聶紅明 姜煜資 張 瑩 俞嫣青 王靈臺(tái)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海， 200120)

王靈臺(tái)教授是我國(guó)著名肝病專家，上海市名中醫(yī)，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。王老畢生專攻肝病的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療，不斷創(chuàng)新和優(yōu)化，形成了獨(dú)特的治肝思維體系，耄耋之年仍活躍在臨床一線。從上世紀(jì)70年代起，王老獨(dú)辟蹊徑，創(chuàng)造性的提出補(bǔ)腎法治療慢性肝病，歷經(jīng)40余年的臨床與基礎(chǔ)研究，獲得業(yè)界廣泛認(rèn)可。但隨著慢性肝病疾病譜的改變和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診療技術(shù)的突破，王老發(fā)現(xiàn)肝病的臨證特征發(fā)生了許多改變，治療思路也應(yīng)隨之優(yōu)化創(chuàng)新，臨床評(píng)價(jià)也應(yīng)從關(guān)注單一指標(biāo)和某些環(huán)節(jié)的改善，到更加重視慢性肝病終點(diǎn)結(jié)局的改善。因此，近十年來，王老根據(jù)這些新情況新特征，總攬病機(jī)，統(tǒng)籌兼顧，又一次創(chuàng)造性的提出“肝八味”治療慢性肝病，作為對(duì)各種慢性肝病的基礎(chǔ)用方，臨床療效進(jìn)一步提高。對(duì)不同的肝病，臨證時(shí)謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，隨證加減。至此，王老的治肝思維體系逐漸形成，在臨證實(shí)踐中不斷建構(gòu)穩(wěn)固。兩次不同的創(chuàng)新，都體現(xiàn)了王老重視實(shí)踐，與時(shí)俱進(jìn)，善于思考，不斷創(chuàng)新的從醫(yī)治學(xué)態(tài)度，更體現(xiàn)了王老遵從醫(yī)理，守衡達(dá)變，大道至簡(jiǎn)，圓機(jī)活法的臨證中醫(yī)思維。筆者對(duì)王老的學(xué)術(shù)思想拙加總結(jié)整理，冀期拋磚。

1 從腎論治慢性肝病的理論體系

1.1 從腎論治慢性肝病理論的提出 早在上世紀(jì)70年代，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，根據(jù)慢性乙型病毒性肝炎的臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)部分慢性乙型病毒性肝炎患者除有濕熱癥狀外，尚有腎虛表現(xiàn)，如神情萎頓、眩暈耳鳴、腰酸膝軟、陽(yáng)痿遺精或帶下清稀，甚或形寒畏冷。部分患者除乏力、腰酸外無其他主訴。中醫(yī)認(rèn)為，慢性乙型病毒性肝炎患者初為感受濕熱之邪，多濕重?zé)嵛?，濕性粘滯，致病情纏綿，病程較長(zhǎng)。且濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，輕則脾陽(yáng)不運(yùn)，重則脾陽(yáng)不振，暫則脾病而已，久則腎陽(yáng)亦虛，所謂“濕久，脾陽(yáng)消乏，腎陽(yáng)亦憊”?！拔迮K之真，惟腎為根”“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽(yáng)”，因此，曠日持久，必然暗耗腎精，所謂“久病傷腎”。

我科通過流行病學(xué)大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛、濕熱未盡是慢性乙型病毒性肝炎持續(xù)進(jìn)展的關(guān)鍵病機(jī)，結(jié)合中醫(yī)“肝腎同源”理論，率先提出“慢性乙型病毒性肝炎從腎論治”，由此形成“補(bǔ)腎為主、清化為輔”的方法治療慢性乙型病毒性肝炎，歷經(jīng)30余年，臨床上證實(shí)了其有效性，得到業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)同，并作為院內(nèi)制劑[補(bǔ)腎沖劑，滬衛(wèi)藥劑N(97)-080]使用至今。全方由巴戟天、菟絲子、甜蓯蓉、何首烏、生地、枸杞、虎杖、黃芩、丹參、青皮等藥物組成，方中的巴戟天、菟絲子溫而不熱，健脾開胃，既益元陽(yáng)，又填陰水；肉蓯蓉、何首烏厚重下降，直入腎脈，溫而能潤(rùn)，無燥熱之害，能溫養(yǎng)精血而通陽(yáng)氣；枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰；生地黃養(yǎng)血補(bǔ)陰，有填精補(bǔ)腎之效，且補(bǔ)而不膩；虎杖、黃芩清熱解毒利濕；丹參活血化瘀；青皮理氣兼引經(jīng)之藥。全方主次有別，相輔相成，所選補(bǔ)腎藥溫而不燥，補(bǔ)而不峻，在補(bǔ)腎之同時(shí)又可充實(shí)肝體，改善肝脾之功能，使“命門火旺，蒸糟粕而化精微”，而達(dá)平衡陰陽(yáng)的作用[1，2]。

