劉 舒，謝新芳，金培英，鄧妙芹

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是老年人群的常見(jiàn)病，吸入劑在其治療中起關(guān)鍵作用[1]，是控制疾病、預(yù)防病情惡化的重要手段，可減輕病人呼吸困難，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能。目前病人對(duì)吸入劑治療依從性較差[1]，不正確的吸入器使用技術(shù)和藥物不依從性與COPD病人的不良治療結(jié)果有關(guān)[2]。提高依從性可以改善病人生存質(zhì)量和生存率，研究表明與偶爾使用長(zhǎng)效β-激動(dòng)劑(long-acting beta-agonists,LB)的中重度COPD病人相比，規(guī)律使用的病人5年生存率更高[3]。依從性好的病人會(huì)表現(xiàn)出更好的癥狀控制，吸入器操作正確的COPD病人肺功能較好,第1秒用力呼氣容積(FEV1)平均值明顯高于不正確使用的病人，而且與不正確使用者相比疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)減少了1.30倍[1]。用藥依從性及其提高是COPD病人治療中的一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題[4]，目前我國(guó)對(duì)于COPD病人吸入劑使用依從性的研究較少，本研究主要對(duì)吸入劑使用依從性現(xiàn)狀、影響因素及主要的干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視，為提高病人吸入劑使用依從性的相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 COPD病人吸入劑使用依從性的現(xiàn)狀

1.1 COPD病人吸入劑使用依從性的現(xiàn)狀 盡管吸入劑在COPD病人中經(jīng)常使用，但病人的依從性普遍較差，由于樣本選擇和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，依從率不同。國(guó)外研究中病人完全依從率只有33.6%[5]，在葡萄牙的研究中，31.3%的病人對(duì)吸入性治療依從性差，16.7%的病人對(duì)吸入性治療無(wú)依從性[4]。國(guó)內(nèi)研究表明，哮喘或COPD病人吸入劑使用依從率為19.83%[6]，院外依從率為45.57%[7]。病人的依從性受多方面因素影響，依從性差嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和疾病控制。

1.2 COPD病人吸入劑使用依從性評(píng)估方法現(xiàn)狀 國(guó)外研究對(duì)COPD病人吸入劑使用依從性評(píng)估多通過(guò)藥物使用記錄評(píng)估病人的依從性[3,8-10]，病人不知道其藥物記錄用于監(jiān)測(cè)治療依從性，通過(guò)使用時(shí)間、總使用量和給藥方案等信息，計(jì)算出藥物理論使用量，與實(shí)際使用量相比評(píng)估病人依從性[9]。此類(lèi)方法雖然較為客觀(guān)，但目前標(biāo)準(zhǔn)仍然不一致。Koehorst-ter Huurne等[9]認(rèn)為，研究期間內(nèi)藥物實(shí)際使用量占理論使用量的75%～125%為依從性較好，50%～75%為中等，小于50%(使用不足)和大于125%(過(guò)度使用)為差；而Humenberger等[5]認(rèn)為藥物使用大于80%的病人為完全依從，50%～80%為部分依從，低于50%為不依從。國(guó)內(nèi)研究多使用量表和調(diào)查問(wèn)卷，如吸入劑使用依從性測(cè)試問(wèn)卷(TAI)[6]及自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷[7,11]。

2 COPD病人吸入劑使用依從性的影響因素

2.1 病人特征因素

2.1.1 社會(huì)人口學(xué)因素 病人人口學(xué)特征會(huì)影響吸入劑使用的依從性，研究指出年齡、性別、文化程度及吸煙等因素可影響干粉吸入劑(dry powder inhalation,DPI)使用規(guī)范性，低齡、女性及文化程度高的病人用藥較規(guī)范[12]。有研究指出社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素會(huì)影響病人依從性，主要包括貧窮、教育程度低、失業(yè)、社會(huì)支持不足、交通問(wèn)題、低收入、移民、獨(dú)居、過(guò)度用藥和治療費(fèi)用以及環(huán)境因素等[13-14]。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)增加病人不依從性的發(fā)生率[7]，低收入組和中等收入組不使用藥物的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于高收入病人，失業(yè)病人依從性不良的風(fēng)險(xiǎn)較非失業(yè)者增加了3倍，這些病人不依從性風(fēng)險(xiǎn)高，甚至?xí)a(chǎn)生不使用藥物的風(fēng)險(xiǎn)[14]。社會(huì)及家庭支持也會(huì)影響病人的依從性。COPD病人的照顧者，特別是配偶，可以很好地改善病人對(duì)藥物的依從性。研究表明與“無(wú)照顧者”組相比，“配偶照顧者”和“非配偶照顧者”組藥物使用依從性更高，可能是因?yàn)榕渑颊疹櫿邥?huì)更多參與病人的日常生活，并且可以密切監(jiān)測(cè)和影響病人的行為[15-16]。

