：TP53 p.E285K(突變豐度38.82%)，EIF4A2 p.S2F(突變豐度6.77%)，NONO p.R364W(突變豐度20.83%)，F(xiàn)AT4 p.I1484V(突變豐度16.27%)。例3：NF1 exon9_exon26del，PTPN11 T468M，SETD2 W1827R，MLLT3 c.311_420+5649inv。3例患者的突變負(fù)荷分別為3.35、3.91、1.1 Muts/Mb，均為微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)。見(jiàn)表2。

表2 3例IMT患者二代測(cè)序基因突變的特征

2.3 治療及隨訪 例1復(fù)發(fā)后行克唑替尼治療，臨床癥狀明顯改善，治療后短時(shí)期內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常范圍，2周后患者突發(fā)死亡。例2術(shù)后1月余即發(fā)現(xiàn)肝、肺、腹盆腔轉(zhuǎn)移，行多柔比星+環(huán)磷酰胺化療2周期后，復(fù)查CT評(píng)價(jià)為疾病進(jìn)展(PD)，患者因自身原因拒絕放療及靶向治療，行順鉑+依托泊苷化療1周期后，改行口服安羅替尼治療，目前患者情況良好。例3給予腹腔病灶36 Gy/12 f放療，同步行甲潑尼龍(商品名：美卓樂(lè))+塞來(lái)昔布(商品名：西樂(lè)葆)治療，1月后復(fù)查CT提示病情穩(wěn)定，目前患者情況良好。

2A：例1腫瘤組織(HE，×200)；2B：例2腫瘤組織(HE，×200)；2C：例3腫瘤組織(HE，×10)，可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞巢團(tuán)圖2 3例患者的常規(guī)病理結(jié)果

3 討論

IMT是由梭形纖維細(xì)胞與肌纖維母細(xì)胞組成的腫瘤，間質(zhì)內(nèi)常伴有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤多位于肺、腸系膜、大網(wǎng)膜及腹膜后[7]，各個(gè)年齡段均可發(fā)生[8]。EIMS為IMT的一個(gè)罕見(jiàn)亞型，由上皮樣及卵圓形的肌纖維母細(xì)胞組成，患者男女比例約3∶1[9]。IMT最常見(jiàn)的臨床癥狀是腹痛伴腹部包塊，本文3例患者均為腹腔IMT，均因疼痛起病，腫瘤均位于腹腔，其中，例2為EIMS亞型。

病理上IMT大體為圓形或卵圓形結(jié)節(jié)狀包塊，切面呈實(shí)性、灰白色、質(zhì)中，病理組織學(xué)特點(diǎn)為高度異性多角形細(xì)胞，核卵圓形，空泡狀，核仁明顯，核分裂象多見(jiàn)。EIMS屬于IMT的一種罕見(jiàn)亞型，具有豐富的黏液樣基質(zhì)和中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。IMT的免疫組化特點(diǎn)為vimentin、SMA陽(yáng)性，ALK、HHF-35、desmin、CK部分陽(yáng)性，其中SMA陽(yáng)性是診斷IMT的重要標(biāo)志。EIMS具有特征性的RANBP2-ALK融合基因[10]，vimentin、SMA和calponin常呈陽(yáng)性，CKpan、EMA和CD30呈不同程度的陽(yáng)性。本文3例IMT肉眼觀均呈灰白色、實(shí)性，符合IMT的大體特征。例1ALK D5F3陽(yáng)性，例3 SMA陽(yáng)性，符合IMT的免疫組化特征。例2 SDHB、S100陽(yáng)性，均為非典型免疫組化表現(xiàn)。