1.2 從腎論治慢性肝病的病因病機(jī)理論源流 中醫(yī)并無乙型病毒性肝炎之名，對(duì)乙型病毒性肝炎的中醫(yī)病因至今也無定論，概以濕熱疫毒統(tǒng)之。王老認(rèn)為，慢性乙型病毒性肝炎屬于中醫(yī)肝著、濕阻、黃疸、脅痛等范疇，由濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，郁伏于內(nèi)，耗傷正氣，逾時(shí)而發(fā)，即當(dāng)人體正氣不足無力抗邪時(shí)，常因外感、情志、飲食、勞倦而誘發(fā)本病。其病機(jī)特點(diǎn)是濕熱疫毒隱伏血分，常表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)證；因肝主疏泄喜條達(dá)，若情志不暢即可引發(fā)肝郁氣滯證；因肝病傳脾或濕疫傷脾，即可導(dǎo)致肝郁脾虛證；因肝腎同源或熱毒傷陰或郁久化火傷陰皆可導(dǎo)致肝腎陰虛證；因肝體陰用陽(yáng)，久病陰損及陽(yáng)而克脾傷腎即可導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛證；因氣血失調(diào)，久病致瘀，入絡(luò)即可導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)證。其病位主要在肝，多涉及脾、腎兩臟及膽、胃、三焦等腑。其病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，故應(yīng)辨明濕、熱、瘀、毒之邪實(shí)與肝、脾、腎之正虛兩者之間的關(guān)系。正因?yàn)閮?nèi)郁伏邪，日久正氣漸耗，病情交錯(cuò)難愈，從而導(dǎo)致疾病遷延數(shù)年甚或數(shù)十年，并不斷進(jìn)展到終末期(慢性乙型病毒性肝炎-肝硬化-肝癌)。因此，其病因?yàn)榉皟?nèi)郁，其病機(jī)為邪戀正虛，尤其是正虛到一定程度，先天之本和后天之本均因伏邪所傷，而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。

可見病毒感染后潛伏于體內(nèi)，大多伏而不發(fā)，無癥而難辨，當(dāng)肝炎活動(dòng)時(shí)，癥狀明顯，這恰恰與傳統(tǒng)伏氣的認(rèn)識(shí)相一致。發(fā)則有證可辨，伏則無機(jī)可循，邪伏體內(nèi)導(dǎo)致疾病的慢性進(jìn)展是伏邪病因與發(fā)病學(xué)上的特點(diǎn)，這與慢性乙型病毒性肝炎這一病毒感染所致進(jìn)展性的疾病特點(diǎn)高度一致。因此，比較伏邪的致病特點(diǎn)和慢性乙型病毒性肝炎的發(fā)病特點(diǎn)，不難發(fā)現(xiàn)，慢性乙型病毒性肝炎從腎論治理論的提出是對(duì)伏邪學(xué)說的進(jìn)一步拓展，反映了伏邪學(xué)說扶正托毒的治療理念，豐富了慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)病機(jī)學(xué)說和治則治法。同時(shí)，應(yīng)用伏邪學(xué)說解釋慢性乙型病毒性肝炎的病因和發(fā)病，從而指導(dǎo)臨床治療，使慢性乙型病毒性肝炎從腎論治的理論從病因-病機(jī)-治法整體上進(jìn)一步完善，很好闡釋了該理論的病因?qū)W淵源，這將使慢性乙型病毒性肝炎從腎論治的理論更加完善并形成體系，從而更好地指導(dǎo)臨床[3]。

