楊瑞涵 馬秀霞 孟鵬飛 李亮平 丁雪 宋夕元 崔偉鋒 徐立然

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院艾研中心，河南鄭州 450000；3.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院高血壓科，河南鄭州 450004

艾滋病又稱為獲得性免疫缺陷綜合征，是由于感染了人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）導(dǎo)致機(jī)體CD4+T 淋巴細(xì)胞不斷減少，免疫功能部分或完全喪失的一種惡性傳染病[1]。近年來中醫(yī)藥以其獨(dú)特的診療體系，從多方面、多角度對艾滋病展開了研究。艾滋病作為一種免疫缺陷綜合征，機(jī)體一旦感染，會逐漸對包括心、脾、腎、肺、肝、胃、膽等在內(nèi)的多個(gè)臟腑及多個(gè)系統(tǒng)造成機(jī)會性損傷[2]，出現(xiàn)乏力、咳喘、嘔吐、泄瀉、癡呆、皮膚瘡瘍等一系列臨床表現(xiàn)[3]。目前已有研究表明，艾滋病病機(jī)是脾、腎、肺三臟虧虛，《理虛元鑒·虛勞》：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。”可以把艾滋病納為“虛勞”的范疇[4-5]。李發(fā)枝教授長期致力于中醫(yī)藥防治艾滋病的工作，曾擔(dān)任第四屆全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目專家組成員及河南省專家組組長，對艾滋病的防治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，也認(rèn)為艾滋病的臨床表現(xiàn)與虛勞相似[5]。其根據(jù)艾滋病的臨床特征及病機(jī)特點(diǎn)，重視脾胃為五臟之本這一理論思想的運(yùn)用，臨床中治療艾滋病時(shí)多兼顧對脾胃的調(diào)護(hù)，取得了良好的治療效果。茲將其從脾胃為五臟之本理論論治艾滋病的臨證經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想，總結(jié)如下。

1 脾胃為五臟之本的理論內(nèi)涵

脾胃為五臟之本理論，是古今歷代醫(yī)家經(jīng)過多年的醫(yī)療實(shí)踐，逐漸探索而得出。如《類經(jīng)》中說“脾胃為臟腑之本”[6]，《壽世保元》“人以胃氣為本”[7]，《雜病源流犀燭》“脾統(tǒng)四臟”[8]，以及《素問·玉機(jī)真藏論》有云“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”等，融合各家思想逐漸形成了脾胃為五臟之本這一理論。脾胃是人體接受后天補(bǔ)養(yǎng)的主要臟器，胃受納，脾消化，兩者相互配合，轉(zhuǎn)化飲食水谷為人體所能利用的精微物質(zhì)，即所謂的“后天之本”。中醫(yī)把脾胃的生理功能概括為“胃氣”，《脾胃論》“胃氣者，谷氣也，榮氣也，運(yùn)氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也”[9]，強(qiáng)調(diào)了“人以胃氣為本”。胃氣旺盛，五臟旺盛；胃氣虛弱，五臟衰微[10]。《醫(yī)道真?zhèn)鳌めt(yī)道失傳》云“以為后之醫(yī)者，必明……血?dú)馍贾础盵11]，這句話指明了氣血對人體的重要性，而氣血生成之源是脾胃，從側(cè)面印證了脾胃對人體及五臟六腑的重要作用，《慎齋遺書·望色切脈》：“脾胃者，又陰陽氣血之歸本處，胃為氣之原，脾為血之原?！盵12]以上均言明了五臟需依賴脾胃運(yùn)化吸收的水谷精微化生氣血來濡養(yǎng)，明確了脾胃為五臟的根本。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五臟位居人體正中，脾胃為五臟之本，對維持五臟生理功能及動態(tài)平衡有著至關(guān)重要的作用。脾胃居中焦，脾屬陰土，胃屬陽土，脾胃的消化、吸收功能正常，則人體氣血生成有源，五臟各有所主?！氨Ｎ笟狻痹谂R床上也是一種重要的治療手段，更有言“有胃氣則生，無胃氣則死”“胃氣一敗，百病難施”。

