高亞男 王科先

1.山東中醫(yī)藥大學(xué) (山東 濟南， 250014) 2.青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

桂枝芍藥知母湯出自張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》。其病機為寒濕傷陽，使肢體肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，主癥為關(guān)節(jié)疼痛、腫大或變形，身體消瘦。鼓脹病機為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水瘀積腹內(nèi)，腹部日漸脹大。歷節(jié)病與鼓脹病雖是兩個病種，但只是病位不同，其病機有相同之處，均屬氣、血、水瘀積，虛實夾雜，寒熱錯雜。桂枝芍藥知母湯具有通陽散寒除濕，兼有清熱之功效，故臨床工作中桂枝芍藥知母湯用于治療鼓脹病每獲良效，分述如下。

1 原文闡釋

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。” 本條論述風(fēng)濕歷節(jié)的證治?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛是因風(fēng)濕之邪流注肢體筋脈關(guān)節(jié)，氣血運行不暢所致，身體逐漸消瘦，痛久不解，正氣日衰，邪氣日盛，濕無出路，流注下肢，漸次化熱傷陰，則兩腳腫脹且麻木不仁。風(fēng)與濕邪上犯，清陽不升，則頭眩；濕阻中焦，氣機不利則短氣，胃失和降則嘔惡。治以桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，佐以滋陰清熱[1]。桂枝芍藥知母湯方由桂枝四兩、 芍藥三兩、 甘草二兩、 麻黃二兩、生姜五兩、 白術(shù)五兩、 知母四兩、 防風(fēng)四兩、 附子二枚(炮)組成。方中桂枝與附子通陽宣痹，溫經(jīng)散寒；桂枝配黃麻、防風(fēng)，祛風(fēng)而溫散濕邪；白術(shù)、附子助陽除濕；知母、芍藥益陰清熱；甘草和胃調(diào)中，諸藥相伍，表里兼顧，且有溫散而不傷陰，養(yǎng)陽而不礙陽之妙。

2 桂枝芍藥知母湯治療水腫病、鼓脹病新用

《臨床經(jīng)驗回憶錄》：“桂枝芍藥知母湯，原為《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之大法；我家祖和父輩借以治水腫癥，通身腫脹，宜汗利兼施者，往往有效……桂枝芍藥知母湯，為《金匱要略》治中風(fēng)歷節(jié)的主方，近代醫(yī)家多用以治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效甚高，不少中醫(yī)刊物均有醫(yī)案介紹。我承祖和父輩經(jīng)驗，用以治療各種類型關(guān)節(jié)炎和通身腫脹諸癥，亦取得許多特殊療效”[2]。陳修園說：“頭眩氣短，氣絕于上，溫溫欲吐，氣絕于中，腳腫如脫，氣絕于下?！庇纱丝梢姡朔侥嘶仃柧冉^之法，并非專門辛溫發(fā)表之劑，既不同于桂枝湯、麻黃湯，又不能與大小青龍湯等同對待?！?/p>

《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！睆纳峡梢钥闯鋈梭w的氣血津液，在全身的輸布是通過五臟六腑的生理功能共同完成，在其過程中各個臟腑氣血津液的消耗都得到了不斷的補充，通過三焦完成水液代謝的全過程，并周而復(fù)始，不斷循環(huán)，維持人體生命不息；肺、脾、腎三臟功能不論哪臟功能失調(diào)，均可引起相應(yīng)部位的水濕停聚，久則局部可出現(xiàn)氣、血、水、瘀之征。水濕停于下，可出現(xiàn)水腫；停于肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)可出現(xiàn)痹??；停于心可出現(xiàn)心悸；停于肺可出現(xiàn)咳喘；停于腹內(nèi)可出現(xiàn)鼓脹等病。麻黃湯、小青龍湯、真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、桂枝芍藥知母湯等方劑，均針對于水濕停于不同部位的水濕瘀滯而設(shè)，病機相同，屬陰陽兩傷導(dǎo)致氣、血、水瘀積，虛實夾雜，寒熱錯雜；其同用溫陽藥物附子、桂枝，健脾袪濕用白術(shù)，化肺胃之飲用生姜，淡滲利濕用茯苓，宣肺發(fā)表、提壺揭蓋用麻黃。因此，使用桂枝芍藥知母湯化裁治療鼓脹病也獲良效。

