陸蒙吉，孫航

（1.杜伊斯堡-埃森大學(xué)醫(yī)學(xué)院病毒研究所，北萊茵-威斯特法倫州 埃森，45147；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病毒性肝炎研究所，重慶 400016）

通過普遍接種常規(guī)乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）疫苗，乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染在全球大部分地區(qū)得到了很好的控制。然而，全球近3億慢性HBV感染者的健康仍受嚴(yán)重威脅，慢性HBV感染可能發(fā)展為肝硬化和（或）肝衰竭及肝癌[1-2]，導(dǎo)致每年多達(dá)約90萬人死亡[2-5]。

目前，聚乙二醇-干擾素-α（pegylated interferon α，PEG-IFN-α）和核苷（酸）類似物[nucleos(t)ide analogues，NUCs]是 用 于 有 效 治 療 慢 性HBV感染的抗病毒藥物[2,6-8]?；诿咳湛诜﨨UC的治療方案的高度安全性，受到慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者的廣泛歡迎，并適用于肝硬化、肝衰竭和孕期CHB患者。NUCs可以高效抑制HBV復(fù)制，減少HBV相關(guān)的終末期肝病和肝癌的發(fā)生，然而使用NUC單藥治療的患者很少能夠清除HBsAg，并且停止NUC治療可能會(huì)導(dǎo)致急性肝炎發(fā)作或肝衰竭，因此，對(duì)于大多數(shù)慢性HBV感染患者來說，需要進(jìn)行長期或終身的NUC治療。PEG-IFN-α治療可以使10% ～ 30%的病例在明確的治療時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)清除乙型肝炎e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）和HBsAg血清轉(zhuǎn)換[6,9-10]。除了直接的抗病毒作用外，IFN-α的免疫調(diào)節(jié)特性還可誘發(fā)針對(duì)HBV的特異性免疫控制。然而PEG-IFN-α治療的耐受性差，常引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且需皮下注射，這些因素降低了PEG-IFN-α治療的成功率。

最近，以HBsAg消失為特征的“功能性治愈”正在成為CHB抗病毒治療的一個(gè)可獲得的理想終點(diǎn)[5,11]?！肮δ苄灾斡钡幕A(chǔ)是持續(xù)抑制患者肝臟中共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）的活性，導(dǎo)致病毒復(fù)制的血清標(biāo)記消失；如果免疫機(jī)制受到抑制，剩余的cccDNA可能會(huì)重新激活，導(dǎo)致慢性肝炎復(fù)發(fā)，因此，根除cccDNA是治療慢性HBV感染的最終目標(biāo)。通過宿主免疫控制HBV感染意味著HBV cccDNA的完全消除或功能失活[12]，盡管其背后的分子機(jī)制尚未完全了解，但增強(qiáng)宿主對(duì)HBV的免疫力是達(dá)到功能性治愈的合理途徑。

本文總結(jié)了關(guān)于利用治療性疫苗增強(qiáng)適應(yīng)性免疫力以控制HBV感染的研究，回顧了臨床前相關(guān)基礎(chǔ)研究結(jié)果，分析了現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)未來的相關(guān)研究策略進(jìn)行了討論。

1 慢性HBV感染的免疫發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致慢性HBV感染的分子機(jī)制尚未完全闡明。比較急性與慢性CHB的免疫反應(yīng)的特點(diǎn)可見，免疫反應(yīng)的功能失調(diào)是導(dǎo)致HBV持續(xù)感染以及肝臟炎癥的重要因素[5,13-16]。CHB期間免疫反應(yīng)的特點(diǎn)是：1）HBV特異性CD4和CD8 T細(xì)胞功能障礙和衰竭[17-19]；2）樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DCs）和自然殺傷細(xì)胞（natural killer cells，NKs）/自然殺傷T細(xì)胞（natural killer T cells，NKTs）的數(shù)量減少且功能失活[13,20-23]；3）免疫負(fù)調(diào)節(jié)因子上調(diào)，包括免疫檢查點(diǎn)蛋白程序性死亡受體1（programmed death 1，PD-1）、細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）、T細(xì)胞免疫球蛋白域和黏蛋白域-3（T cell immunoglobulin domain and mucin domain-3，Tim-3）的表達(dá)增強(qiáng)[24-26]；4）先天免疫反應(yīng)受損，特別是Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）表達(dá)下調(diào)和功能減退[27-33]。