1.3 慢性乙型病毒性肝炎從腎論治的臨床論證及成果 臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，補(bǔ)腎法可明顯改善患者癥狀，肝功能復(fù)常率為75%， HBeAg和HBV DNA陰轉(zhuǎn)率與干擾素相近，但治療費(fèi)用降低40%左右。在補(bǔ)腎沖劑聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型病毒性肝炎臨床探索中發(fā)現(xiàn)，在52周療程結(jié)束后，HBV DNA的陰轉(zhuǎn)率為93.5%(P<0.05)，HBeAg轉(zhuǎn)陰率為22.6%(P>0.05)，優(yōu)于單用拉米夫定組，并可顯著降低HBV的YMDD變異的發(fā)生率。在采用補(bǔ)腎沖劑聯(lián)合苦參素的方案治療慢性乙型病毒性肝炎，在1年療程結(jié)束時(shí)，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率達(dá)43.7%；HBV DNA滴度下降2log以上達(dá)50%以上；HBeAg陰轉(zhuǎn)率和HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換率分別達(dá)到40.9%和30%[4-8]。此外，在承擔(dān)的國(guó)家“十五”攻關(guān)課題和上海市科委重大課題中，建立了以補(bǔ)腎法為主的臨床治療方案，以補(bǔ)腎沖劑為試驗(yàn)用藥，在全國(guó)多中心應(yīng)用，已成為行業(yè)內(nèi)公認(rèn)有效的治法治則，得到行業(yè)內(nèi)的廣泛認(rèn)同。在臨床驗(yàn)證的同時(shí)，也在作用機(jī)制方面開展了大量研究，證實(shí)補(bǔ)腎方的主要作用環(huán)節(jié)在整體的免疫調(diào)控，補(bǔ)腎法能通過多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)慢性乙型病毒性肝炎患者失衡的免疫狀態(tài)實(shí)現(xiàn)良性調(diào)控，除了整體提高免疫細(xì)胞數(shù)量，其優(yōu)勢(shì)作用環(huán)節(jié)主要體現(xiàn)在對(duì)核轉(zhuǎn)錄水平和細(xì)胞因子水平的調(diào)控[9-15]。發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文29篇，其中主要論文被引用40余次。研究成果先后獲上海市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)(1991)，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)(2007)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)(2007)。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制訂的慢性乙型病毒性肝炎辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)中因此增加了脾腎陽(yáng)虛證型，在2009年底中管局委托我科制定的慢性乙型病毒性肝炎(肝著)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程中也因此增加了脾腎陽(yáng)虛證型，并于日前經(jīng)全國(guó)專家審訂后通過。同時(shí)，基于療效的肯定，補(bǔ)腎法治療慢性乙型病毒性肝炎目前已經(jīng)寫入我國(guó)《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》，并成為國(guó)家中管局的《慢乙型肝炎中醫(yī)臨床路徑》、《慢乙型肝炎中醫(yī)診療常規(guī)》中的重要治法之一。尤其是在我國(guó)的“十一五”、“十二五”的國(guó)家科技重大專項(xiàng)——中醫(yī)藥治療艾滋病、病毒學(xué)肝炎等重大傳染病防治領(lǐng)域中，補(bǔ)腎法被確定為治療免疫耐受型和部分免疫耐受型慢性乙型病毒性肝炎的主要治法。

總之，從腎論治慢性乙型病毒性肝炎的研究成果豐富了慢性病毒性肝炎中醫(yī)病因、病機(jī)學(xué)說和治則治法，形成了完備的理論體系，也是對(duì)中醫(yī)“肝腎同源”理論指導(dǎo)臨床的創(chuàng)造性發(fā)展和闡釋。