2.1.2 信念與認(rèn)知因素 病人的信念和認(rèn)知會(huì)影響吸入劑使用依從性，正確使用吸入劑的病人期望通過(guò)使用吸入劑獲益更多，所以對(duì)藥物的使用有很高的積極性和依從性，與不正確使用的病人相比，疾病癥狀會(huì)控制得更好[1]。過(guò)度使用吸入劑的病人和低使用者，在藥物和疾病的認(rèn)知與信念方面表現(xiàn)有所差異[17]；過(guò)度使用藥物的病人對(duì)藥物有“嚴(yán)重依賴(lài)”心理，沒(méi)有使用吸入劑會(huì)感覺(jué)很糟糕，且對(duì)日常生活的參與度下降感到明顯悲傷[18]；未充分使用藥物的人表明傾向于使用較少的藥物，因?yàn)楦杏X(jué)自己狀態(tài)良好，不想使用過(guò)多的藥物[19]。研究表明3種不依從性的類(lèi)型中，屬于無(wú)意識(shí)不依從類(lèi)型的病人，大多數(shù)對(duì)自身疾病的管理知識(shí)較差，而間斷依從的病人，大多數(shù)會(huì)因自我感覺(jué)良好或無(wú)嚴(yán)重癥狀而停止使用預(yù)防性吸入劑[2]，所以對(duì)COPD藥物治療和疾病管理知識(shí)較差的病人更有可能屬于低依從性組[15]。

2.1.3 心理狀況因素 心理狀況是確定COPD病人是否堅(jiān)持服用藥物的關(guān)鍵因素[15]，焦慮和抑郁癥在COPD病人中很常見(jiàn)，與較低的藥物依從性有關(guān)[18]。研究表明COPD病人相關(guān)焦慮的發(fā)生率為29%，抑郁的發(fā)生率為17.7%[19]。抑郁狀態(tài)是病人依從性差的影響因素[7]，與沒(méi)有抑郁癥的COPD病人相比，抑郁癥發(fā)展期間會(huì)出現(xiàn)較低的藥物依從性和更嚴(yán)重的疾病癥狀[8]。這可能是由于疾病治療的復(fù)雜性，病人的精神心理狀態(tài)受到影響，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，從而降低病人自我感覺(jué)和恢復(fù)健康的信心，以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，導(dǎo)致病人隨意改變用藥醫(yī)囑，降低服藥依從性[7]。

2.1.4 疾病因素 病人的依從性與疾病嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間及肺功能等相關(guān)，疾病程度越輕、肺功能越好、病程越短的病人依從性越差[2,20]。FEV1較低、COPD臨床問(wèn)卷(Clinical COPD Questionnaire,CCQ)得分較高是病人出現(xiàn)過(guò)度使用藥物的危險(xiǎn)因素[9]。研究表明，改良呼吸困難量表評(píng)分小于2分(The modified Medical Research Council,mMRC)與慢性阻塞性肺疾病自我評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test,CAT)評(píng)分小于10分的病人依從性較差[4]。不同慢性肺功能分級(jí)的病人依從性不同，Ⅳ級(jí)病人吸入劑使用完全依從率為44.9%，而Ⅰ級(jí)病人完全依從率只有19.4%，這可能是因?yàn)榧膊⊥砥诤桶Y狀負(fù)擔(dān)增加，病人希望更好地控制癥狀[5]。

2.2 吸入劑給藥裝置及種類(lèi)因素 病人對(duì)給藥裝置的滿(mǎn)意和偏好對(duì)治療的效果存在潛在影響[21]，由于裝置類(lèi)型的不同，不正確的操作率為0%～53%[1]，不正確的使用技術(shù)與藥物的不依從性、較差的治療結(jié)果有關(guān)。正確的吸入技術(shù)是病人治療中至關(guān)重要的一部分，錯(cuò)誤操作可以影響病人的依從性[22]。使用多個(gè)吸入器的COPD病人不依從率高于使用單一吸入器的病人，可能是因?yàn)槭褂枚鄠€(gè)吸入器增加了操作復(fù)雜性[21]。不同類(lèi)型的吸入劑正確性也有所差異，研究表明與DPI相比計(jì)量吸入劑(metered dose inhalation,MDI)使用錯(cuò)誤率較高[1]。不同藥物的依從性也有差異，吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids,ICS)的依從率為19.8%，LB的依從率為30.6%，溴化異丙托溴銨(ipratropium bromide)的依從率為25.6%[10]。

2.3 吸入劑指導(dǎo)方式因素 醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)方式對(duì)病人使用吸入劑的正確性和依從性有很大影響，有研究納入168例使用吸入劑的COPD病人，接受過(guò)醫(yī)務(wù)人員示范指導(dǎo)的病人使用正確率明顯高于口頭敘述指導(dǎo)的病人，對(duì)于不規(guī)范使用的病人，經(jīng)過(guò)再次示范指導(dǎo)后，其獨(dú)立操作的正確率明顯提高[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，教育視頻干預(yù)的病人比口頭宣教病人的依從性及操作合格率更高，口腔并發(fā)癥發(fā)生率更低[11]。

