魏瑞蘭 李京濤 劉永剛 海 梁 閆曙光 吳 杰 常占杰

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (陜西 咸陽， 712046) 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

慢性肝病主要包括病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝病等。長期慢性肝病反復(fù)發(fā)作，持續(xù)進(jìn)展到肝硬化，甚至發(fā)生肝癌。中醫(yī)藥治療慢性肝病歷史悠久，在改善肝病患者癥狀、體征、保肝降酶、抗纖維化以及調(diào)控免疫等方面具有一定作用。陜西省名中醫(yī)常占杰教授臨證40余載，勤求古訓(xùn)又不泥古，擅長各種慢性肝病的中醫(yī)藥治療，且在診療中特別強(qiáng)調(diào)“肝脾同治”的運用，療效顯著。吾有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗以饗同道。

1 肝脾同治的理論淵源

1.1 肝脾兩臟的解剖位置 肝脾兩臟解剖位置早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有描述：“肝舉而膽橫”“脾與胃以膜相連耳”?！夺t(yī)貫》載：“膈膜之下有肝……膈膜之下……其左有脾，與胃同膜?！边M(jìn)一步明確指出肝脾兩臟解剖位置，肝脾位于膈膜下，同居中焦，肝右脾左，解剖位置大致相近。經(jīng)脈相互聯(lián)系：肝脾兩臟經(jīng)脈均起于足大趾，交匯于三陰交，且肝脾兩臟通過經(jīng)脈相互聯(lián)系，經(jīng)氣借奇經(jīng)聯(lián)絡(luò)。

1.2 肝脾兩臟生理相依 肝脾生理上相互為用。肝脾同處于中焦，二者密切配合共同完成飲食物的消化吸收。肝主疏泄，其性主動，喜條達(dá)；脾主運化，以升為健，脾氣散精，運載水谷精微于周身，滋養(yǎng)臟腑。脾為陰土，易于壅滯，必須借助肝主疏泄，才能維持正常運化功能；肝性主動，性喜條達(dá)，肝臟正常功能行使需要脾土的濡養(yǎng)。脾氣健旺，血氣化生得源，肝體得養(yǎng)，其性舒暢，其氣得以沖和，有助于脾運。脾氣虧虛，統(tǒng)攝不足，血溢于脈外，必將導(dǎo)致肝藏血不足，影響肝主疏泄功能。肝主藏血、調(diào)節(jié)血量，脾主生血、統(tǒng)血，共同維持血液運行，不使溢出脈外。脾運正常，肝血充盈，肝有所藏，血量得以調(diào)節(jié)，氣血運行正常；肝性條達(dá)，有助于脾主運化。若脾氣虧虛，生血乏源或脾失于統(tǒng)攝，血溢于脈外，均可導(dǎo)致肝血不足，肝臟正常生理功能受到影響。所以，肝脾共同維持氣血、津液的正常運行。

1.3 肝脾兩臟病理相關(guān) 肝脾二臟在病理上相互影響：肝疏泄太過，肝氣橫逆乘脾，脾土受邪，即肝木乘脾；肝疏泄不及，脾土輕侮肝木，即木郁土壅。所以無論肝疏泄太過及不及，無論脾土虛損及脾土蘊(yùn)滯，最終都會出現(xiàn)肝脾二臟功能紊亂以及形成肝脾同病。肝疏泄太過，橫逆犯脾土，容易克伐脾氣，出現(xiàn)脾虛濕盛之象；肝疏泄不及，脾土輕侮肝木，產(chǎn)生肝郁之象，日久肝脾功能失調(diào)，病情變化。脾氣虧虛，失于健運，水濕泛濫中焦，影響肝臟氣機(jī)；脾氣虧虛，運化失司，肝體不榮，必將影響肝疏泄功能；脾虛失健運，化生不及，肝藏血不足，肝陽易動，易產(chǎn)生出血之變。綜上所述，肝脾兩臟病理相關(guān)。

2 “肝脾同治”思想內(nèi)涵和治法方藥體現(xiàn)

