董曉燕，陶貴彥，張 莉，李曉娟，閆 歡

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip,DDH)是常見的小兒先天性畸形之一。DDH應(yīng)該在早期就進(jìn)行治療，但對于低齡患兒來說，其對父母依賴性強(qiáng)，治療護(hù)理的依從性低，護(hù)理措施的實(shí)施需要家屬配合才能完成。自20世紀(jì)80年代以來，以家庭為中心的護(hù)理(family centered care,FCC)哲學(xué)框架作為制訂護(hù)理計(jì)劃和支持父母有意義地參與到嬰幼兒護(hù)理的金標(biāo)準(zhǔn)方法得到了推廣[1]，F(xiàn)CC護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)護(hù)理計(jì)劃要圍繞整個家庭提出[2]，通過醫(yī)護(hù)人員與家庭的合作來促進(jìn)患兒快速康復(fù)[3]。2018年4月，我科收治1例發(fā)育性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位的2歲少數(shù)民族患兒，臨床行內(nèi)收肌切斷復(fù)位蛙式石膏固定術(shù)治療。少數(shù)民族患兒的圍術(shù)期護(hù)理具有特殊性，在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時，還特別需要文化照顧[4]。如何更好地對發(fā)育性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位的少數(shù)民族患兒進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，得到最好的護(hù)理結(jié)局，是本例患兒圍術(shù)期護(hù)理必須要考慮的問題。對該例發(fā)育性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位的少數(shù)民族患兒實(shí)施以家庭為中心的循證護(hù)理，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。

1 病例介紹

病人，女，2歲，哈薩克族，因“走路搖擺1年余，休息后加重，活動后減輕”就診于我院。髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，左右側(cè)髖臼指數(shù)分別為34°、38°。完善檢查后在氣管插管麻醉下行內(nèi)收肌切斷復(fù)位蛙式石膏固定術(shù)。取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，取雙側(cè)股直肌縱行切口，暴露股直肌行橫行切斷術(shù)，生理鹽水沖洗，依次縫合各層，將髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，透視復(fù)位良好，術(shù)畢蛙式石膏外固定。

2 方法

2.1 提出問題 患兒是少數(shù)民族低齡兒童，護(hù)患間完全無法語言溝通，家屬漢語表達(dá)欠佳，醫(yī)護(hù)人員又不懂哈薩克語,護(hù)患溝通存在障礙。為了提高護(hù)患溝通效果及護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患兒早日康復(fù)，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員討論，決定通過循證的方法制定FCC護(hù)理模式對患兒進(jìn)行護(hù)理。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，提出臨床問題：采取哪些FCC措施可以最大限度地提高少數(shù)民族低齡患兒的護(hù)理效果，促進(jìn)患兒快速康復(fù)？

2.2 證據(jù)檢索

2.2.1 檢索詞及檢索資源 以“低齡、患兒、嬰幼兒、病人、少數(shù)民族患兒、以家庭為中心、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、照顧(照護(hù))、護(hù)理、哈薩克族”及其英文為關(guān)鍵詞，用單個或多個關(guān)鍵詞的組合在PubMed、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。

2.2.2 檢索結(jié)果及證據(jù)評價(jià) 對文獻(xiàn)題目、摘要進(jìn)行閱讀，排除重復(fù)文獻(xiàn)，根據(jù)循證護(hù)理中心(JBI)2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]對文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)等級評價(jià)。最終納入文獻(xiàn)6篇，其中類實(shí)驗(yàn)性研究2篇，分析性研究1篇，描述性研究2篇，指南1篇。對納入文獻(xiàn)全文閱讀，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、患兒病情及家屬意愿，形成以家庭為中心的最佳護(hù)理方案。

2.3 應(yīng)用證據(jù)

2.3.1 組建護(hù)理小組 根據(jù)FCC護(hù)理模式要求組建護(hù)理小組，由護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)資源調(diào)配。根據(jù)護(hù)士資歷、能力進(jìn)行責(zé)任分工，確保患兒及家屬得到無縫隙護(hù)理。入院當(dāng)天即由護(hù)士長帶領(lǐng)小組成員與患兒家屬面對面交流，了解患兒及家屬的文化程度、家庭背景、宗教信仰，掌握患兒及家屬的護(hù)理需求，為護(hù)理措施的制定奠定良好基礎(chǔ)。

