高興華

作為人口大國(guó),我國(guó)在出生缺陷水平上屬于高發(fā)國(guó)家,而引起此種情況的重要因素為染色體非整倍體,以13 三體綜合征、18 三體綜合征以及21 三體綜合征以及47,XXY、45,X 等染色體疾病類(lèi)型較為常見(jiàn),此種類(lèi)型的患兒多伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭面頸部、胸部、泌尿系統(tǒng)等全身多器官、系統(tǒng)的缺陷,嚴(yán)重危害兒童生存及其生活質(zhì)量,家庭亦會(huì)受到拖累,同時(shí)會(huì)產(chǎn)生巨大的潛在壽命損失以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),其已成為影響人口素質(zhì)以及群眾健康水平的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題,故需積極采取相應(yīng)的干預(yù)手段,以進(jìn)一步降低出生缺陷嬰兒的出生率、死亡率并提高人均期望壽命［1-3］。過(guò)往,臨床采取在孕婦懷孕15～20+6周進(jìn)行血清標(biāo)記物檢測(cè),以篩查18 三體綜合征以及21 三體綜合征,有部分成效,但其結(jié)果的假陽(yáng)性率與假陰性率水平較高,有漏篩、錯(cuò)篩的風(fēng)險(xiǎn),故推廣應(yīng)用價(jià)值有限。在醫(yī)學(xué)技術(shù)長(zhǎng)足進(jìn)步下,NIPT 得以應(yīng)用與發(fā)展,是一種理想的胎兒染色體非整倍體篩查手段。本文以本院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的609 例孕婦為研究對(duì)象,就其采用NIPT 的應(yīng)用效果做了如下詳細(xì)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1～12 月本院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前篩查的609 例孕婦為觀察對(duì)象,所有入組孕婦均為單胎,孕婦年齡20～41 歲,平均年齡(30.54±8.55)歲；孕周14～24 周,平均孕周(19.21±3.88)周；產(chǎn)前篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)孕婦(18 三體與21 三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值分別為1/1000～1/350、1/1000～1/270)和直接要求進(jìn)行NIPT 者329 例、產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦(18 三體與21 三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值分別為≥1/350、≥1/270)69 例、年齡≥35 歲的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦201 例、錯(cuò)過(guò)產(chǎn)前篩查孕婦10 例。所有入組孕婦均已獲得NIPT 目的、內(nèi)容、意義、準(zhǔn)確性、風(fēng)險(xiǎn)利益、局限性以及病種類(lèi)型等情況的充分告知,孕婦及其家屬在自愿前提下簽署同意書(shū)。

1.2 方法 給予所有入組孕婦NIPT。

NIPT 內(nèi)容：采集靜脈血5～10 ml 加入帶有乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝劑的血管中混勻,放入帶有溫度的運(yùn)送箱內(nèi)送到檢測(cè)中心。

NIPT 結(jié)果處理：針對(duì)NIPT 結(jié)果提示低危的孕婦,建議其于孕22～26 周內(nèi)進(jìn)行Ⅲ級(jí)多普勒超聲檢查,以觀察或排除胎兒畸形的情況,若檢查結(jié)果顯示胎兒存在明顯結(jié)構(gòu)異常,建議其進(jìn)行染色體核型與微陣列分析,做進(jìn)一步產(chǎn)前診斷,如無(wú)異常則保持定期產(chǎn)檢；針對(duì)NIPT 結(jié)果提示13 三體綜合征、18 三體綜合征以及21 三體綜合征以及性染色體非整倍體高危孕婦,為其實(shí)施羊水或臍血染色體核型分析,做進(jìn)一步確診,在其同意下進(jìn)行染色體核型與微陣列分析并保持隨訪,孕婦產(chǎn)后新生兒如無(wú)異常者,則定為陰性；針對(duì)NIPT 的效用計(jì)算,不納入流產(chǎn)、引產(chǎn)但無(wú)遺傳學(xué)診斷結(jié)果的孕婦病例。

羊水染色體核型分析內(nèi)容：在胎兒染色體異常診斷中,以臍帶血、絨毛膜以及羊膜腔穿刺開(kāi)展染色體核型分析為“金標(biāo)準(zhǔn)”。穿刺前保持膀胱排空,協(xié)助孕婦取仰臥位,在B 超引導(dǎo)下開(kāi)展羊膜腔穿刺,無(wú)菌狀態(tài)下抽取適量羊水30 ml 并裝入2 支15 ml 離心管中,之后予以10 min 離心處理,速度保持在1500 r/min,除去上層清液,留置1 ml 左右沉淀,之后與兩種不同羊水培養(yǎng)液混勻,并接種于2 個(gè)培養(yǎng)瓶中,分別放置于培養(yǎng)箱中存放7 d,將培養(yǎng)箱溫度與二氧化碳(CO2)濃度分別維持在37℃、5%；之后在倒置顯微鏡下對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)情況進(jìn)行觀察,若存在克隆細(xì)胞＞5 個(gè)則換液,繼續(xù)培養(yǎng),并觀察其生長(zhǎng)狀況,若細(xì)胞貼壁生長(zhǎng)旺盛,則加入秋水仙素20 μg/ml,待3 h 后,將細(xì)胞收獲,在溫度、濕度分別為22～26℃、45%～55%的環(huán)境中制片,G 顯帶后,借助徠卡核型分析系統(tǒng)開(kāi)展染色體核型分析。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析NIPT 結(jié)果,針對(duì)NIPT 結(jié)果為-3＜Z＜3 的低風(fēng)險(xiǎn)提示者,保持臨床資料或電話隨訪其妊娠結(jié)局；針對(duì)NIPT 結(jié)果為Z≥3 的高風(fēng)險(xiǎn)提示者,建議其進(jìn)行羊水穿刺。結(jié)合染色體核型分析以及隨訪結(jié)局以確定NIPT 結(jié)果,并計(jì)算其異常檢出率、準(zhǔn)確度以及敏感度。