《金匱要略》載：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！泵鞔_提出“肝病實脾”這一指導(dǎo)思想，這也為后世研究中醫(yī)治未病和指導(dǎo)臨床治療提供了依據(jù)。依據(jù)肝脾臟腑特點，明確了肝脾疾病傳變和治療上互補(bǔ)互用的關(guān)系。肝性喜條達(dá)，情志不暢，易導(dǎo)致肝氣郁滯，血行瘀滯，導(dǎo)致氣滯血瘀之象，出現(xiàn)脅肋部脹痛、刺痛等癥狀；肝氣郁滯則傳脾，出現(xiàn)脾虛之象，表現(xiàn)為全身乏力、納差、腹脹、腹痛腹瀉等癥；肝病日久，克伐脾胃，致脾臟虛弱，氣血生化乏源，肝臟失于濡養(yǎng)，肝氣失于和調(diào)，故見脅肋部隱痛、虛損勞倦、納差等癥狀。臨證中，慢性肝病反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)肝脾同病?；颊吒腥緷駸岫拘啊嬍碂o節(jié)，加之久病情志不暢，易產(chǎn)生氣滯、血瘀、濕濁、瘀毒等病理因素，出現(xiàn)肝郁脾虛、氣滯血瘀、氣陰俱虛、脾虛發(fā)黃、脾虛水困、脾虛痰阻、肝脾虛損，毒瘀互結(jié)等病機(jī)，所以常占杰教授在“肝脾同治”思想的指導(dǎo)下，提出了疏肝健脾法、理氣活血法、益氣養(yǎng)陰法、健脾利濕退黃法、行氣健脾利水法、健脾泄痰法、益脾養(yǎng)肝法七法。

2.1 疏肝健脾法 疏肝健脾法是常占杰教授治療肝郁脾虛型慢性肝病的常用治法。慢性肝病感受濕熱疫毒，加之患者久病情志不暢，肝氣郁結(jié)，克犯脾土，脾氣虧虛，濕邪蘊(yùn)阻中焦，故而出現(xiàn)脅痛、納差、乏力、口干、口膩等癥狀。肝主疏泄，其性主升主動，對全身氣機(jī)調(diào)暢起重要作用，脾氣虧虛，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)肝木，肝主疏泄功能減退，肝郁加重。脾虛和肝郁相互影響，日久肝脾兩虛，病情變化。此型一般見于慢性肝病早期，常占杰教授認(rèn)為此型肝病當(dāng)健脾與疏肝并施，正如葉天士言：“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾也”，善用逍遙散為主方進(jìn)行加減。茯苓、白術(shù)健脾祛濕，柴胡、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝以疏肝，甘草調(diào)和諸藥。若患者脾氣虧虛較甚，加用黨參，黃芪補(bǔ)脾理氣；若患者肝氣郁結(jié)明顯，加用枳實疏肝理氣；若脾氣不升，加用升麻、葛根升舉脾氣；若有肝絡(luò)不和，兼有瘀血之象者，加用丹參、川芎、赤芍等藥物活血化瘀。

2.2 理氣活血法 理氣活血法是常占杰教授治療氣血阻滯瘀毒型肝纖維化或肝硬化的常用治法。患者多感染濕熱疫邪，濕熱阻礙氣機(jī)，加之久病情志不暢，肝氣郁結(jié)，血行瘀滯，故見氣滯血瘀，以脅肋部刺痛、面色晦暗、舌下絡(luò)脈迂曲、舌色黯淡為主要表現(xiàn)。若慢性肝病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肝木疏泄不及，肝郁加重，氣滯更甚，瘀血之象更加明顯。加之慢性肝病大多病情隱匿，肝木克脾，脾胃虛損，因氣虛而血瘀之象加重，故見納差、舌質(zhì)淡暗及舌下脈絡(luò)粗大。一般此證型多見于肝纖維化和肝硬化的患者。故常占杰教授在診治中強(qiáng)調(diào)理氣活血與益氣之法并用，兼化瘀解毒，并以此為據(jù)創(chuàng)立柔木丹。本方以枳殼、川芎行氣活血化瘀，引導(dǎo)一身氣機(jī)暢達(dá)；鱉甲、三七、生牡蠣、皂角刺活血化瘀，軟堅散結(jié)；黃芪、黨參、靈芝大補(bǔ)元氣，鼓舞氣血化生，以達(dá)氣率血行之功效；麥芽理氣健脾，又可疏肝行氣，防補(bǔ)益之品壅塞中焦。諸藥配伍寓“氣行則血行、血行則瘀散”之意，達(dá)到行氣活血、化瘀解毒、軟堅散結(jié)之目的。常占杰教授強(qiáng)調(diào)臨證忌用破氣破血之品，恐其耗伐血氣，導(dǎo)致出血的風(fēng)險。課題組前期的研究結(jié)果表明，柔木丹能改變四氯化碳誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠的病理形態(tài)和纖維化指標(biāo)[1]，臨床研究中也發(fā)現(xiàn)柔木丹顆粒能夠改善肝硬化患者的肝纖維化指標(biāo)[2，3]。

