李尚點 徐春軍 劉 堯 劉 丹 李 婷 鄭鑫卓

1.北京中醫(yī)藥大學(xué) (北京， 100029) 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科

慢性肝病是指病程超過半年的肝病，包含慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌等，除常見消化系統(tǒng)表現(xiàn)外，亦可出現(xiàn)其他多系統(tǒng)的癥狀。臨床觀察到慢性肝病患者常合并皮膚改變，包括濕疹、苔癬樣變等，在皮膚癥狀表現(xiàn)方面以瘙癢為多見[1]。對于膽汁淤積性肝病患者，瘙癢更為常見[2]。瘙癢是一種感覺，能夠引起搔抓的欲望，嚴(yán)重的瘙癢對患者的生活、睡眠質(zhì)量及心理健康均有不利影響[3]，減輕瘙癢、緩解癥狀是需要解決的臨床問題。

1 瘙癢的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機制及治療

1.1 發(fā)病機制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，瘙癢的發(fā)病機制較為復(fù)雜，涉及從不同的病因、細(xì)胞、介質(zhì)到不同神經(jīng)傳導(dǎo)回路等多個方面。目前發(fā)現(xiàn)的兩條癢覺傳導(dǎo)通路，包括組胺依賴的信號通路和非組胺依賴的信號通路[4]，由組胺和非組胺性致癢原刺激感受器，釋放癢信號并傳入至一級神經(jīng)元，激活釋放神經(jīng)遞質(zhì)，通過神經(jīng)突觸激活二級神經(jīng)元，最后到達(dá)大腦皮質(zhì)并傳遞癢覺信號[5]。近年來對瘙癢機制的研究，在外周機制、脊髓機制、腦機制方面均有一定進展，如特異性學(xué)說、選擇性學(xué)說、“Leaky Gate”模型等[6]，但目前尚未能完全闡明瘙癢的機制[7]。

1.2 肝病瘙癢的可能機制 皮膚瘙癢是肝膽疾病的常見臨床表現(xiàn)之一，其中以膽汁淤積性肝病較為多見。肝膽源性瘙癢可分為外周性瘙癢和中樞性瘙癢，目前肝膽疾病引起皮膚瘙癢的發(fā)病機制仍不十分明確, 已提出的致癢原包括組胺、膽鹽、溶血磷脂酸、內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)等[8]。外周性瘙癢相關(guān)研究顯示，膽鹽誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒，可能導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生；溶血磷脂酸作為膽汁淤積患者的特異性神經(jīng)遞質(zhì)，也與瘙癢的產(chǎn)生相關(guān)。對于中樞性瘙癢機制，有研究提出阿片受體系統(tǒng)也參與肝膽源性瘙癢的發(fā)生。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法 目前針對肝病相關(guān)皮膚瘙癢癥的治療藥物包括抗組胺藥、熊去氧膽酸(UDCA)、陰離子交換樹脂、阿片受體拮抗劑等，可使部分患者癥狀得到緩解[8]。但在實際臨床應(yīng)用中存在一些問題，熊去氧膽酸缺乏明確針對肝病皮膚瘙癢的臨床研究數(shù)據(jù)；陰離子交換樹脂類藥物會影響熊去氧膽酸、甲狀腺素等藥物的吸收，并且缺少對瘙癢療效的臨床對照研究；阿片受體拮抗劑可緩解患者瘙癢癥狀，有隨機對照試驗做支撐，但容易出現(xiàn)阿片戒斷癥狀[8]。所以目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于慢性肝病患者合并瘙癢的治療缺乏特異性方案。

