黃永潮 楊繼志 楊家瀚 黃崇師 李忠博

喉癌前病變主要是指一些具有惡變潛能及傾向并證明有一定惡變率的喉部疾病,喉癌前病變是喉癌發(fā)生發(fā)展過程中的一個重要階段,包括黏膜白斑、上皮不典型增生、乳頭狀瘤等。喉黏膜上皮生長或成熟異常及過分角化是其主要的病理表現(xiàn),雖然其性質(zhì)屬于良性病變,然而與正常組織相比,其更易發(fā)生惡性病變,由于組織化生或顯著增生會使患者發(fā)生原位癌或浸潤癌等不良情況,因此若能夠有效清除病灶,則能夠有效加強對正常喉功能的保護(hù)。以往因缺少技術(shù)條件支持,對于輕癥患者僅能夠使用保守治療,而對于重癥患者而言,僅能夠使用常規(guī)手術(shù)切除方式進(jìn)行治療,但會對患者的喉功能造成不良損傷。近年來CO2激光切除術(shù)成為臨床中應(yīng)用范圍較廣的治療方法,具有亮度高、方向性好、能量高度集中的特點。本文研究支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡下CO2激光手術(shù)治療喉癌前病變的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月～2020 年9 月 間廣東省陽江市人民醫(yī)院收治的喉癌前病變患者25 例,男20 例,女5 例；年齡13～79 歲,平均年齡(59.00±15.90)歲；乳頭狀瘤5 例(其中兒童1 例,年齡13 歲),聲帶白斑 11 例,鱗狀上皮不典型增生9 例(其中6 例為局部惡變原位癌,均為男性)。

1.2 治療方法 使用設(shè)備為國產(chǎn)支撐喉鏡、迪美光電DM-300 型激光儀、蔡司S88 型手術(shù)顯微鏡、喉顯微外科手術(shù)器械。對患者實施氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,待麻醉成功后置入支撐喉鏡,以便能夠充分暴露聲門與病灶,將紗布浸泡于生理鹽水中,之后將其去除,并覆蓋于聲門下麻醉插管、套囊,通過顯微鏡對病變與正常組織進(jìn)行區(qū)分,根據(jù)術(shù)前病理檢查結(jié)果,若患者的病情程度為輕度及輕-中度不典型增生,則可切除聲帶的黏膜層病變部位,對淺固有層進(jìn)行保留。若患者的病情程度為重度不典型增生,且存在可疑癌變,則需要對黏膜固有層的病變部位進(jìn)行切除,但需要注意的是避免對聲帶肌造成不良損傷。病灶切除后需要對有無殘留、活動性出血情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察,用腎上腺素/地塞米松棉球?qū)?chuàng)面進(jìn)行擦拭。術(shù)中注意保護(hù)健側(cè)聲帶前聯(lián)合黏膜,術(shù)后早期可指導(dǎo)患者發(fā)聲練習(xí),避免術(shù)后發(fā)生粘連。定期復(fù)查電子喉鏡。

2 結(jié)果

25 例患者均一次性手術(shù)成功,術(shù)中未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥,出血量少,術(shù)后也未發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥,患者喉部功能保護(hù)良好。術(shù)后2 周經(jīng)電子喉鏡檢查顯示：無病變殘留,創(chuàng)面水腫假膜形成,部分患者聲門閉合欠佳,音質(zhì)改善不明顯；大部分患者術(shù)后 2～3 個月聲帶創(chuàng)面?zhèn)文せ久撀?聲門閉合良好,音質(zhì)明顯改善。術(shù)后隨訪3 個月～2 年,1 例右側(cè)聲帶乳頭狀瘤伴重度不典型增生患者術(shù)后1 個月復(fù)發(fā),再次行激光手術(shù)擴(kuò)大切除,術(shù)后病理為右側(cè)聲帶乳頭狀瘤伴黏膜上皮重度不典型增生,局部區(qū)域考慮原位癌變,術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。術(shù)后電子喉鏡檢查,見圖1,圖2。