2.3 益氣養(yǎng)陰法 益氣養(yǎng)陰法是常教授治療慢性乙型肝炎氣陰不足瘀毒型患者的常用治法。肝為剛臟，其性主動，全賴脾土(陰土)滋培，其剛勁之性得柔?；颊吒惺軡駸岫拘?，加之久病情志不暢，肝氣不舒，克伐脾臟，傷及脾氣，也易克伐脾陰，令脾土不能為胃行其津液，以致脾胃陰虛津虧；濕熱疫邪亦傷肝陰，加之脾氣虧虛，肝體無以滋養(yǎng)，故肝木更虛，肝經(jīng)失養(yǎng)，脾土亦因之而壅滯，故臨床可見此證患者脅肋部隱痛，納差，乏力，手足心熱，舌淡紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。針對此類慢性乙型肝炎患者的治療，常教授提出益氣養(yǎng)陰法，兼顧化瘀解毒，并創(chuàng)立養(yǎng)木丹。養(yǎng)木丹是以四君子湯和一貫煎為基礎(chǔ)加減，遣方施藥時用甘平補(bǔ)養(yǎng)之品，勿用香燥溫補(bǔ)以防甘溫化熱傷陰。方中黨參、白術(shù)、黃芪顧護(hù)中焦，益氣補(bǔ)中，以滋潤肝體，恢復(fù)肝用；玄參、枸杞甘涼滋陰；靈芝氣陰雙補(bǔ)；丹參、郁金行氣活血化瘀；晨起乏力明顯者，加山藥、陳皮、升麻等，益氣升陽；神疲氣弱，面色萎黃者，加當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；納差，食積者，加炒麥芽、炒谷芽健胃消食；脅肋部疼痛明顯者，加炒白芍、醋柴胡疏肝揉肝；白睛、小便黃染者，加茵陳、茯苓利濕退黃。久病易致瘀，故在治療的后期參以溫通氣血之法，如加用劉寄奴、姜黃、當(dāng)歸等藥物，但忌用破血逐瘀之品，恐其耗伐血氣。又因其肝脾腫大，難以在短期內(nèi)消散，故不主張過用攻伐之品，用藥宜平和。常教授往往注重脾氣虛損的病機(jī)[4]，故在臨床中對健脾之法的應(yīng)用發(fā)揮淋漓盡致，尤其是對肝臟炎癥活動明顯的患者，避免一味使用清熱解毒、涼血化瘀等治療思路，故此，養(yǎng)木丹方在慢性乙型病毒性肝炎感染者及無癥狀肝纖維化患者的臨床診治中廣泛應(yīng)用。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，養(yǎng)木丹對氣陰不足瘀毒型的慢性乙型肝炎患者具有護(hù)肝降酶和改善臨床癥狀的作用。

2.4 健脾祛濕退黃法 健脾祛濕退黃法是常占杰教授治療慢性肝病高黃疸患者的常用治法?；颊吒腥緷駸嵋叨?，阻礙肝臟氣機(jī)，肝失疏泄，濕熱泛溢，發(fā)為陽黃，肝病日久，脾胃受損，濕邪內(nèi)盛，壅滯中焦，脾失健運，肝失疏泄，導(dǎo)致膽汁不循常道，發(fā)為陰黃；脾失健運，氣血生化乏源，肝失濡養(yǎng)，疏泄不及，黃疸纏綿。肝失疏泄和脾主運化功能失調(diào)，產(chǎn)生氣滯、血瘀、濕邪等病理因素，患者多病情纏綿。所以臨證中，常占杰教授主張疏調(diào)肝脾氣機(jī)，祛濕退黃，兼以活血化瘀，據(jù)此組方降黃合劑方，本方以黨參補(bǔ)脾健運，白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾利水滲濕，旨在補(bǔ)后天助脾運以退黃，同時恢復(fù)肝臟氣機(jī)?！督饏T要略》載：“黃家所得，從濕得之”，濕邪在黃疸病的發(fā)病中仍然是主要的致病因素，故以豬苓利小便而祛濕邪；茵陳專在清熱利濕以退黃；赤芍、丹參、劉寄奴活血涼血解毒，均有活血而不留瘀、祛邪而不傷正之功效。在臨床應(yīng)用中若有脅肋部脹痛者，加青皮、香附；乏力明顯者，重用黨參，加黃芪以健脾益氣；后期瘀阻明顯者，加入郁金、川芎、當(dāng)歸等行氣活血，化瘀退黃；胃脘部停飲，時有振水聲者，可重用茯苓健脾泄水，即有苓桂術(shù)甘湯之方意。前期研究顯示降黃合劑可促進(jìn)高膽紅素血癥患者的黃疸消退[6]。