IMT是一類(lèi)具有特征性基因突變的間質(zhì)源性腫瘤。約50%的IMT出現(xiàn)ALK蛋白表達(dá)及ALK基因重排，其中子宮IMT的ALK陽(yáng)性率高達(dá)88%～100%[11]。而在非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)中，ALK基因重排僅占5%，以EML4-ALK融合基因最為常見(jiàn)[12]。IMT中ALK的基因融合搭檔包括EML4、TPM3、TPM4、CLTC、RANBP2、ATIC、CARS、SEC31L1等，其中以EML4、TPM3、TPM4和CLTC最常見(jiàn)[13]，與NSCLC略有不同。EIMS作為IMT的罕見(jiàn)亞型，大部分可檢測(cè)到ALK基因異位，且?guī)缀蹙鶠镽ANBP2-ALK融合基因，該亞型的侵襲性較強(qiáng)，預(yù)后較差。本文中例1經(jīng)二代測(cè)序檢測(cè)出TNC-ALK、ALK-DTNB基因重排，均為未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道的罕見(jiàn)突變，該患者術(shù)后僅半年即出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤惡性程度高，原因可能是IMT中的各種ALK融合導(dǎo)致不同的生物學(xué)特性，而TNC-ALK、ALK-DTNB基因重排是否與不良預(yù)后相關(guān)，需要進(jìn)一步深入研究。本文還報(bào)道了4條有潛在臨床意義的突變，體細(xì)胞突變POLN p.S108_K131del可能與PARP抑制劑發(fā)生協(xié)同致死效應(yīng)；NF1基因功能失活性變異可能成為mTOR抑制劑的生物標(biāo)志物；PTPN11 T468M變異可使MEK抑制劑和靶向p110或mTOR通路的藥物潛在有效[14]；SETD2突變會(huì)導(dǎo)致癌基因表達(dá)上調(diào)，有研究證實(shí)SETD2突變腎透明細(xì)胞癌患者對(duì)PI3Kβ抑制劑AZD6482敏感[15]。但上述基因在肉瘤領(lǐng)域均缺乏相關(guān)研究，需進(jìn)一步探究。在腫瘤突變負(fù)荷(TMB)方面，與大多數(shù)上皮惡性腫瘤不同，肉瘤(除滑膜肉瘤)的主要特征是突變負(fù)荷較低，只有少數(shù)基因(TP53、ATRX、RB1)在各肉瘤亞型中發(fā)生高頻突變[16]。本文3例患者均為低TMB水平，與既往研究一致，可能預(yù)示著大多數(shù)IMT免疫應(yīng)答欠佳。此外，組織微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability，MSI)檢測(cè)分?jǐn)?shù)與免疫治療也有一定相關(guān)性，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI-H)或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(dMMR)的患者更易從免疫治療中獲益，本文3例患者均為MSS，可能同樣預(yù)示著IMT的低免疫原性特點(diǎn)。

盡管IMT可能存在著上述低免疫原性特點(diǎn)，但其間質(zhì)內(nèi)常伴有大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，TILs是存在于腫瘤實(shí)質(zhì)與間質(zhì)內(nèi)的免疫細(xì)胞，是對(duì)腫瘤局部免疫應(yīng)答的直接反應(yīng)，在TILs比例高的腫瘤內(nèi)該反應(yīng)會(huì)更為明顯。Saltz等[17]采用自動(dòng)圖像處理技術(shù)來(lái)評(píng)估多種腫瘤的TILs分?jǐn)?shù)，結(jié)果顯示不同腫瘤的TILs分?jǐn)?shù)差異很大，胃癌為14.6%，直腸癌為13.0%，肺鱗狀細(xì)胞癌為11.6%。其中，不同分子亞型之間TILs分?jǐn)?shù)也有差別，在胃癌中，EBV陽(yáng)性亞型中TILs特別豐富，平均25%的空間區(qū)域被TILs浸潤(rùn)；在乳腺癌中，基底亞型的浸潤(rùn)最多，該兩種類(lèi)型腫瘤對(duì)免疫治療相對(duì)敏感。Saldanha等[18]采用Clark分級(jí)評(píng)估惡性黑色素瘤中的TILs，結(jié)果顯示，76%的患者不存在TILs或TILs不活躍，24%的患者TILs活躍。由于不同研究的TILs評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一，且不同的浸潤(rùn)模式也會(huì)影響腫瘤免疫應(yīng)答，無(wú)法明確TILs比例與免疫應(yīng)答的具體關(guān)聯(lián)，但免疫治療需要TILs的參與，因此TILs豐度可以作為PD-1/PD-L1抑制劑療效預(yù)測(cè)的標(biāo)志物。免疫治療是近年來(lái)肉瘤領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，Ishihara等[19]研究證實(shí)，在未分化多形性肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma,UPS)中，36.5%的患者PD-L1表達(dá)≥1%，9.62%的患者PD-L1表達(dá)≥50%。在SARC028試驗(yàn)中，40%的UPS患者對(duì)PD-1抑制劑有應(yīng)答[20]，但在IMT中尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。本文中除例1的TILs比例較低，例2、例3的TILs比例均較高，且例2、例3的PD-L1陽(yáng)性(例1 TPS=30%，IPS=2%；例2 CPS：40)，暗示著IMT中部分患者有較高的TILs浸潤(rùn)和PD-L1表達(dá)，免疫治療頗具潛力。值得注意的是，肉瘤整體的突變負(fù)荷較低，本文3例患者均為低TMB水平且MSS狀態(tài)，而TILs比例差別較大，考慮IMT的TILs浸潤(rùn)模式可能與其生物學(xué)特性或其他微環(huán)境狀態(tài)有關(guān)，需要進(jìn)行深入研究篩選適合免疫治療的優(yōu)勢(shì)人群。