為了維持平衡，肝臟免疫系統(tǒng)優(yōu)先誘導(dǎo)對(duì)從門靜脈進(jìn)入的抗原的耐受。在CHB中，通過肝臟的免疫耐受機(jī)制調(diào)節(jié)和抑制T細(xì)胞功能。研究證實(shí)，肝內(nèi)炎癥反應(yīng)會(huì)在肝內(nèi)誘導(dǎo)多種抑制途徑，導(dǎo)致T細(xì)胞功能下降[25]。肝臟中的免疫耐受機(jī)制對(duì)于保護(hù)肝臟免受炎癥引發(fā)的嚴(yán)重?fù)p害至關(guān)重要，但同時(shí)進(jìn)一步損害了HBV特異性T細(xì)胞的功能。

目前的研究結(jié)果表明，血清中高HBV DNA、HBsAg和HBeAg水平是維持慢性HBV感染者的HBV特異性免疫耐受的重要因素。減少外周血以及肝內(nèi)HBV病毒復(fù)制和蛋白表達(dá)是建立有效的HBV特異性T細(xì)胞反應(yīng)的前提條件[34-37]。

臨床有個(gè)例發(fā)現(xiàn)，通過采用抗HBsAg陽性供體的骨髓移植可以實(shí)現(xiàn)HBV清除[38]，這為通過免疫調(diào)節(jié)治愈HBV感染提供了一定的途徑。肝臟移植也可以將接種過疫苗的供體的免疫細(xì)胞轉(zhuǎn)移給受體，可以部分控制肝臟的再感染[39]。越來越多的研究已開展探索包括涉及小分子的治療策略，以提高患者的HBV免疫力，旨在實(shí)現(xiàn)HBV感染的功能性治愈[40-42]。

2 治療性疫苗的臨床前研究

基于對(duì)形成慢性HBV感染的免疫機(jī)制的認(rèn)識(shí)，一些新型的策略被用來增強(qiáng)患者的HBV特異性免疫反應(yīng)。一方面，口服、鼻內(nèi)或皮下應(yīng)用病原體識(shí)別受體（pattern recognition receptor，PRRs）的激動(dòng)劑，包括TLR、維甲酸誘導(dǎo)基因1（retinoic acid inducible gene I，RIG-I）和干擾素基因（stimulator of interferon genes，STING）的刺激劑，激活宿主免疫細(xì)胞和肝細(xì)胞/非肝細(xì)胞，誘導(dǎo)IFN的產(chǎn)生以及干擾素刺激基因（interferon stimulated genes，ISG）和促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，啟動(dòng)細(xì)胞的抗病毒狀態(tài)；另一方面，用治療性疫苗誘導(dǎo)HBV特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL），通過阻斷免疫檢查點(diǎn)作用來增強(qiáng)T細(xì)胞功能，或轉(zhuǎn)移體外激活的T/NKT細(xì)胞或基因編輯的HBV特異性T細(xì)胞，如：嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）或T細(xì) 胞 受 體（T cell receptor，TCR）-T細(xì)胞加強(qiáng)細(xì)胞免疫。在過去幾年，這些策略的潛在應(yīng)用價(jià)值已得到部分證實(shí)，但這些方法投入臨床應(yīng)用仍有許多障礙有待于克服。