2 瘙癢的中醫(yī)病機及治療

2.1 瘙癢的中醫(yī)病機 從肝病病機及傳變角度來看，肝病初期常以濕熱為主，久病耗傷精血，肝腎陰虛；或病甚而氣滯血瘀水停[9]。肝臟主藏血、主疏泄，且與膽互為表里。血作為一種精微物質(zhì)可以輸布全身四肢九竅，正常運行，濡養(yǎng)肌膚；肝主疏泄、通調(diào)周身氣機，肝升于左，肺藏于右，而肺主皮毛，兩者在調(diào)節(jié)氣機方面聯(lián)系密切、互相影響。肝膽功能失常則必然影響其藏血功能。肝血郁熱，熱盛生風(fēng)，風(fēng)性善行而數(shù)變，可致周身瘙癢；肝陰虧虛，則陰血不足以濡養(yǎng)肌膚而自覺瘙癢、干燥脫屑；血不歸于肝，可致瘀血內(nèi)生，外現(xiàn)于皮膚則肌膚甲錯、瘙癢難耐。五臟之肝位處中焦，肝經(jīng)從下至上循行周身。《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中記載“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……環(huán)陰器，抵小腹……其支者，從目系下頰里……”，肝經(jīng)上達(dá)巔頂下至足趾，風(fēng)盛則瘙癢偏于上，濕盛多見于外陰瘙癢，血虛則偏于軀干部皮膚不濡。此外，肝失疏泄，氣機郁滯，日久生熱；水濕內(nèi)停，久則濕熱內(nèi)生，濕熱蘊蒸于肌膚，可致皮膚瘙癢。另一方面，肝與膽互為表里、調(diào)節(jié)膽汁排泄。膽汁排泄失常，外溢于肌膚，可出現(xiàn)黃疸、瘙癢表現(xiàn)。

2.2 常用中醫(yī)治療方法 慢性肝病患者合并皮膚瘙癢的中醫(yī)治療，目前尚沒有統(tǒng)一的診療規(guī)范，有相關(guān)學(xué)者對中醫(yī)臨床治療進行探討，包括中藥外用、針刺、拔罐、中藥內(nèi)服等方法。其中內(nèi)服中藥以治則治法的探討為多，包括清熱化瘀疏風(fēng)止癢、祛風(fēng)養(yǎng)血潤燥止癢等[10,11]。

3 徐春軍教授治療經(jīng)驗

3.1 徐春軍教授治療思路 中醫(yī)對于瘙癢的治療不能“見癢止癢”，而要在辨證論治的基礎(chǔ)上進行整體處方用藥。徐春軍教授治療肝病皮膚瘙癢癥，通過總結(jié)肝病名家關(guān)幼波與皮膚科趙炳南治療皮膚瘙癢的經(jīng)驗，辨證施治，臨床效果較好。慢性肝病多以濕熱為主要表現(xiàn)，且久病多虛多瘀[9]。徐教授結(jié)合慢性肝病病機與臨床表現(xiàn)，綜合分析，將該病證型分為熱證型、虛證型、瘀證型。具體辨證標(biāo)準(zhǔn)如下(具備所有主癥或具備2項主癥及2項次癥即屬本證)。①熱證型。主癥：皮膚灼熱瘙癢，皮色紅，納差食少，口苦口干，舌質(zhì)紅苔黃膩；次癥：大便溏/黏滯不爽，肢體困重乏力，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。②虛證型。主癥：皮膚瘙癢脫屑，皮色淡，腹脹或便溏，脅肋隱痛，舌質(zhì)淡(暗)；次癥：神倦乏力，面色無華，脈細(xì)(無力)。③瘀證型。主癥：瘙癢伴肌膚甲錯，皮色暗，脅肋刺痛/脹痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點；次癥：赤縷紅絲或脅下痞塊，口干但欲漱水不欲咽，情志抑郁，脈沉澀/弦。

徐教授臨床治療慢性肝病常用藥：生黃芪、黨參、炒白術(shù)、黃芩、茵陳、藿香、炒棗仁、澤蘭、白芍。其中茵陳、藿香、黃芩清利濕熱；生黃芪、黨參、白術(shù)健脾補虛；炒棗仁養(yǎng)陰；白芍柔肝；澤蘭活血。在治療中，可根據(jù)患者具體癥狀、體征辨證進行藥物劑量的調(diào)整及加減。同時通過關(guān)注近年來對中藥止癢活性成分的研究[5]，配伍針對相應(yīng)證型可緩解瘙癢的藥物：肝膽濕熱蘊蒸為主的熱證可配伍苦參、白鮮皮、黃柏、地膚子等以清瀉濕熱；陰血津液不足的虛證配伍生地、當(dāng)歸、玄參滋養(yǎng)陰血；因瘀導(dǎo)致者可配伍丹參、桃仁、紅花以活血化瘀。