2 脾胃為五臟之本與艾滋病病因病機(jī)

2.1 疫毒傷身，脾胃受損

HIV 致病表現(xiàn)為極強(qiáng)的傳染性，患者所經(jīng)歷的疾病過程及臨床表現(xiàn)也都具有一致性，因此李教授[3]認(rèn)為，艾滋病病因與中醫(yī)學(xué)所說的“疫毒”致病相似，正如《素問·刺法論》：“五疫之致，皆相染易，無問大小，病狀相似?！钡滩≈耙叨尽敝饕峭ㄟ^與HIV/艾滋病患者有性行為或血液的接觸而傳播侵入人體，這與《瘟疫論》中所說“蓋瘟疫之來，邪自口鼻而感”[13]中“疫毒”是從口、鼻而入的傳播途徑不同。且傳統(tǒng)意義上的“疫毒”是來自于自然之氣的異常變化而產(chǎn)生，如張景岳注曰：“疫癘乃天之邪氣?！倍滩≈耙叨尽逼浠颊弑旧砑词莻魅驹础ｈb于此諸多不同，李教授通過對艾滋病患者長期的臨床觀察，也發(fā)現(xiàn)大部分HIV/艾滋病患者在發(fā)病的全過程中，均有五臟氣血陰陽虛損的病機(jī)表現(xiàn)，尤其是以脾氣的虧虛最為明顯[3]。提出了艾滋病發(fā)病以“氣虛為本，脾為樞機(jī)”這一理論，強(qiáng)調(diào)了脾胃在艾滋病發(fā)病中的重要作用[14]。

2.2 脾胃受損，五臟乏源

李教授認(rèn)為艾滋病“疫毒”損傷脾臟，是繼發(fā)五臟虧損的先導(dǎo)[3]?！渡鼾S遺書》“脾胃為后天五臟之成”“胃中陽氣貫于五藏之內(nèi)”[12]均指明了脾胃對五臟的重要作用。有學(xué)者認(rèn)為[15]“脾胃互藏”是指脾胃除了能調(diào)控本藏，以正常受納、運(yùn)化飲食水谷外，同時(shí)還可作用于其他四臟，維持其他四臟功能的穩(wěn)定。艾滋病“疫毒”入侵人體后，脾臟首先受到損害，脾部受損，導(dǎo)致胃受納的食物無所運(yùn)化，積久傷胃，脾胃是后天的基礎(chǔ)，是人體血液生成的源泉，若脾胃受到損傷，飲食水谷運(yùn)化和吸收失常，氣血生成乏源，精微不能輸布，無以供養(yǎng)五臟，逐漸導(dǎo)致心、肝、肺、腎虛損，終致五臟氣血陰陽俱衰。艾滋病“疫毒”傷脾不僅會漸至五臟虧虛，李教授[3]同樣還強(qiáng)調(diào)了，脾胃不健，易生濕邪。故而在臨床中，艾滋病患者常會出現(xiàn)舌質(zhì)淡，舌苔偏白，消瘦，倦怠，乏力，食少便溏，泄瀉等脾虛濕盛的表現(xiàn)。

2.3 五臟虧虛，諸邪纏身

李教授[3]還認(rèn)為，五臟氣血陰陽的虧虛，一方面會導(dǎo)致正氣虧虛，易受風(fēng)寒暑濕燥火等外邪侵襲；另一方面五臟虧虛，則會功能失常，容易并發(fā)脾失轉(zhuǎn)輸、肝失疏泄、肺失宣發(fā)肅降、腎失封藏、心神不安等一系列臟腑改變，容易產(chǎn)生氣滯、痰飲、瘀血、水濕、化火、化燥、化風(fēng)等病機(jī)變化。所以艾滋病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，臨床中艾滋病患者常伴有循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、呼吸等多個(gè)系統(tǒng)、組織、器官的病變。但總的病機(jī)不外乎脾胃虛損，氣血生成乏源，五臟失養(yǎng)，氣血虧虛，陰陽俱損，易生濕邪，以及多種病理產(chǎn)物的淤積。