在預(yù)后方面，IMT的復(fù)發(fā)率為2%～25%，轉(zhuǎn)移率約5%[21]，EIMS是具有高度侵襲性的IMT亞型，易短時(shí)期內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，ALK陰性患者的預(yù)后更差。此外，Parra-Herran等[22]指出，體積較大的IMT侵襲力較強(qiáng)。本文中例1的腫瘤體積較大，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后短時(shí)期內(nèi)死亡；例2患者為ALK陰性的EIMS，術(shù)后短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移；例3患者同樣為ALK陰性，初治時(shí)即發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；提示腫瘤負(fù)荷大、EIMS亞型、ALK陰性均可能導(dǎo)致不良預(yù)后。手術(shù)是治療局限性IMT的金標(biāo)準(zhǔn)，ALK抑制劑可用于無(wú)法手術(shù)切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的IMT患者。克唑替尼治療ALK陽(yáng)性IMT患者的客觀緩解率(ORR)為50%[23]，治療ALK陽(yáng)性NSCLC的ORR為74%[24]。常規(guī)化療在該疾病中的數(shù)據(jù)有限，現(xiàn)有的治療方案包括蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)的方案，如氨甲蝶呤±長(zhǎng)春瑞濱/長(zhǎng)春堿(MTX-V)、環(huán)磷酰胺和多烯紫杉醇+吉西他濱。此外，有報(bào)道稱(chēng)非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)和類(lèi)固醇也有一定療效。本文中例1患者由于存在ALK基因重排，予以克唑替尼治療，短時(shí)期內(nèi)臨床癥狀即得到了明顯緩解，遺憾的是該患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間突然死亡，原因可能是肺栓塞。例2、例3患者均缺乏ALK基因融合，但PD-L1均為陽(yáng)性表達(dá)，但此2例患者均因經(jīng)濟(jì)因素拒絕進(jìn)行免疫治療，治療上十分棘手，分別采用抗血管生成治療以及放療聯(lián)合類(lèi)固醇和NSAIDs治療，取得了一定療效。值得注意的是，例1、例3患者起病過(guò)程中炎性特征明顯，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，其中例3應(yīng)用放療聯(lián)合抗炎治療有效，放療與抗炎治療之間是否存在協(xié)同作用還需要進(jìn)一步探究。例1患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高達(dá)64.7×109/L，血液學(xué)檢查未見(jiàn)明確血液系統(tǒng)疾病，應(yīng)用克唑替尼治療后，白細(xì)胞短時(shí)期內(nèi)即迅速下降至正常范圍，此種情況在IMT中尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，其具體機(jī)制以及在治療及預(yù)后中的意義尚需深入研究。

綜上，IMT是一類(lèi)罕見(jiàn)的間葉源性腫瘤，提高對(duì)該疾病的臨床病理學(xué)特征以及基因突變的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，有助于預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后并協(xié)助臨床醫(yī)生做出正確決策。目前對(duì)該疾病的發(fā)病機(jī)制、分子機(jī)制及臨床轉(zhuǎn)歸尚未十分明確，尤其是免疫治療在該疾病中的前景尚未可知，需要更多大樣本的研究深入探索。