倪明月，馬夢珂

目前，我國60歲及以上人口接近2.5億人，并且聯(lián)合國預(yù)測到2035年我國老年人將高達(dá)28.5/100[1]，超過3.4億人，大約每4個(gè)人就會(huì)有1個(gè)老年人。我國人口老齡化趨勢日益嚴(yán)峻，老年人的整體健康狀態(tài)不容樂觀，據(jù)統(tǒng)計(jì)超過1.8億的老年人患有慢性病，42%的老年人同時(shí)患有兩種及以上的疾病，因此保障用藥安全對于“帶病生存”的老年人是一個(gè)亟待解決的問題。據(jù)2017年我國國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告顯示[2]，藥品不良反應(yīng)事件共142.9萬件，每年約有50萬人死于用藥不當(dāng)[3]。因受用藥種類多、用藥安全認(rèn)知度不高等因素的影響，老年人極易發(fā)生藥物不良事件。這均提示老年人用藥安全問題不容忽視，減少藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生對提升老年人生命質(zhì)量至關(guān)重要。

1 居家老年人安全用藥管理的重要性

老年人常同時(shí)患有多種慢性疾病，比如糖尿病、腦卒中、冠心病、高血壓以及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等[4]，多病共存的老年人必然涉及多重用藥[5]，而這種多藥聯(lián)合治療的方式極有可能發(fā)生藥物之間的相互作用。并且老年人由于記憶力減退，容易漏服、錯(cuò)服、多服藥物，導(dǎo)致降低藥物療效，甚至有加重病情的危險(xiǎn)。更有部分老年人自認(rèn)“久病成醫(yī)”，在用藥的過程中自作主張地加大或減少藥物劑量從而導(dǎo)致很多嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。因此，對居家老年人進(jìn)行用藥評估進(jìn)而提高服藥依從性和用藥安全性是十分必要的。

2 我國居家老年人安全用藥現(xiàn)狀

據(jù)相關(guān)報(bào)告顯示，我國居家老年人平均每天同時(shí)服用3種或以上的藥物[6]。多重用藥可明顯增加因藥物相互作用所導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并且Beers研究標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查顯示老年人不規(guī)范用藥已經(jīng)廣泛地出現(xiàn)在家庭中[7]。在不規(guī)范用藥行為方面，我國老年人主要體現(xiàn)在缺乏安全用藥知識(shí)和未做好藥物安全管理兩個(gè)方面。這不僅和老年人自我管理能力和服藥依從性較差有關(guān)，也提示照顧者缺乏相關(guān)的安全用藥知識(shí)，并且未做好安全用藥的相關(guān)監(jiān)督。

居家老年人缺乏安全用藥知識(shí)主要問題是在非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥，聽信偏方、秘方，多院多科就診[8]，多處方用藥和劑量不準(zhǔn)確等，并且由于經(jīng)濟(jì)和家庭因素，“小病不就醫(yī)，大病亂投醫(yī)”的現(xiàn)象也較為普遍。在居家安全用藥管理方面存在的問題主要有不注意保護(hù)藥品標(biāo)簽以致弄混藥物，出現(xiàn)錯(cuò)服、漏服、重復(fù)用藥等問題；藥品存放不當(dāng)，未注意防潮、避光、防熱等，導(dǎo)致藥品失效；服藥前未注意藥品有效期，未及時(shí)清理失效藥品，導(dǎo)致服用過期藥品等。這均可能產(chǎn)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，藥物不良反應(yīng)輕者可引起身體不適，重者可致殘和致死。通過以上問題說明對老年人及其家屬進(jìn)行安全用藥教育，普及相關(guān)安全用藥知識(shí)刻不容緩。