3 提高COPD病人吸入劑使用依從性的措施

3.1 健康教育 對(duì)于吸入劑使用依從性差的病人，護(hù)理人員可向病人及家屬提供使用吸入劑的相關(guān)原因、最終目的、使用過(guò)程及使用益弊等指導(dǎo)，提高其對(duì)吸入劑使用重要性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)了解病人依從性差的原因，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)。對(duì)伴有焦慮和抑郁的COPD病人，及時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行治療和緩解，有利于提高病人使用藥物的依從性和減少呼吸困難等癥狀[19]。

3.2 提供藥物及給藥裝置選擇指導(dǎo) 病人吸入的藥物需要根據(jù)不同的臨床適應(yīng)證選擇，短效藥物和長(zhǎng)效藥物對(duì)病人的疾病控制有不同作用，應(yīng)教會(huì)病人識(shí)別自身情況，選擇合適的藥物；同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人精確吸入劑量，防止過(guò)度或減少使用帶來(lái)的負(fù)面影響[23]。為病人選擇適當(dāng)?shù)慕o藥裝置，應(yīng)考慮其操作能力和喜好的差異，是提高治療效果和依從性的重要因素[1]。不同的裝置對(duì)病人的依從性有很大影響，合適的裝置對(duì)提高病人依從性很重要。一般選擇原則為：MDI裝置適用于可以進(jìn)行緩慢深吸氣的病人，而DPI裝置適用于能夠輕松進(jìn)行快速、深入和長(zhǎng)時(shí)間吸氣的病人[24]。

3.3 提供操作指導(dǎo) 在大多數(shù)病人中，操作正確性會(huì)隨時(shí)間推移而下降，操作不當(dāng)?shù)牟∪烁菀装l(fā)生病情惡化，因此定期監(jiān)測(cè)病人操作的正確性并根據(jù)需要提供教育干預(yù)是有必要的[25]。研究表明，操作正確性差的COPD病人，經(jīng)規(guī)范技術(shù)指導(dǎo)4周后，平均FEV1和CAT值升高明顯[22]，生活質(zhì)量明顯提高。對(duì)于認(rèn)知能力下降的老年病人操作指導(dǎo)尤為重要，因?yàn)樗麄兛赡軐?duì)記憶操作流程有困難，或因操作靈活性下降和合并癥接受多種治療，導(dǎo)致依從性不高[25]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及其家屬提供明確的使用指南，并強(qiáng)調(diào)病人可能忘記或錯(cuò)過(guò)的要點(diǎn)[2]。可以通過(guò)健康教育視頻、口頭宣教、操作示范、信息回授法等指導(dǎo)方法[11-12,26-27]提高病人的依從性。

3.4 實(shí)施依從性監(jiān)督 定期檢查病人吸入劑的使用情況，及時(shí)向其提供建議[2]，有助于提高病人的依從性。依從性監(jiān)督可通過(guò)多種方法，例如生化檢測(cè)、自我報(bào)告、藥物使用登記、處方數(shù)據(jù)、電子監(jiān)控和智能設(shè)備監(jiān)控等[23]。生化檢測(cè)可精確測(cè)定病人使用藥物的濃度，客觀(guān)提示病人的依從性，但是花費(fèi)較大[11]。目前依從性評(píng)估多使用自我報(bào)告來(lái)評(píng)價(jià)，但其主觀(guān)性較大，容易產(chǎn)生偏倚[23]。雖然智能設(shè)備可以更好地幫助監(jiān)測(cè)依從性，但它們的成本可能會(huì)更高[23]，今后研究可探索較為經(jīng)濟(jì)方便的電子監(jiān)測(cè)手段，及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估病人的依從性。

3.5 提高社會(huì)及家庭支持 病人的依從性受多方面影響，提高病人治療的依從性涉及個(gè)人、家庭和社會(huì)等多水平的影響，可以通過(guò)提高病人的社會(huì)和家庭支持狀況改善病人的依從性。改善醫(yī)療服務(wù)也可以提高病人的依從性，可定期隨訪(fǎng)并檢查病人的依從性，及時(shí)幫助病人制訂疾病治療方案，進(jìn)而提高病人的依從性。

4 小結(jié)

COPD病人吸入劑使用依從性越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的重視，但病人整體依從性仍然較低，病人依從性受包括病人本人、疾病、社會(huì)、家庭、醫(yī)務(wù)人員等多方面因素的影響，積極有效的評(píng)價(jià)、改善及監(jiān)督病人的依從性，有利于緩解疾病癥狀，減少再次住院的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于COPD病人吸入性藥物使用依從性的研究需進(jìn)一步探討其影響因素及有效的干預(yù)措施，以便更好地提高病人的依從性和生活質(zhì)量。