3 病案舉例

例1，男，45歲，農(nóng)民，山東青島人，主訴腹部脹滿7 d，伴尿少，夜晚加重，納差，雙下肢水腫，按之凹陷，大便偏稀，日1次。無嘔血、黑便、發(fā)熱等不適。既往有慢性乙型肝炎、肝炎肝硬化病史，服用恩替卡韋片治療，每次1片，每日1次。癥狀加重，遂于2019年4月9日來診。查其神志清楚，精神差，營養(yǎng)一般，面色蒼黃，鞏膜無黃染，雙手未見肝掌，頸部、胸部可見散在5枚蜘蛛痣，腹部脹大如鼓，全腹無壓痛及反跳痛，腹壁靜脈無曲張，肝、脾臟肋緣下未觸及，移動性濁音陽性，雙下肢水腫，按之凹陷，舌質(zhì)淡，舌底脈絡(luò)迂曲，舌苔薄白。診其脈沉弦無力。查肝膽脾胰B超提示：①肝硬化，腹水；②脾大。肝功能：ALT 34.0 U/L，AST 38.0 U/L，ALP 106.0 U/L，TBil 11.7 μmmol/L，DBil 2.8 mmol/L，HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)，HBV-DNA(-)。中醫(yī)診斷：鼓脹，脾腎陽虛證。此為脾腎陽虛，久病及絡(luò)，肝脾血瘀，水液內(nèi)蓄所致，法當(dāng)溫補脾腎，化氣行水，給予桂枝芍藥知母湯化裁。處方如下：桂枝、知母各20 g ，白術(shù)60 g，茯苓、白芍、牡蠣各30 g ，防己、鱉甲、炮附子(先煎1 h)各15 g，麻黃6 g，生姜、防風(fēng)、王不留行、水紅花子、大腹皮、澤瀉各10 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。禁辛辣、生冷、油膩、腥咸之品。

二診：服用前方后，于4月17日復(fù)診，脘腹部脹悶減輕，雙下肢浮腫減輕，尿量增多，納食較前好轉(zhuǎn)，乏力肢冷，大便日1次，偏稀，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉弱；查雙下肢按之微凹陷。上方附子量改為20 g，14劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。

三診：服用前方后，于5月3日復(fù)診，自覺腹脹消失，夜寐安，納食可，大便日1次，小便淡而長，舌質(zhì)淡紅，舌底脈絡(luò)迂曲減輕，舌苔薄白，脈沉弱。復(fù)查B超：肝硬化，脾大；肝功能：ALT 36.0 U/L，AST 31.0 U/L，ALP 113.0 U/L，TBil 15.6 μmmol/L，DBil 4.2 mmol/L。諸癥好轉(zhuǎn)此乃方藥切中病機，上方去澤瀉10 g，加太子參15 g，益氣養(yǎng)陰，健脾柔肝。14劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。

四診：服用前方后，于5月18日復(fù)診，無腹脹，夜寐安，納食可，大便日1次，小便淡而長，舌質(zhì)淡紅，舌底脈絡(luò)迂曲減輕，舌苔薄白，脈沉弱。復(fù)查腹部B超提示腹腔未見液性暗區(qū)。故給予金匱腎氣丸口服，6 g/次，2次/日；復(fù)方鱉甲軟肝丸口服，2 g/次，3次/日；恩替卡韋片口服每1片/次，以長期口服調(diào)理善后。3個月后隨訪，腹水無復(fù)發(fā)，復(fù)查肝功能正常。

按語：此病初患之時，多因疫毒之邪入侵肝臟，日久殃及脾腎，以致脾腎陽虛，再加肝病日久，久病入絡(luò)，最終導(dǎo)致水液失運而蓄積于腹，出現(xiàn)腹部膨大，治當(dāng)敦崇土德，以制泛濫，疏肝活絡(luò)，以助疏泄。患者初診時大量腹水，腹脹明顯，遵中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，給予桂枝芍藥知母湯化裁，待積存的水濕排出，腹脹得以緩解，消化道癥狀明顯改善，再予進一步扶正調(diào)理，給以健脾疏肝，活血行水治療，續(xù)以軟肝降酶丸柔肝軟肝，配合金匱腎氣丸溫腎健脾治水，恩替卡韋片抗病毒治療，使正氣得以恢復(fù)而腹水不生。

桂枝芍藥知母湯為《金匱要略》治療中風(fēng)歷節(jié)病的主方，讀劉梓衡著《臨床經(jīng)驗回憶錄》，書中記載其家父及祖父輩用桂枝芍藥知母湯治療通身腫脹，每獲良效，遂在臨床中對肝硬化腹水患者使用本方治療進行觀察，常收到意想不到的效果。細解桂枝芍藥知母湯為汗利兼施，寒熱辛苦并用，正合腰以上腫當(dāng)發(fā)汗，腰以下腫當(dāng)利小便之水腫治療大法，本病例因水濕之邪停聚于腹內(nèi)，故使用本方加減重在溫脾腎以利水濕，佐輕開上竅以提壺揭蓋，治療常獲良效。