3.2 徐教授醫(yī)案 仇某某，女，58歲，8月3日初診。外院診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)，為尋求中醫(yī)治療來診。查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶92 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶73 U/L，轉(zhuǎn)肽酶680 U/L、總膽紅素30.25 μmol/L?，F(xiàn)癥：關(guān)節(jié)疼痛，背部皮膚瘙癢，大便黏。舌紅苔膩，脈滑。西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝功能異常；中醫(yī)診斷：癥瘕病，肝膽濕熱證。治則：清利濕熱。處方：黃芪15 g，炒白術(shù)、黃芩、茵陳、藿香、丹皮、赤芍、郁金、木瓜、蒼術(shù)、生薏米、澤瀉、垂盆草、澤蘭、敗醬草各10 g。25劑，1劑/d，煎水，分早晚服用。

8月31日二診。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶76 U/L，轉(zhuǎn)肽酶757 U/L，總膽紅素21.49 μmol/L。服藥后關(guān)節(jié)疼痛減輕，后背瘙癢不減，大便仍不成形，另訴脫發(fā)。原方去丹皮，加用黃芪至30 g，茯苓15 g，葛根、防風(fēng)各10 g。25劑，服法同上。

9月28日三診。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶78 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶74 U/L，轉(zhuǎn)肽酶811 U/L，總膽紅素22.9 μmol/L。現(xiàn)無關(guān)節(jié)癥狀，大便溏和皮膚瘙癢均減輕，前額新起細(xì)小皮疹，色紅、瘙癢，近日食欲不佳。舌紅苔膩，脈滑數(shù)。上方去木瓜、防風(fēng)、葛根、敗醬草，加苦參、地膚子、黃連、金錢草各10 g。25劑。10月26日復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶39 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶41 U/L，轉(zhuǎn)肽酶659 U/L，總膽紅素21.2 μmol/L。

11月23日四診。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶34 U/L，轉(zhuǎn)肽酶293 U/L，總膽紅素17.6 μmol/L?；颊呓鼇碜杂X病情減輕，心情愉悅，無明顯不適，二便調(diào)。

按語：此患者已明確診斷PBC，主要癥狀為皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛。膽汁淤積是慢性肝病導(dǎo)致皮膚瘙癢的重要原因，但該患者膽紅素升高不明顯卻有明顯瘙癢癥狀，且反復(fù)發(fā)作?；颊咂つw瘙癢且皮疹色紅，伴有大便不爽，結(jié)合舌脈，辨證為熱證型，因于肝膽濕熱蘊蒸于肌膚而出現(xiàn)瘙癢癥狀。治療方面，在清利濕熱、調(diào)肝理脾的基礎(chǔ)上隨癥配伍苦參和地膚子治療以熱證為主的皮疹瘙癢，木瓜強筋骨利關(guān)節(jié)。方中苦參一藥，性味苦寒，功效可清熱燥濕，用治濕瘡、皮膚瘙癢等[12]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，苦參的主要活性成分苦參堿，可通過增加實驗動物的致癢閾值、抑制肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)并減少組胺釋放、抑制突觸前N型鈣通道影響外周背根神經(jīng)節(jié)(DRG)到脊髓的突觸傳遞等途徑，從而抑制瘙癢[13]。此外，地膚子辛苦寒，具有清熱利濕、祛風(fēng)止癢等功效[12]。藥理研究提示地膚子的活性成分三萜皂苷,具有抗炎、抗過敏以及抗瘙癢作用[14]?；颊叨啻螐?fù)查各項生化指標(biāo)呈波動下降，且癥狀明顯緩解。

4 討論

對于肝病患者合并皮膚瘙癢癥狀，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制尚未完全明確，療效有限。中醫(yī)藥在整體觀念及辨證論治理論指導(dǎo)下通過對因治療及對癥治療，對于緩解瘙癢癥狀具有獨特優(yōu)勢。應(yīng)用辨證論治理論，從熱、虛、瘀三方面進行方藥加減，可改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。但中藥對于肝病患者皮膚瘙癢緩解程度尚不能完全明確，仍需更準(zhǔn)確的瘙癢評分量表、高級別的試驗數(shù)據(jù)及臨床研究做支撐，另一方面，近年來中藥單味藥及復(fù)方作用機制的研究也將為中醫(yī)中藥治療慢性肝病患者合并皮膚瘙癢提供更確切的證據(jù)。