2.3.2 跨文化護(hù)理知識的學(xué)習(xí) FCC護(hù)理模式的基礎(chǔ)是溝通，然而對于哈薩克族患兒及家屬來說，由于受語言、文化程度、宗教信仰等諸多因素的限制,對護(hù)患溝通質(zhì)量會產(chǎn)生不利影響。護(hù)理小組成員在最短時間內(nèi)積極查閱文獻(xiàn)資料，了解哈薩克族的生活飲食習(xí)慣、宗教信仰、各種禁忌等跨文化護(hù)理知識[6]，利于護(hù)患間的良好溝通。

2.3.3 家屬照護(hù)能力的評估 FCC護(hù)理模式要求把整個家庭納入護(hù)理對象，并突出家庭在整個護(hù)理過程中的作用。家屬作為護(hù)患間信息的傳遞者和護(hù)理措施的制訂參與者、執(zhí)行者，其照護(hù)意愿和照護(hù)能力對患兒的康復(fù)至關(guān)重要[7]，因此要做好其照護(hù)意愿和照護(hù)能力的評估與指導(dǎo)。①做好家屬的心理疏導(dǎo)，關(guān)注其情感需求，幫助其樹立參與護(hù)理的自信，指導(dǎo)其能夠?yàn)榛純禾峁┗镜淖o(hù)理和充分的情感支持；②將患兒需要家屬給予積極照護(hù)的項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)介紹，并教其掌握如體溫監(jiān)測、體位管理、康復(fù)鍛煉等基本照護(hù)技能。

2.3.4 護(hù)理計(jì)劃的制訂 參與是FCC護(hù)理模式的核心內(nèi)容之一，F(xiàn)CC護(hù)理模式的目標(biāo)是在家庭范圍內(nèi)制定和實(shí)施病人的護(hù)理計(jì)劃[8]。因此，在制訂護(hù)理計(jì)劃時要充分尊重來自家庭的建議，護(hù)理措施要盡量尊重哈薩克族的民族文化和禁忌，避免發(fā)生文化沖突。

2.3.5 主要護(hù)理問題及干預(yù) ①環(huán)境護(hù)理：良好的住院環(huán)境能保障病人及家屬的睡眠，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度[8]。哈薩克族信仰伊斯蘭教，有其特殊的宗教和飲食需求，尤其在飲食中界定了合法和非法食物?；純喝朐汉髤f(xié)調(diào)后勤部門提供屏風(fēng)和躺椅，對病床進(jìn)行隔離，給患兒及家屬提供相對獨(dú)立、舒適的生活及睡眠環(huán)境。通過宣傳單的形式對同病室漢族病人及其家屬進(jìn)行少數(shù)民族文化禁忌教育，避免產(chǎn)生倫理和文化沖突。②健康宣教：哈薩克族生活較為封閉，健康知識相對缺乏，加之交流受限，護(hù)士要通過語言、圖片、多媒體等多種形式對其進(jìn)行健康教育，讓家屬能夠充分認(rèn)識疾病及了解治療方法，以樂觀的心態(tài)面對疾病，并將這種樂觀的情緒傳遞給患兒。③飲食護(hù)理：哈薩克族以肉食、油炸面食、奶制品為主,少食水果、蔬菜,易造成營養(yǎng)失衡和并發(fā)腹脹、便秘。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)之后在尊重民族飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)上給予高營養(yǎng)、易消化食物。④疼痛管理：兒童由于發(fā)育尚不健全，對疼痛感受并不能正確表達(dá)，護(hù)士對其疼痛不能準(zhǔn)確評估，因此家屬在患兒的疼痛管理中扮演著重要的角色。教會家屬能夠準(zhǔn)確識別患兒疼痛，并能使用正面的聽覺、視覺、觸覺、味覺刺激和充分的情感支持來緩解患兒疼痛[9]，例如講喜歡的故事、玩喜歡的玩具、給予摟抱撫摸等。⑤皮膚護(hù)理：石膏蛙式外固定時間長，患兒長期活動受限，容易并發(fā)壓瘡及會陰部皮膚感染。回病房后將石膏邊緣部位修整整齊；密切觀察雙下肢末梢血液循環(huán)、皮膚溫度；囑家屬密切關(guān)注患兒因石膏固定造成的不適反應(yīng)，不定期輕柔按摩石膏邊緣部位及骨突部位皮膚；注意會陰部的護(hù)理，保持會陰部清潔、干燥、衛(wèi)生。⑥功能鍛煉：有效的功能鍛煉可以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，保持肌肉的平衡性和協(xié)調(diào)性，改進(jìn)患肢的功能重建。低齡患兒術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練依從性低是影響手術(shù)療效的重要因素[10]，因此必須重視家屬在患兒功能鍛煉中的作用，以提高康復(fù)效果。指導(dǎo)家屬學(xué)會功能鍛煉的方法，積極參與患兒的功能鍛煉；回病房后稍稍抬高下肢，給予患兒雙下肢暴露部位肌肉按摩，術(shù)后6 h通過玩具逗引等方式分散患兒注意力，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)的被動及主動運(yùn)動；術(shù)后第3天起在患兒不哭鬧時協(xié)助其行足趾背伸，跖屈主動活動、股四頭肌收縮訓(xùn)練及挺胸運(yùn)動，每日2次或3次，每次30 min。⑦出院指導(dǎo)：DDH患兒出院后的居家護(hù)理質(zhì)量決定著患兒的康復(fù)進(jìn)程。調(diào)查顯示，在居家護(hù)理項(xiàng)目中，家屬對康復(fù)鍛煉和皮膚護(hù)理的需求最高[11]。出院前由熟悉患兒病情的護(hù)士給予悉心的出院指導(dǎo)，重點(diǎn)就功能鍛煉、皮膚護(hù)理、石膏護(hù)理、生活照料等進(jìn)行指導(dǎo)，通過示范、讓家屬復(fù)述的方法加深對居家護(hù)理措施的理解。