3 國內(nèi)外常用的居家老年人安全用藥評估工具和其局限性

常用的安全用藥評估方法大致分為兩類。第一類是以主觀判斷為基礎(chǔ)的一種比較模糊的方法，為隱性標(biāo)準(zhǔn)[9]。一般是以已發(fā)表文獻(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合病人基本信息進(jìn)行判斷處方是否合適，評估結(jié)果主要依賴于評估者已掌握的臨床知識(shí)以及所獲取的最新醫(yī)學(xué)信息，常通過與藥物相關(guān)性的問題結(jié)合藥物合理指數(shù)(MAI)[10]、處方十步審查法、SAIL和TIDE等進(jìn)行判斷。第二類是具有明確客觀標(biāo)準(zhǔn)的方法，為顯性標(biāo)準(zhǔn)[9]，通常是以國內(nèi)外專家共識(shí)、意見和文獻(xiàn)為依托，無須進(jìn)行過多的臨床判斷，常采用老年人安全用藥評估工具(SMA)、副反應(yīng)量表(TESS)、Beers標(biāo)準(zhǔn)、Phadke標(biāo)準(zhǔn)、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具(STOPP)[11]、Zhan標(biāo)準(zhǔn)和修訂版Morisky服藥依從性量表等。

3.1 隱形標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 藥物合理指數(shù)(MAI) MAI是在1992年被Hanlon等專家提出來的[12]，主要是通過對10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評估，進(jìn)而考察處方質(zhì)量和藥物的合理性。MAI需要研究者運(yùn)用自己的臨床知識(shí)對病人使用藥物的合理性進(jìn)行評分，依據(jù)量表對病人使用的藥物做出“合理”“比較合理”和“不合理”的判斷[13]，最后進(jìn)行匯總。MAI的優(yōu)點(diǎn)在于適用于各種環(huán)境、藥物和條件，并且以老年病人為中心，可以進(jìn)行一些具有針對性的個(gè)體化評估。缺點(diǎn)在于考慮的配伍問題不具體[13]，對評估者臨床知識(shí)與醫(yī)學(xué)信息要求較高，評估比較耗時(shí)，結(jié)果不是非常精確，所以在臨床上還未得到廣泛應(yīng)用，需要繼續(xù)改進(jìn)。

3.1.2 SAIL和TIDE標(biāo)準(zhǔn) SAIL和TIDE[14]主要宗旨是：SAIL要求盡可能簡單地用藥，同時(shí)注意潛在不良反應(yīng)，一定要根據(jù)適應(yīng)證用藥[15]，對癥治療，最后要把用藥清單列出來交給病人。TIDE在就診中強(qiáng)調(diào)要為審查藥物安排時(shí)間，一定要避免藥物之間的相互作用，同時(shí)要注意藥物作用有個(gè)體差異性[15]，最后做好安全用藥健康指導(dǎo)。該評估工具可以依病人病情對用藥適當(dāng)性做出比較精準(zhǔn)評估，缺點(diǎn)是評估局限性較大，受評估者知識(shí)水平影響較大，不適合于大樣本的評價(jià)。

3.1.3 處方十步審查法 主要內(nèi)容包括藥物的公示[16]；恰當(dāng)理由用恰當(dāng)藥物，保證正確用藥是根本；確保藥物類型和通用名[16]；了解ADR；識(shí)別ADR風(fēng)險(xiǎn)；清除無效藥物；清除無指證藥物；用副作用小的藥物替代；避免處方瀑布和采用“一種疾病一種藥物一天一次”[17]的原則。該方法有利于普及用藥知識(shí)，應(yīng)用范圍也比較全面廣泛，但是對評估者臨床知識(shí)依賴性較大，不適合于大樣本的評價(jià)。

3.2 顯性標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 老年人安全用藥評估工具(SMA) SMA有16個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評估的項(xiàng)目，共包含3個(gè)維度，20個(gè)條目，最高評估得分為28分，分值與藥物安全管理呈正相關(guān)。量表選項(xiàng)比較靈活，包含“是”“否”“可能”“有時(shí)”和“在一定程度上”等選項(xiàng)[11]，并且為被評估者的補(bǔ)充說明提供了空間。SMA主要功能除了對病人居家安全用藥進(jìn)行評價(jià)，還能識(shí)別發(fā)現(xiàn)居家用藥中藥品保管和使用過程中潛在的不安全問題。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，使用SMA可以提高病人服藥依從性，減少用藥安全隱患，可明顯提高居家老年人用藥安全性[11]。但是部分評估者認(rèn)為如果對病人每日使用SMA進(jìn)行評估，雖然有必要，但是非常耗時(shí)，并且個(gè)體化容易被忽視，因此在我國還未得到廣泛應(yīng)用。