3 治則治法

艾滋病的病性總屬于虛實(shí)夾雜，病機(jī)以脾胃損傷，生濕邪，氣血生成不足，無法滋養(yǎng)五臟，造成氣血陰陽虧虛，產(chǎn)生水濕、氣滯、痰凝、血瘀、化風(fēng)化火等病機(jī)變化。因此在臨床中，李教授[3]論治艾滋病主要分為兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是針對艾滋病基本病機(jī)及復(fù)雜的病理演變，進(jìn)行審證求因，從而審因論治；二是在艾滋病的治療過程中，不管是由于艾滋病毒本身引起的并發(fā)癥還是各種機(jī)會性感染，均采取辨病癥、辨虛實(shí)、辨寒熱、辨病位的基本辯證思路。李教授還指出艾滋病的發(fā)病過程，臨床中可分為窗口期、無癥狀期、艾滋病期，三期病情變化雖有不同，但總的臨床論治仍不離顧護(hù)脾胃，扶正抗艾，其根據(jù)古方加減制成的治療艾滋病專方“益艾康膠囊”，可用于艾滋病出現(xiàn)各種病癥時(shí)配合服用，正體現(xiàn)了李教授的這一思想[16]。

3.1 脾胃為五臟之本與艾滋病的治療

3.1.1 窗口期的治療 艾滋病窗口期又可稱為艾滋病急性感染期，是指HIV 初次感染機(jī)體后至患者血液中檢測出HIV 陽性抗體這一階段，一般可持續(xù)2～4周[17]。這一時(shí)期也是艾滋病是否發(fā)病的關(guān)鍵時(shí)期，由于人體正氣強(qiáng)弱的不同，有人接觸即感，有人多次未得，脾胃為后天氣血之源，五臟之本，對維持人體正氣充盛與否發(fā)揮著重要作用，李教授在治療艾滋病時(shí)也強(qiáng)調(diào)要時(shí)刻調(diào)治脾胃顧護(hù)正氣[18]。此外，若HIV 侵犯人體，誘發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)外感、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)[19-20]。李教授[18]在治療此類病癥時(shí)也常囑應(yīng)慎用發(fā)散太過或寒涼傷正之藥，而佐以健脾補(bǔ)肺、益氣扶正之黨參，從而起到驅(qū)邪亦不傷正的效果。

3.1.2 無癥狀期的治療 艾滋病無癥狀期病情相對穩(wěn)定，這一時(shí)期艾滋病“疫毒”伏于體內(nèi)，正氣的強(qiáng)弱是這一時(shí)期疾病進(jìn)程的關(guān)鍵，有研究稱[21]若在艾滋病無癥狀期通過有效的干預(yù)手段，可長期維持艾滋病患者處于無癥狀期甚至終生隱匿。脾胃為后天之本，共同參與水谷精微的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸，以及糟粕的排出，是人體得以生長發(fā)育、維持生命活動的后天支撐。脾胃強(qiáng)健則人體氣血充盛，正氣充足，方能抵擋艾毒的步步侵犯。李教授[3]認(rèn)為艾滋病“疫毒”損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛損，是艾滋病繼發(fā)五臟虧虛、痰飲、水濕、瘀血的前提條件，也是導(dǎo)致正氣虧虛，外邪侵襲的內(nèi)在原因。因此在這一時(shí)期的臨床治療中常顧護(hù)中土，健脾利水，化濕益胃，選方用藥時(shí)，也常佐以健脾益胃之中藥，強(qiáng)調(diào)從脾胃論治伴隨癥狀及臟腑疾病。