3 結(jié)果

患兒住院期間家屬及患兒配合度良好，未發(fā)生壓瘡、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；術(shù)后3個月復(fù)診左右髖臼指數(shù)分別為24°、27°，雙側(cè)頭臼同心關(guān)系良好，雙下肢等長，右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動輕微受限。

4 討論

DDH是由于先天或后天因素致股骨頭脫出髖臼[12]，本病預(yù)后的關(guān)鍵在于早診斷、早治療，盡快恢復(fù)頭臼同心關(guān)系[1]。因?yàn)轶y關(guān)節(jié)的發(fā)育是一個動態(tài)的過程，所以最佳的治療方法不僅取決于發(fā)育不良的嚴(yán)重程度，還取決于病人的年齡[13]，對于年齡在18個月至8歲的患兒一般主張手術(shù)治療[14]。低齡患兒手術(shù)承受力差，手術(shù)治療時還需承受麻醉、疼痛、術(shù)后活動不適等問題，因此護(hù)理需求多，這對護(hù)理方法提出了更高的要求[15]。家庭在滿足病人的護(hù)理需求方面發(fā)揮著重要作用，如果沒有家庭的足夠支持，病人的健康和福祉可能會受到損害[16]。FCC護(hù)理模式包括尊嚴(yán)與尊重、信息分享、合作、參與等4個核心理念[17]，要求家屬、病人和醫(yī)護(hù)之間協(xié)同合作，強(qiáng)調(diào)家屬在病人護(hù)理中的作用[18]，這種合作、尊重的護(hù)患關(guān)系能夠增強(qiáng)護(hù)理的針對性，保證護(hù)理的安全性[19]。循證護(hù)理是通過將臨床問題和收集到的最佳實(shí)踐證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人意愿相結(jié)合，能夠?yàn)椴∪颂峁┳罴训淖o(hù)理服務(wù)[20]。通過循證構(gòu)建和實(shí)施FCC護(hù)理方案，還能夠提高家屬的照護(hù)能力，對患兒出院后的家庭護(hù)理也是非常有益的[21]。

基于上述原因，決定對本例DDH少數(shù)民族患兒入院后應(yīng)用循證的方法構(gòu)建FCC護(hù)理模式對患兒進(jìn)行護(hù)理，在臨床實(shí)踐中遵從“尊重、信息分享、合作、參與”等FCC的核心理念。在護(hù)理方案的制定及實(shí)施中鼓勵家屬積極參與，充分尊重家屬的建議并照顧其價(jià)值觀和文化差異。家屬的參與保證了護(hù)理措施的嚴(yán)格落實(shí)，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)奠定了基礎(chǔ)；家屬就自身及患兒的身體、心理需求及時尋求護(hù)理人員的幫助，護(hù)理人員將患兒疾病康復(fù)等信息反饋給家屬，這種和諧、合作的護(hù)患關(guān)系保證了患兒的健康信息在家屬與護(hù)理人員之間有效傳遞，利于護(hù)理措施的持續(xù)改進(jìn)并與康復(fù)需求相適應(yīng)；悉心的出院指導(dǎo)提高了患兒居家護(hù)理的質(zhì)量，保證患兒能夠得到科學(xué)、合理的康復(fù)鍛煉。