2 結(jié)果

609例孕婦中,NIPT 提示5 例孕婦檢測(cè)結(jié)果存在異常。其中3 例孕婦為21 三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)羊水穿刺確診為21 三體綜合征；1 例孕婦為18 三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)羊水穿刺確診為18 三體綜合征；另外1 例孕婦無(wú)創(chuàng)高風(fēng)險(xiǎn)提示為47,XXY,后經(jīng)羊水穿刺診斷確為47,XXY；對(duì)NIPT 提示無(wú)異常孕婦進(jìn)行隨訪,不存在18 三體、21 三體綜合征新生兒；NIPT 異常檢出率為0.82%、準(zhǔn)確度為100.00%、敏感度為100.00%。見(jiàn)表1。

表1 NIPT 異常檢出率、準(zhǔn)確度、敏感度分析(%)

3 討論

出生缺陷即“先天性畸形”,其是指新生兒出生前就存在身體結(jié)構(gòu)、身體功能或代謝異常的情況,亦是孕婦早期流產(chǎn)與死胎、先天殘疾以及圍生兒、嬰幼兒死亡的主要原因［4］。而染色體異常則是導(dǎo)致嬰兒出現(xiàn)缺陷的主要因素,染色體數(shù)目、結(jié)構(gòu)異常的患兒多表現(xiàn)為智能障礙、生長(zhǎng)發(fā)育嚴(yán)重遲緩以及合并多種臟器畸形等,此類(lèi)患兒對(duì)自身、家庭以及社會(huì)都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。針對(duì)染色體疾病,臨床仍無(wú)有效根治方式,只能借助相應(yīng)方式進(jìn)行篩查診斷以盡早、準(zhǔn)確檢出存在染色體疾病的異常胎兒,并通過(guò)終止妊娠的方式降低異?；純撼錾什p輕其家庭的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。染色體疾病篩查手段中,臨床多采取兩聯(lián)、三聯(lián)唐氏血清學(xué)以及聯(lián)合B 超的綜合篩查方式,假陽(yáng)性率為7%,相關(guān)報(bào)道指出,高風(fēng)險(xiǎn)提示人群中,其染色體異常發(fā)生率為2.18%,提示大部分孕婦多存在過(guò)度產(chǎn)前診斷的情況［6］。在胎兒染色體異常診斷中,臍帶血、絨毛膜以及羊膜腔穿刺開(kāi)展染色體核型分析是其“金標(biāo)準(zhǔn)”,但此種方式屬于介入性診斷手段,存在一定危險(xiǎn),可引起宮內(nèi)感染、流產(chǎn)等不良影響,孕婦及其家屬心理負(fù)擔(dān)較重,與此同時(shí),該種方式需開(kāi)展細(xì)胞培養(yǎng),耗時(shí)過(guò)長(zhǎng),在優(yōu)生優(yōu)育以及二胎政策的國(guó)情下,急需尋求一種相對(duì)更準(zhǔn)確、更安全且迅速的診斷手段以滿(mǎn)足當(dāng)下實(shí)際需求［7,8］。

伴隨高齡產(chǎn)婦的增多以及人群對(duì)產(chǎn)前檢查的重視,NIPT 得到快速發(fā)展與應(yīng)用。香港中文大學(xué)教授盧煜明在1997 年發(fā)現(xiàn)母體血液中有胎兒游離DNA,之后他對(duì)游離DNA 的特性進(jìn)行了研究,證明了通過(guò)胎兒游離DNA 以診斷遺傳性疾病的可行性與實(shí)際性,并最終開(kāi)創(chuàng)了借助第二代基因測(cè)序的方式以檢測(cè)唐氏綜合征的新途徑,該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用有效提升了唐氏、愛(ài)德華以及帕陶氏綜合征等染色體異常疾病的檢出率,并最大程度的降低了假陽(yáng)性率［9,10］。加之孕婦對(duì)臍帶血、絨毛膜以及羊膜腔穿刺等產(chǎn)前診斷手段不良影響的顧忌,促使NIPT 成為多數(shù)孕婦產(chǎn)前篩查手段的首選。此次研究結(jié)果顯示,NIPT 提示609 例孕婦中有5 例孕婦檢測(cè)結(jié)果存在異常,均得到羊水穿刺確診,提示NIPT結(jié)果與產(chǎn)前診斷結(jié)果相符合,證明該項(xiàng)技術(shù)具有準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、快捷的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。但需注意,目前NIPT 對(duì)于18 三體、21 三體綜合征等常見(jiàn)染色體疾病有較高敏感度,但其不具備所有異常胎兒的檢出敏感度,加之存在胎兒游離DNA 來(lái)源以及染色體嵌合或游離DNA 濃度較低的情況,NIPT 仍存在假陰性可能性,故針對(duì)低危孕婦開(kāi)展Ⅲ級(jí)多普勒超聲檢查具有必要性,以排除胎兒異常,避免漏篩［11,12］。

綜上所述,與產(chǎn)前診斷結(jié)果相比,NIPT 吻合度較高,在18 三體、21 三體綜合征檢測(cè)篩查中具有極高的準(zhǔn)確度與敏感度,也可進(jìn)行一定的性染色體異常與微重復(fù)檢測(cè)篩查,但對(duì)于其他染色體異常檢測(cè)敏感度較弱,臨床需加強(qiáng)對(duì)NIPT 的質(zhì)量控制,同時(shí)加深其測(cè)序深度,以拓展NIPT 在產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用。