2.5 健脾行氣利水法 健脾行氣利水法是常占杰教授治療肝硬化腹水的常用治法。飲食不節(jié)，嗜酒無度，慢性肝病感受邪毒，脾胃功能受損，脾虛失于健運，肝疏泄不及，則易導(dǎo)致肝氣郁滯，脾運不健，濕邪內(nèi)生。脾虛肝郁互為因果，日久肝脾兩臟虛損，功能失調(diào)，氣滯、水飲停于腹中，發(fā)為鼓脹，多見于肝硬化腹水早期，患者以脾虛肝郁、氣滯濕阻為主，多表現(xiàn)腹部脹滿、噯氣得舒，雙下肢輕度水腫。故常教授認(rèn)為早期應(yīng)健脾利水，疏肝調(diào)氣，既恢復(fù)肝脾之功能，又能祛邪消脹，標(biāo)本同治。治之以五苓散合柴胡疏肝散加減。茯苓、澤瀉淡滲利濕；豬苓養(yǎng)陰利水，白術(shù)燥濕利水，桂枝溫陽化水。柴胡、枳實一升一降，疏暢氣機(jī)。對于水濕內(nèi)阻，困阻中焦者，常教授自擬二術(shù)培宮湯，方中重用白術(shù)健脾燥濕，蒼術(shù)運脾化濕，茯苓健脾氣、利水邪，合桂枝通陽化氣，有苓桂術(shù)甘湯之方意。加少量木香行氣，少量干姜溫陽化飲。因水濕過重而浮腫、小便短少者，加肉桂、豬苓、車前子溫陽化飲，利水消腫。脅滿脹痛這加郁金、青皮、砂仁行氣止痛。兼有胸悶咳喘者，多合并胸水，加葶藶子、蘇子、麻黃以瀉肺行水，其中麻黃有瀉肺平喘、提壺揭蓋之意。脘腹痞悶、納呆、神疲、便溏者，酌加黃芪健脾利水。

2.6 健脾泄痰法 健脾泄痰法是常占杰教授治療脂肪肝、高脂血癥的常用治法。嗜食肥甘厚味、憂思傷脾、慢性肝病日久均可損傷脾胃，脾虛失于健運，水津失于輸布，易于形成痰濁；脾虛肝失濡養(yǎng)，肝疏泄不及，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，形成瘀血；瘀血日久阻礙氣機(jī)，影響津液輸布，易于形成痰濁；痰濁、瘀血凝結(jié)形成膏脂，蓄積脅下，發(fā)為脂肪肝。此型患者多體型偏胖，口中黏膩，納差或上腹部滿悶感，舌淡紅，苔白膩。常教授認(rèn)為此類非酒精性脂肪肝多表現(xiàn)為脾虛痰瘀互結(jié)型，治療當(dāng)健脾活血，泄痰消脂，治之以消木丹方。生白術(shù)燥濕利水健脾益氣，正如《本草匯言》“脾虛不健,術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之”；茯苓、澤瀉利水滲濕；決明子利水通便；陳皮行氣燥濕化痰；山楂化瘀消脂。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，山楂、決明子、澤瀉等藥均具有調(diào)脂、保肝作用[7-10]。丹參活血化瘀；川芎、姜黃行氣活血。課題組前期研究證實消木丹能明顯降低非酒精性脂肪肝患者的血脂，以及改善其臨床癥狀和肝/脾CT比值[11,12]。

2.7 益脾養(yǎng)肝法 益脾養(yǎng)肝法是常占杰教授創(chuàng)立的治療原發(fā)性肝癌的常用治法。慢性肝炎發(fā)展至肝癌的過程中，脾胃功能受損，脾失健運，氣血生化無源，從而導(dǎo)致肝體失養(yǎng)，肝主生(升)發(fā)功能減退。肝喜調(diào)達(dá)，患者久病，情志不暢，肝氣郁滯或久病脾胃功能受損，運化不旺，生濕生痰。肝疏泄功能減退、肝氣郁結(jié)，疏調(diào)氣血能力下降，或濕痰等病理產(chǎn)物阻礙氣機(jī)，故可見血行瘀滯。而常占杰教授認(rèn)為癌毒也是肝癌發(fā)病的主要病理因素，其長期存在往往導(dǎo)致脾氣衰敗，運化虛贏，氣血衰微，肝本虧虛，日久肝木衰敗。故常占杰教授認(rèn)為診治肝癌，當(dāng)從肝脾出發(fā)，補(bǔ)益脾氣，養(yǎng)肝生血，固根本，兼活血化瘀、解毒抗癌，治療的總體思路是以補(bǔ)為主、以通為輔、以化為用[13]。據(jù)此創(chuàng)立了益脾養(yǎng)肝方。大劑量黨參、白術(shù)補(bǔ)脾運脾，以助脾氣散精養(yǎng)肝；熟地、枸杞子補(bǔ)肝腎生血以榮肝；黨參、白術(shù)、枸杞、熟地共用達(dá)到肝脾同養(yǎng)的作用；丹參、姜黃、郁金活血化瘀，瘀祛新血生；半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒抗癌。前期數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，常占杰教授在用藥以健脾、養(yǎng)肝、活血類藥物為主，尤其以黃芪為主藥，體現(xiàn)了“重脾胃、貴元氣、主升發(fā)”的思路[14]。有研究提示益脾養(yǎng)肝方聯(lián)合TACE、放療、索拉非尼治療原發(fā)性肝癌，能縮小瘤體、減輕患者癥狀、提高患者生存質(zhì)量[15，16]。