例2，男，60歲，農(nóng)民，籍貫青島市黃島區(qū)，腹脹而大1個月，伴尿少，心煩，寐差，雙下肢水腫。既往有嗜酒史，曾服西藥護肝治療，療效欠佳，遂于2019年5月25日來院就診。查其神清，精神差，營養(yǎng)一般，面色晦暗，全身皮膚黏膜無黃染，雙手微見肝掌，頸部、胸部可見散在3枚蜘蛛痣。鞏膜無黃染，腹部膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，腹壁靜脈微曲張。肝、脾臟肋緣下未觸及。肝區(qū)叩擊痛陽性。腹部叩診移動性濁音陽性。舌紅苔膩，脈滑。查腹部B超提示：肝硬化，腹水；脾大。肝功能：ALT 38.0 U/L，AST 48.0 U/L，ALP 110.0 U/L，TBil 12.7 μmmol/L，DBil 2.8 mmol/L ，HBsAg(-)。中醫(yī)診斷：鼓脹，證屬濕熱蘊結(jié)。此為濕熱互結(jié)，津液不能輸布，濁水停聚腹內(nèi)所致，法當(dāng)清熱利濕，涼血化瘀利水，方用桂枝芍藥知母湯加減。處方如下：桂枝、茵陳、防風(fēng)、水紅花、玄參各10 g，白術(shù)60 g，茯苓、白芍、牡蠣、薏苡仁、丹參各30 g，豬苓45 g，知母、青蒿各20 g，麻黃5 g，防己、鱉甲、路路通、太子參各15 g、 炮附子6 g(先煎)。7劑，水煎服，日1劑，分早晚于飯前溫服。禁酒、禁食辛辣、生冷食物、避風(fēng)寒。

二診：服用上方后，于6月1日復(fù)診，腹脹減輕，心煩微減，寐差，舌紅苔微膩，脈滑。上方加首烏藤15 g、珍珠母20 g，繼服7劑，服法同前。

三診：服上方后于6月8日復(fù)診，腹脹而大明顯減輕，心煩減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，肝掌色淺，舌紅苔白，脈滑。因腹脹明顯減輕，腹水量明顯減少，囑豬苓量改30 g，繼服14劑，服法同前。

四診：服上方后于6月22日復(fù)診，自感不腹脹，不心煩，夜寐好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄，脈滑軟。查體：腹部不膨隆，腹部叩診移動性濁音(+)。因腹脹明顯減輕，腹水量明顯減少，宜減輕利水藥量，增加滋養(yǎng)肝腎涼血之力。師囑豬苓量改15 g、加生地30 g、牡丹皮15 g，繼服14劑，服法同前。

五診：服上方后于7月7日復(fù)診，自感無腹脹，無心煩，夜寐可，舌紅苔薄，脈滑軟。查：腹部不膨隆，腹部叩診移動性濁音(-)。復(fù)查B超提示肝硬化，脾大；肝功能：ALT 30.0 U/L，AST 32.0 U/L，ALP 110.0 U/L，TBil 13.6 μmmol/L，DBil 4.2 mmol/L。腹水消失，諸證明顯好轉(zhuǎn)。改服復(fù)方鱉甲軟肝片口服2 g/次，3次/日。以軟堅散結(jié),活血祛瘀。

按語：本例論述的鼓脹為濕熱蘊結(jié)型，由于長期飲酒，化生濕熱，濕熱互結(jié)，津液不能輸布，濁水停聚腹內(nèi)所致，故腹脹大，伴尿少，濕熱內(nèi)擾心神則心煩、寐差，舌紅苔膩，脈滑。治以清熱利濕，涼血化瘀利水，擬方桂枝芍藥知母湯化裁治之。豬苓、茯苓、澤瀉、防己利水除脹，茵陳、薏苡仁利濕除脹，青蒿、鱉甲、太子參、玄參滋補肝腎之陰以除熱，丹參、水紅花子活血化瘀利水，路路通通經(jīng)利水，桂附化氣行水，白術(shù)健脾升清燥濕，知母清虛熱并制桂附之熱。腹水消失后，使用復(fù)方鱉甲軟肝片以軟堅散結(jié),活血祛瘀以鞏固療效。