2.1 HBsAg/preS疫苗

在臨床前動(dòng)物模型或CHB患者中，傳統(tǒng)的HBsAg疫苗作為治療性疫苗均未能產(chǎn)生明顯的治療效果，這歸因于慢性CHB感染的宿主產(chǎn)生了HBsAg特異性免疫耐受。使用白細(xì)胞介素12（interleukin 12，IL-12）作 為 佐 劑，HBsAg免疫可有效逆轉(zhuǎn)宿主對(duì)HBV蛋白的系統(tǒng)性耐受，增強(qiáng)HBV特異性CD8/CD4 T細(xì)胞反應(yīng)，降低CD4+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）的比例[43]。大多數(shù)同時(shí)注射IL-12和疫苗的動(dòng)物清除了血清中的HBsAg，同時(shí)乙型肝炎核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）在肝細(xì)胞中消失。同樣，preS1多肽也已被證實(shí)能在HBV轉(zhuǎn)基因小鼠中誘導(dǎo)有效的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗preS1抗體清除HBV病毒，甚至通過序貫給予preS1和HBsAg疫苗導(dǎo)致HBsAg/HBsAb血清學(xué)轉(zhuǎn)換[44]。

2.2 HBcAg疫苗

在能夠較好控制HBV復(fù)制的CHB病例中，HBcAg特異性CTL的水平明顯升高[45]，因此，基于HBcAg的疫苗有望用于CHB免疫治療。然而，含有HBcAg 18 ～ 27位氨基酸的多肽和含有Th表位的肽基疫苗在CHB患者中僅誘導(dǎo)了低水平的CTL活性，未能清除HBV[46]。據(jù)報(bào)道由Inovio制藥公司設(shè)計(jì)了一種合成的HBcAg疫苗，可以有效降低肝臟腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[47]，但目前關(guān)于這種候選疫苗的信息非常有限。

2.3 HBsAg/HBcAg復(fù)合疫苗

由HBsAg和HBcAg及CpG佐劑組成的治療性疫苗在野生型C57BL/6小鼠和HBV轉(zhuǎn)基因動(dòng)物模型中能夠引起強(qiáng)烈的針對(duì)HBsAg/HBcAg特異性體液反應(yīng)，促進(jìn)針對(duì)HBsAg的Th1/Th2平衡反應(yīng)，以及針對(duì)HBcAg的Th1型反應(yīng)；增強(qiáng)的HBsAg/HBcAg特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)導(dǎo)致HBV轉(zhuǎn)基因小鼠中的血清HBsAg水平明顯降低，但未出現(xiàn)肝臟損傷[48]。由HBsAg、HBcAg和佐劑ISCOMATRIXTM組成的微粒疫苗可以在HBV轉(zhuǎn)基因小鼠中誘導(dǎo)多特異性和多功能T細(xì)胞，特別是針對(duì)HBcAg的特異性CD8 T細(xì)胞，使其γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和IL-2的分泌量升高；4次疫苗接種后，8只動(dòng)物中有7只動(dòng)物的抗HBsAg滴度超過10000 IU · L-1；接種2次和4次疫苗后，HBV轉(zhuǎn)基因小鼠血清中HBV DNA的滴度下降，但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HBcAg陽性的肝細(xì)胞也急劇減少，但沒有出現(xiàn)明顯的肝損傷[49]。

2.4 抗HBsAg抗體

抗體介導(dǎo)的免疫療法已在一些臨床前和臨床研究中得到評(píng)估，但均未能達(dá)到長效的HBV抑制作用。Zhang等[50]開發(fā)了一種新的抗HBsAg的單克隆抗體（mAb E6F6），在幾種小鼠模型中具有顯著抑制HBV復(fù)制的效果。在HBV轉(zhuǎn)基因動(dòng)物中，單劑量的mAb E6F6明顯且持續(xù)減少血清中HBsAg和HBV DNA的載量；在人肝嵌合小鼠模型中，mAb E6F6不僅可以有效防止原發(fā)性HBV感染，還可以減少被HBV感染肝細(xì)胞造成的二次傳播；在水動(dòng)力注射建立的HBV持續(xù)復(fù)制小鼠中，基于mAb E6F6的免疫治療能夠恢復(fù)抗HBV T細(xì)胞反應(yīng)。在mAb E6F6相關(guān)的病毒免疫清除中，獨(dú)立于抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（antibody-dependent cellmediated cytotoxicity，ADCC）和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒 性 作 用（complement-dependent cytotoxicity，CDC）的Fcγ受體依賴的吞噬作用發(fā)揮了最關(guān)鍵的作用[51]。