3.2.2 副反應(yīng)量表(TESS) TESS由2個(gè)子量表組成，為TESS和治療記錄量表(TWIS)[18]，設(shè)計(jì)比較靈活，TWIS可以對未在TESS中出現(xiàn)的藥物及疾病等狀況進(jìn)行補(bǔ)充說明。當(dāng)評估者遇到量表中未涉及的情況，評估者需要加以補(bǔ)充，補(bǔ)充時(shí)需要判斷癥狀嚴(yán)重度[19]、采取相應(yīng)的措施并注意使用藥物之間的聯(lián)系等。TESS量表設(shè)計(jì)靈活，標(biāo)準(zhǔn)明確，比較全面。缺點(diǎn)是對病人進(jìn)行評價(jià)時(shí)需要參照并補(bǔ)充TWIS量表內(nèi)容，變化性較強(qiáng)，比較耗時(shí)，并且對某些藥物不良反應(yīng)描述不夠具體，因此還未在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

3.2.3 Beers標(biāo)準(zhǔn) Beers標(biāo)準(zhǔn)是由藥學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)及精神藥理學(xué)等專家在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上達(dá)成共識(shí)而建立[20]。自美國專家提出后，德國、日本、法國等國家均對其進(jìn)行了修訂，使Beers標(biāo)準(zhǔn)本土化，并廣泛應(yīng)用。我國剛開始因藥物因素等原因使用較少，但近幾年來研究應(yīng)用逐漸增多。Beers標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)4次修訂[20]，更加準(zhǔn)確和完善，可信度進(jìn)一步提高。在識(shí)別老年病人潛在不安全用藥[21]、降低疾病治療費(fèi)用和提高服藥依從性等方面均有成效。Beers標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在對老年病人用藥評估時(shí)無需過多臨床判斷，有一定的參照標(biāo)準(zhǔn)，涵括全面，內(nèi)容詳細(xì)。缺點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)中缺乏部分藥物問題，未涉及藥物之間相互作用。判斷最終結(jié)果時(shí)較模糊，不夠精確，整個(gè)評估過程也較耗時(shí)，因此需要不斷進(jìn)行補(bǔ)充改進(jìn)。

3.2.4 Phadke標(biāo)準(zhǔn) Phadke是在評估安全用藥方面的一種普適性判斷標(biāo)準(zhǔn)。Phadke有30分的模板參照，評分標(biāo)準(zhǔn)明確具體，最終結(jié)果分為合理用藥、不太合理用藥和不合理用藥[22]。運(yùn)用Phadke進(jìn)行評估比較省時(shí)，并且因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)明確具體，所以最終結(jié)果區(qū)分明顯，有差別度和比較性，便于客觀判斷。缺點(diǎn)是在臨床實(shí)踐中，病人多為多重用藥，而標(biāo)準(zhǔn)闡述的多為單種藥物，缺乏藥物之間關(guān)系，因此在臨床中還沒有得到廣泛應(yīng)用。

3.2.5 Zhan標(biāo)準(zhǔn)和老年人不恰當(dāng)處方工具(IPET) Zhan標(biāo)準(zhǔn)和IPET均是在Beers標(biāo)準(zhǔn)上修改制訂而成。Zhan標(biāo)準(zhǔn)將33種不恰當(dāng)?shù)挠盟幈容^詳細(xì)地分成三大類：第一類是禁止使用的不恰當(dāng)藥物，第二類是不太恰當(dāng)?shù)乃幬?，第三類是稍微不恰?dāng)?shù)乃幬颷23]。因Zhan標(biāo)準(zhǔn)對藥物分類較詳細(xì)，標(biāo)準(zhǔn)明確具體，所以評估者進(jìn)行參照評價(jià)比較方便，可操作性較強(qiáng)，結(jié)果比較明確，適用于大樣本的評估。缺點(diǎn)是藥物種類不多，并且對于不安全用藥分類的原因未進(jìn)行解釋說明。IPET共對老年人不適合使用的71種藥物[23]進(jìn)行了篩查研究，最終選擇了38種[23]作為標(biāo)準(zhǔn)在加拿大發(fā)布使用。IPET中有18種藥物是老年人禁忌使用的，有4種是藥物之間會(huì)發(fā)生相互作用的，有16種是疾病與藥物會(huì)發(fā)生相互作用的。IPET的優(yōu)點(diǎn)是以臨床藥物分類，實(shí)用性強(qiáng)，并且針對藥物與疾病、藥物與藥物會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)的處方提出了代替方案。IPET不足之處則是覆蓋的藥物比較少，并且未根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行修訂。

