王小楠 王霆

血管介入手術(shù)中血壓的調(diào)控是保障手術(shù)安全的重要因素之一,在選擇全身麻醉時(shí),要求置入鞘管時(shí)血壓不能過(guò)高,而放置好支架后血壓不能過(guò)低。氣管導(dǎo)管和喉罩是全身麻醉下主要的控制呼吸道的器械,在血管介入術(shù)中各有利弊。和喉罩相比,氣管導(dǎo)管插管、拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化大,對(duì)于血管介入手術(shù)的治療不利［1,2］,使用喉罩的術(shù)后蘇醒、咽喉疼痛、惡心嘔吐等發(fā)生率低于氣管插管全身麻醉［3］,也有學(xué)者認(rèn)為喉罩和氣管導(dǎo)管導(dǎo)致咽喉疼痛發(fā)生率差異不大［4］。但是對(duì)于急診手術(shù)患者,選擇氣管導(dǎo)管更有利于保護(hù)氣道,防止反流誤吸。氣管插管患者惡心嘔吐發(fā)生率高于喉罩插管,原因在于氣管導(dǎo)管的咽喉部機(jī)械刺激更加強(qiáng)烈,不利于血管介入術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。血管介入手術(shù)中使用BIS 監(jiān)測(cè),有利于精確用藥,減少麻醉藥用量,預(yù)防術(shù)中蘇醒,同時(shí)有利于患者術(shù)后蘇醒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年2 月～2021 年2 月?lián)衿谌砺樽硐滦醒芙槿胧中g(shù)的患者40 例,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡34～93 歲,體重65～95 kg,手術(shù)時(shí)間1～3 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合手術(shù)指征；②臨床資料均完整；③簽署知情同意書(shū)；④經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)及精神類(lèi)疾病病史；②有未經(jīng)控制的高血壓患者［收縮壓(SBP)＞180 mm Hg,或舒張壓(DBP)＞110 mm Hg］；③中途退出者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病者；⑥存在手術(shù)禁忌證者；⑦存在藥物禁忌證者。將患者隨機(jī)分為L(zhǎng) 組和T 組,每組20 例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

注：兩組比較,P＞0.05；BMI：體質(zhì)量指數(shù)

1.2 麻醉方法 兩組患者在全身麻醉期間應(yīng)用BIS 監(jiān)測(cè),調(diào)整術(shù)中麻醉藥劑量使BIS 值介于40～60,保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定在手術(shù)要求范圍內(nèi)。術(shù)中兩組均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg,依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)及氣管內(nèi)插管,術(shù)中持續(xù)微量泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.10～0.25 μg/(kg·min),間斷注射0.06 mg/kg 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束后,L 組立刻更換喉罩,T 組維持氣管插管,更換好喉罩后停用所有靜脈麻醉藥物,待自主呼吸恢復(fù)正常、循環(huán)穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者不同時(shí)刻(T0、T1、T2、T3)MAP、HR 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)刻MAP 水平比較 T 組T2、T3 時(shí)的MAP 水平均顯著高于本組T1 時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T 組T2、T3 時(shí)的MAP 水平均顯著高于L 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。L 組T1、T2、T3 時(shí)的MAP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組T0、T1 時(shí)的MAP 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)刻MAP 水平比較(,mm Hg)

表2 兩組不同時(shí)刻MAP 水平比較(,mm Hg)

注：與T1 比較,aP＜0.05；與T 組比較,bP＜0.05

2.2 兩組不同時(shí)刻HR 水平比較 兩組T0、T1 時(shí)的HR 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；L 組T2、T3時(shí)的HR 水平均顯著低于T 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)刻HR 水平比較(,次/min)

表3 兩組不同時(shí)刻HR 水平比較(,次/min)