3.1.3 艾滋病期的治療 艾滋病期是HIV 感染的末期，在這個(gè)時(shí)期，患者往往會出現(xiàn)與HIV 直接相關(guān)的臨床表現(xiàn)及各種機(jī)會性感染，例如：持續(xù)1 個(gè)月以上體溫超過38℃的發(fā)熱、腹瀉等多種并發(fā)癥[1]。以HIV 引起的腹瀉為例，李教授認(rèn)為艾滋病腹瀉的主要病機(jī)是脾虛濕盛，且HIV 損傷脾臟，脾虛日久，必累及腎，導(dǎo)致脾腎兩虛，臨床治療予以理中湯合四神丸加減，效果俱佳。且李教授[3]認(rèn)為當(dāng)艾滋病患者臨床癥狀突出時(shí)，其病機(jī)多以虛實(shí)夾雜為主，因此當(dāng)艾滋病患者臨床中出現(xiàn)長期反復(fù)的腹瀉時(shí)，應(yīng)扶正與祛邪兼顧，在古方基礎(chǔ)之上制成健脾補(bǔ)腎、澀腸止瀉、殺蟲通痢之艾滋病腹瀉專治制劑“瀉痢康”，在臨床中取得了良好的治療效果[22]。

4 病案舉隅

患者，女，50 歲，1994 年有償獻(xiàn)血感染HIV，2005 年服用抗病毒藥物治療，2008 年更換二線抗病毒方案，就診時(shí)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)210 個(gè)/μl。初診（2010 年10 月5 日）：患者訴低熱3 個(gè)月余，體溫在37.6～37.9℃，時(shí)高時(shí)低，形體消瘦，平素易倦怠乏力，動輒汗出，食少納呆，便溏，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查排除肺結(jié)核。舌淡紅，苔薄白，脈虛數(shù)。診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬中氣虧虛。治以補(bǔ)中益氣，甘溫除熱。處方：黨參15 g、白術(shù)12 g、黃芪50 g、升麻10 g、柴胡10 g、陳皮10 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草10 g，日1 劑，連服7 d。

二診（2010 年10 月12 日）：體溫37～37.5℃，氣短乏力減輕，進(jìn)食有所增加。原方即服7 劑。

三診（2010 年10 月19 日）：服藥后，上述癥狀進(jìn)一步減輕，偶感乏力，體溫恢復(fù)正常。再服上方7 劑。停藥后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按語：此例患者屬HIV 長期損傷脾氣，導(dǎo)致中氣虧虛，陰火上沖，而見長期發(fā)熱。正如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》所云：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余者瀉之；傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之……惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！盵23]李教授正是抓住了此類患者中氣虧虛，陰火上沖，而致發(fā)熱的病理特點(diǎn)，遵東垣之旨，以補(bǔ)中益氣湯治之。方中以益氣補(bǔ)中之黃芪為君；改原方中的人參為黨參加上炙甘草做臣，取其補(bǔ)肺健脾、益氣和中之效；佐以白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，助黨參、黃芪益氣養(yǎng)血，陳皮理氣和胃，使補(bǔ)而不滯；升麻、柴胡脾胃引經(jīng)要藥，加之炙甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥，使全方共奏補(bǔ)氣升陽，甘溫除熱之效，臨床效果頗佳。二診、三診時(shí)患者癥狀均有所改善，故仍固守原方。

5 小結(jié)

艾滋病致病，艾毒易傷元?dú)猓緜魅拘詮?qiáng)，醫(yī)家多以“疫病”“虛勞”而論之，認(rèn)為外部感受溫邪淫毒，傷正損體；內(nèi)部正氣漸衰，氣血虧虛而發(fā)病，最終形成惡性循環(huán)，病情惡化，影響患者生存質(zhì)量[24-26]。李教授則認(rèn)為艾滋病發(fā)病導(dǎo)致的五臟氣血陰陽虧虛，以及痰飲水濕等病理產(chǎn)物的滯留，當(dāng)責(zé)之于艾滋病“疫毒”損傷脾胃，一方面導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，另一方面導(dǎo)致氣血生成乏源，不能榮養(yǎng)五臟；對于艾滋病的治療，應(yīng)當(dāng)抓住患者疾病進(jìn)展的病機(jī)關(guān)鍵，顧護(hù)中土，培補(bǔ)脾胃，使氣血生化有源，正氣充盛，從而能抵邪深入，同時(shí)還應(yīng)整體兼顧，重視五臟功能的協(xié)調(diào)，臨床治病時(shí)當(dāng)扶正與驅(qū)邪兼顧，補(bǔ)虛與瀉實(shí)相佐。以期能共達(dá)良效，減少艾滋病患者被疾病折磨的痛苦。