圖1 術(shù)后2 周

圖2 術(shù)后3 個月

3 討論

癌前病變介于健康與癌癥之間,雖然喉癌前病變并非喉癌,然而若未予以重視及有效的處理,則較易發(fā)生惡性病變。近年來,我國喉癌的患者數(shù)量不斷增加,與人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染、吸煙、長期吸入粉塵、接觸有毒物質(zhì)所導(dǎo)致原癌基因的激活以及抑癌基因的失活存在密切關(guān)聯(lián)［1］。黏膜白斑、喉乳頭狀瘤與重度不典型增生是喉癌前病變的主要類型。由于病變程度不同,使得異形細(xì)胞浸潤的深度也存在較大的差異［2］。當(dāng)患者處于癌前病變時期時,若能夠采取及時有效的措施進(jìn)行治療,則能夠使患者獲得良好的康復(fù)效果。手術(shù)是切除病灶的主要方式,然而對于傳統(tǒng)的手術(shù)方式而言,由于需要對患者實施氣管切開、喉裂開等操作,因而會對患者造成較大的創(chuàng)傷；并且由于喉部組織、血管、神經(jīng)毗鄰緊密,因而一旦操作失誤,將會產(chǎn)生較大的不良損傷,進(jìn)而影響患者的預(yù)后效果［3,4］。特別是對于仍處于癌前病變階段的患者,是否采用創(chuàng)傷較大的開放性手術(shù)仍存在較大爭議［5］。

近年來,臨床醫(yī)生開始認(rèn)識到需要在確?；颊哒：聿抗δ艿那闆r下對其實施臨床治療,因而嗓音顯微外科手術(shù)成為醫(yī)生常用方式。該治療方式是指利用微創(chuàng)技術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行喉部手術(shù),并根據(jù)聲音產(chǎn)生的體層-被覆原理來最大程度的保留喉部的發(fā)聲功能［6,7］。

CO2激光是一種由分子氣體激發(fā)器所發(fā)出的激光,能夠獲得較高的亮度、較好的方向性、較高集中度的能量,利于醫(yī)生進(jìn)行精準(zhǔn)的病灶切除操作,加強對周圍正常組織的保護(hù)［8］。同時不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血較多的不良情況,不會出現(xiàn)焦痂與即刻水腫反應(yīng),受照部位深淺度能夠保持均勻［9］。術(shù)后恢復(fù)快,手術(shù)過程簡單。治療早、中期惡性腫瘤及較大腫物,避免了喉裂開及部分喉切除。

雖然CO2激光治療具有上述優(yōu)勢,但在使用該種方式進(jìn)行治療時需要加強對如下問題的重視：①對于部分患者而言,不主張對其氣管進(jìn)行切開,以避免喉癌發(fā)生轉(zhuǎn)移。在使用該種手術(shù)方式進(jìn)行治療前,臨床醫(yī)生需要加強對患者的術(shù)前預(yù)評估,對瘤體較大、手術(shù)時間長、患者全身狀況差者應(yīng)進(jìn)行氣管切開,而對其他類型患者而言,則不適宜對其氣管進(jìn)行切開［10］。②該種手術(shù)的主要適應(yīng)證為早、中期聲門型喉癌及有特殊要求、全身狀況差不能耐受全喉切除的晚期患者。早期在臨床中使用該種治療方式時因缺少經(jīng)驗,導(dǎo)致治療效果一般,而近年來隨著術(shù)中凝固時間的延長,凝固組織適當(dāng)加深,部分患者深及甲狀軟骨喉面、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán),術(shù)后1 年復(fù)診未發(fā)現(xiàn)喉狹窄和氣管塌陷［11］。③原發(fā)灶復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早中期聲帶癌很少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。激光手術(shù)對腫瘤組織有封閉血管、淋巴管的作用,阻斷了擴(kuò)散途徑,故復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率極低,如原發(fā)灶復(fù)發(fā),術(shù)后出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,應(yīng)選用頸淋巴結(jié)清除術(shù),也能夠得到滿意的治療效果。④術(shù)后處理。通過臨床實踐證明,CO2激光的副作用很少,使得術(shù)后處理較傳統(tǒng)手術(shù)簡單,口服少量激素,霧化吸入,用抗生素3～7 d。頸部局部理療,以減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥和局部水腫,同時避免煙酒及其他刺激性食物,囑患者1～2 周內(nèi)少講話。部分患者需配合放射治療。

綜上所述,支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡下CO2激光手術(shù)治療喉癌前病變既可徹底切除病變,又可保留喉部功能及發(fā)聲,可作為喉癌前病變的有效治療方式。