2 與時(shí)俱進(jìn)，總攬病機(jī)，提出肝八味安五臟以扶正

2.1 慢性肝病穩(wěn)定期呈現(xiàn)出新的病機(jī)特征 王老認(rèn)為，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性肝病的一些突破性進(jìn)展，尤其是慢性病毒性肝病的抗病毒治療已經(jīng)突飛猛進(jìn)，大大改善了慢性肝病缺乏特異性治療藥物的局面。而這也對(duì)中醫(yī)藥的治療思路提出了挑戰(zhàn)，必須重新思考和認(rèn)識(shí)。慢性乙型病毒性肝炎患者經(jīng)過抗病毒治療后，疾病長(zhǎng)期處于慢性穩(wěn)定期，但停藥難、易耐藥、療程長(zhǎng)、應(yīng)答不佳、仍存在肝癌風(fēng)險(xiǎn)等缺陷，而這些缺陷也給中醫(yī)留下了治療的空間，中西醫(yī)應(yīng)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。因此，如何通過免疫調(diào)控提高應(yīng)答率、逆轉(zhuǎn)肝纖維化和改善終點(diǎn)結(jié)局，將是中醫(yī)未來對(duì)慢性乙型病毒性肝炎治療的主攻方向。近十多年來，王老堅(jiān)持臨證，潛心思考，重新審視臨證中的這些新情況新特征。王老認(rèn)為，經(jīng)過抗病毒治療后的慢性乙型病毒性肝炎大部分患者進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定期的病程階段，甚至多數(shù)患者進(jìn)入無證可辨的狀態(tài)，進(jìn)入這個(gè)階段的慢性乙型病毒性肝炎患者，采用中醫(yī)臨床治療或辨病治療，或辨體質(zhì)治療，其實(shí)都是一種無奈的盲目之舉。而正確的做法應(yīng)該是見微知著，充分利用中醫(yī)思維，深入思考慢性乙型病毒性肝炎的內(nèi)在中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律，綜合考慮這種相對(duì)穩(wěn)定期狀態(tài)下其邪正消長(zhǎng)關(guān)系、五臟失衡輕重、陰陽(yáng)氣血盈虧等關(guān)鍵因素均發(fā)生了哪些實(shí)質(zhì)性的改變。王老認(rèn)為，所謂進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定期的病程階段，只是病邪潛伏更深，延緩或減少了不良終點(diǎn)結(jié)局的發(fā)生，但并非真正阻斷了不良終點(diǎn)結(jié)局的發(fā)生。只要病毒仍在，肝組織的不良進(jìn)展就有內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)，而在身體某些特殊狀態(tài)下，疾病還有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?？傮w而言，正氣虧虛、邪伏留戀是慢性乙型肝炎穩(wěn)定期的基本核心病機(jī)，邪毒留戀的結(jié)果就是潛移默化的耗損正氣，終至精血暗耗，木枯生變，成巢成勞。在正氣暗耗的過程中，正氣虧虛主要包括中州脾氣羸弱、肝腎精血漸虧、脾腎陽(yáng)氣易損。在正邪消長(zhǎng)糾纏的同時(shí)，久病及腎、久病入絡(luò)、久病易虛、久病易郁等病機(jī)特征亦更加明顯[16]。因此，綜合考慮這些病機(jī)特征，對(duì)這些穩(wěn)定期的患者，中醫(yī)的治療大法應(yīng)該是扶正為主，祛邪為輔，通過調(diào)陰陽(yáng)、益氣血、安五臟以扶正，輔以清熱解毒以透邪，參以疏肝活血通絡(luò)，而潛伏的邪毒更需要通過安五臟調(diào)氣血，扶正以祛邪，補(bǔ)腎以達(dá)邪。

2.2 肝八味治療慢性肝病理論體系的形成 深入思考和掌握了慢性肝病的這些新特征，總結(jié)出各種慢性肝病的基本病機(jī)，王老在既往補(bǔ)腎法治療慢性肝病的思維體系基礎(chǔ)上，以總攬病機(jī)，統(tǒng)籌兼顧為組方原則，以健脾益氣、補(bǔ)腎柔肝、清熱解毒、通絡(luò)散結(jié)為治則治法，提出了肝八味(潞黨參、炒白術(shù)、生地黃、川石斛、炙鱉甲、全當(dāng)歸、淫羊藿、虎杖)作為治療各種慢性肝炎和肝纖維化、肝硬化(代償期)的基本方，也可以擴(kuò)展為非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、肝癌等慢性肝病的基礎(chǔ)用方，臨證靈活加減。經(jīng)過十余年的實(shí)踐和研究，該方對(duì)慢性肝病具有顯著的免疫調(diào)控作用，尤其是能有效逆轉(zhuǎn)肝纖維化，改善慢性肝病患者的結(jié)局。