3 典型病案

孫某某，男，45歲，于2018年6月20日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)肝癌4個月，間斷性右脅部疼痛4個月。患者于2006年體檢時發(fā)現(xiàn)乙型肝炎標(biāo)志物陽性，未予治療。2010年3月因“乙型肝炎肝硬化”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，口服恩替卡韋分散片0.5 mg qd抗病毒治療，1年后自行停藥。2018年2月患者無明顯誘因出現(xiàn)右脅部不適，行CT檢查提示肝右后葉結(jié)節(jié)，后行普美顯增強(qiáng)MR檢查提示肝右后葉小肝癌，患者因工作繁忙仍未重視，口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯片300 mg qd抗病毒治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)右脅部疼痛，來我科就診。查體：神志清，精神差，面色晦暗。腹大平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下可觸及1橫指，雙側(cè)下肢無凹陷性水腫?？滔掳Y見：右脅部疼痛不適、乏力、納差、便溏、夜休可，二便正常。舌暗淡，舌下絡(luò)脈粗大曲張，脈沉細(xì)。輔助檢查：上腹部增強(qiáng)MR(普美顯)：原發(fā)性小肝癌；肝硬化伴多發(fā)再生結(jié)節(jié)；脾大。HBV-DNA：2.06E+005 IU/ml；肝功能：ALT 78 U/L，AST 66 U/L，LDH 244 U/L，PA 156 mg/L，TBil 18.7 μmol/L，DBil 6.0 μmol/L，IBil 12.7 μmol/L，TBA 23 g/L，ADA 44 U/L；AFP：420.87 ng/ml。結(jié)合患者既往病史、癥狀體征及輔助檢查，中醫(yī)診斷：肝積病(肝脾虛損、毒瘀互結(jié)型)；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌，肝炎肝硬化代償期乙型。給予保肝、抗病毒治療，并在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝癌射頻消融術(shù)治療。中醫(yī)治療以益脾養(yǎng)肝、活血化瘀、解毒抗癌為法，以益脾養(yǎng)肝方化裁。處方如下：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參、靈芝各20 g，麩炒白術(shù)、姜黃、半枝蓮、白花蛇舌草各15 g，郁金、茯苓各12 g，7付，每日1劑，分兩次溫服。

2019年6月28日二診：患者自訴脅肋部不適癥狀基本改善。肝功能：ALT 56 U/L，AST 46 U/L，LDH 224 U/L,但乏力仍明顯，納差，大便時干時稀，舌暗淡，舌下絡(luò)脈粗大曲張，脈沉細(xì)。在原方基礎(chǔ)上加黃芪10 g，炒薏苡仁30 g，靈芝加至30 g，7付，服法同前。

2019年7月5日三診：患者乏力明顯好轉(zhuǎn)，納可，大便較前好轉(zhuǎn)，舌暗淡，舌下絡(luò)脈粗大曲張，脈沉細(xì)，患者肝功能基本恢復(fù)正常，減薏仁、靈芝至15 g，7付，服法同前。其后該患者定期門診治療并隨訪，繼續(xù)以益脾養(yǎng)肝方加減，服用半年，未訴特殊不適，AFP結(jié)果正常。

按語：該病例屬于中醫(yī)“積證”的范疇?；颊哂新愿尾∈范嗄?，脾氣虛損，癌毒虧耗，脾運虛羸，故出現(xiàn)乏力、納差、便溏、脈沉細(xì)等脾胃虛弱之象。舌質(zhì)暗淡為瘀血之象。本病病機(jī)為脾虛木枯、毒瘀互結(jié)，治以益脾養(yǎng)肝、活血化瘀、解毒抗癌為法，方選益脾養(yǎng)肝方加減。