注：與T 組比較,aP＜0.05

3 討論

高血壓是主動(dòng)脈夾層發(fā)生的重要原因,由于疼痛、高齡患者的認(rèn)知障礙以及術(shù)前未禁食等原因,麻醉選擇以氣管插管全身麻醉為主。對(duì)于有特殊要求的血管介入手術(shù),例如血管支架置入以及腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù),術(shù)中和術(shù)后的血壓調(diào)控尤為重視［5］。喉罩屬于聲門(mén)上通氣裝置的一種,不會(huì)直接接觸人體氣管,對(duì)于咽喉部及氣管刺激較小,進(jìn)而減弱氣管刺激而引起的交感-腎上腺系統(tǒng)反射情況,以避免氣管導(dǎo)管在充氣后對(duì)氣管黏液運(yùn)動(dòng)的抑制作用,并可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),在置入及拔出操作中對(duì)人體生理影響均較為輕微［6-8］。研究發(fā)現(xiàn),相比于氣管插管,喉罩全身麻醉拔管心血管反應(yīng)更小。但喉罩的返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大,對(duì)于飽胃和肥胖患者容易發(fā)生漏氣,有研究做了腹腔鏡聲門(mén)上氣道設(shè)備比較,絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)表明,漏氣壓力≤30 mm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)［9］。肥胖患者因?yàn)闈撛诘某睔饬坎蛔?增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)而不適合長(zhǎng)時(shí)間喉罩全身麻醉。因此術(shù)中維持氣管插管全身麻醉,術(shù)后用喉罩替換氣管導(dǎo)管,不僅保證了患者的術(shù)中安全,而且兼顧了喉罩拔除過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者用喉罩替換雙腔氣管導(dǎo)管,有效降低了麻醉恢復(fù)期氣管導(dǎo)管拔除的不良反應(yīng)［10］。

BIS 是目前臨床用于測(cè)量、評(píng)估麻醉深度的重要指標(biāo),屬于無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)技術(shù)的一種,對(duì)人體生理指標(biāo)不會(huì)產(chǎn)生影響,可有效反映出麻醉中鎮(zhèn)靜成分,并準(zhǔn)確反映機(jī)體大腦皮質(zhì)電活動(dòng)情況,有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷,現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)外麻醉領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)內(nèi)容［11］。BIS 監(jiān)測(cè)可以數(shù)字形式更為直觀、準(zhǔn)確且動(dòng)態(tài)判斷患者在血管介入術(shù)中的麻醉深度。研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)BIS 監(jiān)測(cè)所給出數(shù)值,對(duì)靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥物等用量進(jìn)行調(diào)節(jié),可減少麻醉藥物用量20%～38%,不僅能避免鎮(zhèn)靜過(guò)深,以防止術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生,還能避免麻醉過(guò)淺,以加快患者蘇醒進(jìn)程,縮短患者蘇醒時(shí)間,此外,還能降低術(shù)后并發(fā)癥(如嘔吐、惡心等)發(fā)生率,可減輕患者蘇醒后的痛苦,以促進(jìn)患者及早康復(fù)［12］。利用BIS 監(jiān)測(cè)作為指導(dǎo),可以有效減少術(shù)中的麻醉藥用量,并且為合適麻醉深度下喉罩替換氣管導(dǎo)管,減少應(yīng)激反應(yīng)提供幫助。在BIS 維持在40～60 更換喉罩,對(duì)患者的心血管應(yīng)激反應(yīng)無(wú)明顯影響。對(duì)于術(shù)前未能禁食以及急診患者,可以在手術(shù)后通過(guò)超聲判斷胃內(nèi)容物的種類(lèi)、量以及排空程度,對(duì)于飽胃患者不建議更換喉罩或者術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管,而是選擇安全的時(shí)機(jī),充分鎮(zhèn)吐鎮(zhèn)靜的條件下,拔除氣管導(dǎo)管或者更換喉罩,平穩(wěn)拔管。

綜上所述,血管介入手術(shù)后喉罩替換氣管導(dǎo)管,蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,安全性良好。