縱觀全方，黨參味甘性平，質(zhì)潤(rùn)氣和，健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，潤(rùn)肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽(yáng)，振動(dòng)中氣，而無剛燥之弊；白術(shù)味苦甘性溫，健脾益氣和中，燥濕利水，炒用更增除濕益燥之功；二者相伍，肺氣得補(bǔ)，脾氣健運(yùn)，痰濁得化，氣血以生。當(dāng)歸味甘辛性溫，補(bǔ)血和血，與黨參、白術(shù)合用，則氣充血旺，補(bǔ)肝體以助肝用，且方用全當(dāng)歸，其頭能破血、身能養(yǎng)血，尾能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，三藥合用，培補(bǔ)氣血，而無壅遏之弊，更使肝絡(luò)瘀血得行。石斛味甘性寒，益胃生津，滋陰清熱；生地黃涼血補(bǔ)血潤(rùn)燥，補(bǔ)腎水、真陰之不足，二者相須，養(yǎng)陰柔肝，且無助濕戀邪之虞。淫羊藿味甘氣香，性溫不寒，通行經(jīng)絡(luò)，功能益精氣、溫腎陽(yáng)、補(bǔ)真陽(yáng)之不足，與石斛生地黃同用，陰陽(yáng)互求，培本固源，諸臟以安。鱉甲味咸性寒，善能攻堅(jiān)，又不損氣，陰陽(yáng)上下有痞滯不除者，皆宜用之；虎杖味苦性寒，一藥多用，既可清痰、瘀、濕膠著之熱，又可化濕熱邪氣之毒，更能走經(jīng)絡(luò)行氣血，散瘀消癜止痛。諸藥共用，藥味雖簡(jiǎn)，而諸法皆備，立意周全。同時(shí)，王老提出組方用藥，以量為妙，故而雖明確“肝八味”的藥物配伍，但對(duì)于藥量卻無規(guī)定，指出臨證時(shí)應(yīng)三因制宜，辨病辨證結(jié)合的同時(shí)，需考慮病、證、法、方的動(dòng)態(tài)變化，做到圓通與執(zhí)持相統(tǒng)一，善用主方變陣之法。脾虛更甚者，黨參可改用生曬參，或加黃芪、山藥、茯苓；腎陽(yáng)虛較甚者可加用肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天；濕熱毒甚者可酌加白花蛇舌草、黃芩、貓人參、貓爪草，并酌情增加虎杖用量；瘀血阻絡(luò)可加用土鱉蟲、僵蠶等蟲類藥物搜剔疏拔，通絡(luò)化瘀；夜眠欠安者可加用酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，或用代赭石、靈磁石重鎮(zhèn)安神；肝郁脅痛較甚者可加用柴胡、白芍、青皮、八月札；乏力伴牙齒出血者重用仙鶴草；伴有肝膽胃綜合征者，常加自擬五白湯(白參、白茯苓、白術(shù)、白芨、白英)；對(duì)于慢性肝病屬肝硬化者，不論何證，皆可加用夏枯草、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)之品；對(duì)非酒精性脂肪性肝病，常加姜黃三子湯(姜黃、決明子、車前子、枸杞子)；對(duì)酒精性脂肪性肝病，常加葛根、葛花、枳椇子、桑椹；對(duì)自身免疫性肝病，常加三蛇湯(白花蛇舌草、蛇六谷、蛇莓)。此外，對(duì)肝硬化白蛋白與球蛋白比例倒置， 王老認(rèn)為是肝脾腎受損的表現(xiàn)，通過健脾胃以充氣血生化之源，補(bǔ)肝腎以培精血之本，使白蛋白升高，球蛋白降低。這些加減法均體現(xiàn)了謹(jǐn)守病機(jī)、各司其屬的中醫(yī)思維，在總攬病機(jī)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌兼顧、圓機(jī)活法，此乃中醫(yī)之精髓。

3 小結(jié)

肝八味治療慢性肝病并非簡(jiǎn)單的治則治法，而是將中醫(yī)認(rèn)知思維與疾病內(nèi)在發(fā)展規(guī)律融為一體，形成一種具有強(qiáng)大生命力和指導(dǎo)價(jià)值的理論體系。這一理論體系的提出，凝練了對(duì)慢性肝病基本中醫(yī)病機(jī)的高度概括，蘊(yùn)含了對(duì)邪正關(guān)系把握和陰陽(yáng)氣血五臟平衡的整體思維，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，便于掌握，從而成為指導(dǎo)慢性肝病臨床的實(shí)用方法，對(duì)業(yè)界具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。王老指出，任何疾病，無論外在表現(xiàn)如何復(fù)雜多變，臨證時(shí)一定要處變不亂，深入思考其內(nèi)在的底層病機(jī)(基本病機(jī))，準(zhǔn)確抓住基本病機(jī)才是準(zhǔn)確的辨證，不至于發(fā)生方向性的錯(cuò)誤。在基本病機(jī)的指導(dǎo)下遣方用藥，療效必然顯現(xiàn)。

兩次理論的創(chuàng)新，均源于對(duì)臨證實(shí)踐與時(shí)俱進(jìn)的深入思考。而理論一旦形成，也必定要在臨床實(shí)踐中反復(fù)證明。思維的準(zhǔn)確性決定了辨證的成敗，辨證的準(zhǔn)確性決定了遣方用藥的方向，而用藥的精準(zhǔn)性來源于反復(fù)的臨床感悟。從兩次理論的創(chuàng)新過程，學(xué)習(xí)王老的治肝思維，反復(fù)實(shí)踐，用心體會(huì)，必定成為我們臨證的有力指導(dǎo)，也是發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的根本途徑。