3.2.6 老年人不適當(dāng)處方篩查工具(STOPP) STOPP標(biāo)準(zhǔn)是由愛爾蘭專家制訂，在歐洲國家得到廣泛應(yīng)用,一度被認(rèn)為是歐洲的Beers標(biāo)準(zhǔn)。不過STOPP比Beers標(biāo)準(zhǔn)與藥物不良反應(yīng)之間的關(guān)系更為密切。STOPP對老年人用藥的不合理劑量和不合理性進(jìn)行了說明，并涵括了64個(gè)老年人不宜使用的藥物指標(biāo)[24]。2014年版STOPP標(biāo)準(zhǔn)在第1版基礎(chǔ)上增加、修訂和刪減了一些標(biāo)準(zhǔn)，最終形成包括81條、13大類[24]的潛在不恰當(dāng)用藥新標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容更為詳細(xì)具體，涉及的藥物更多，相對于其他標(biāo)準(zhǔn)，更加準(zhǔn)確靈敏，與臨床結(jié)合得更加緊密，因此在多個(gè)國家得以發(fā)展運(yùn)用，加之其客觀性較強(qiáng)，該標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛應(yīng)用于對住院的老年慢性病病人和社區(qū)居家老年人的評估，可以有效地避免老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)事件。STOPP的不足之處是雖然進(jìn)行了分類，但分類系統(tǒng)有些混亂，不易查詢，并且一些藥物名稱的標(biāo)注不夠具體。STOPP中某些情況也不是老年人絕對禁用或絕對不恰當(dāng)用藥，需要進(jìn)一步進(jìn)行更新和改進(jìn)。

3.2.7 修訂版Morisky服藥依從性量表(MMAS-8) MMAS-8是以MMAS-4為基礎(chǔ)，由Morisky等多位專家提出，多用于評估出院病人的服藥依從性。MMAS-8信效度好[25]、敏感性高、實(shí)用性強(qiáng)，包含8個(gè)條目，運(yùn)用簡單方便。相關(guān)研究表示，MMAS-8已被廣泛應(yīng)用于對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后病人、痛風(fēng)[25]、肺結(jié)核、高血壓病等慢性疾病病人服藥依從性的評估。但MMAS-8評估比較局限，是評估安全用藥方面的一個(gè)普適性量表，和病人使用的某些特定藥物及疾病關(guān)聯(lián)性不夠緊密。

4 展望

綜上所述，目前老年人安全用藥評估工具主要是國外制定的，各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)重和局限性也比較明顯。由于地域局限性和標(biāo)準(zhǔn)覆蓋面的差異性，各國對老年人安全用藥評估使用的標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。國內(nèi)外臨床上應(yīng)用較廣泛的是STOPP和Beers標(biāo)準(zhǔn)。但是各個(gè)安全用藥評估工具均以西藥為主，還未研發(fā)出中西藥結(jié)合或者適合我國中藥特色的安全用藥評估工具。同時(shí)，我國老年人安全用藥評估工具比較局限，一般是從單個(gè)方面如老年人服藥依從性、用藥的不良反應(yīng)及藥物儲(chǔ)存和管理等進(jìn)行評估，缺乏更加完善的整體評價(jià)與管理系統(tǒng)。因此，衷心希望廣大醫(yī)護(hù)人員在參考國內(nèi)外的老年人安全用藥評估工具的基礎(chǔ)上，構(gòu)建出符合我國老年人用藥現(xiàn)狀的安全用藥評估系統(tǒng)，為老年人安全用藥的發(fā)展提供更加有力的科學(xué)依據(jù)，同時(shí)也為提高老年人生活質(zhì)量做出貢獻(xiàn)。