2.5 DNA疫苗

編碼HBsAg和HBcAg的DNA疫苗可誘導(dǎo)針對(duì)這2種HBV抗原的體液及細(xì)胞免疫[52-56]。肌肉注射或皮內(nèi)注射DNA疫苗后，肌細(xì)胞和抗原呈遞細(xì) 胞（antigen-presenting cells，APCs）能 夠 攝 取DNA，在原位表達(dá)HBsAg和HBcAg，并遞呈給宿主免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)特異性B細(xì)胞和T細(xì)胞激活[57-58]。在小鼠和土撥鼠乙肝模型的臨床前研究中，DNA疫苗獲得了有意義的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)中結(jié)合了不同的方法來提高DNA疫苗的效力，包括：1）整合免疫刺激細(xì)胞因子[59]；2）與NUCs結(jié)合[60-61]；3）初始/加強(qiáng)（prime/boost）免疫方案[61-62]；4）DNA疫苗的電穿孔傳遞[56]；5）與免疫檢查點(diǎn)抑制相結(jié)合[63]。

Chuai等[64]使用一個(gè)復(fù)雜的程序?qū)愫雍镞M(jìn)行疫苗接種，4只動(dòng)物接受了3劑編碼HBsAg、PreS1和HBcAg的DNA疫苗作為初級(jí)免疫，然后用編碼HBsAg、PreS1和HBcAg的重組病毒載體疫苗進(jìn)行2次強(qiáng)化，最后用包括HBsAg和PreS1的融合蛋白進(jìn)行免疫。DNA疫苗接種迅速誘導(dǎo)出抗PreS1抗體，繼而出現(xiàn)抗HBsAg和抗HBcAg抗體；重組病毒載體疫苗接種進(jìn)一步誘導(dǎo)出針對(duì)HBsAg、PreS1和HBcAg的體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，其中以針對(duì)HBcAg特異性CTL反應(yīng)最為強(qiáng)烈和持久；最后用融合蛋白增強(qiáng)免疫反應(yīng)，可維持對(duì)所有3種HBV抗原的免疫反應(yīng)，直到第1次接種后的第98周。這些結(jié)果表明，融合PreS1和HBcAg可能會(huì)提高治療性疫苗的效果。

2.6 基于病毒載體的疫苗

Kosinska等[61-62]在小鼠和土撥鼠HBV感染模型中測試了基于腺病毒載體的治療性疫苗，獲得了較好的抗病毒效果。Moshkani等[65]設(shè)計(jì)了一個(gè)基于水泡性口炎病毒（vesicular stomatitis virus，VSV）的疫苗平臺(tái)。通過滴鼻或肌肉注射表達(dá)乙型肝炎病毒表面抗原中蛋白（middle hepatitis B surface antigen，MHB）的高度減毒的VSV株，成功誘導(dǎo)了針對(duì)MHB特異性CD8 T細(xì)胞和體液反應(yīng)，免疫后在小鼠模型中能夠防止基于腺相關(guān)病毒載體重組HBV基因組（AAV-HBV）轉(zhuǎn)導(dǎo)后啟動(dòng)的HBV復(fù)制。在HBV持續(xù)復(fù)制的小鼠模型中，VSV-MHB系統(tǒng)也能誘導(dǎo)明顯的多特異性T細(xì)胞反應(yīng)，導(dǎo)致血清和肝臟HBV抗原和DNA水平下降，同時(shí)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶活性也有短暫的升高。這些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為基于病毒載體的治療性疫苗的潛在效用提供了證據(jù)。

多年來，HBV治療性疫苗的設(shè)計(jì)和有效性均得到了改善。在各種實(shí)驗(yàn)環(huán)境中，這些候選疫苗可刺激HBV特異性T細(xì)胞，并達(dá)到不同程度的HBV抑制。最有效的疫苗是那些基于病毒載體的疫苗，在T細(xì)胞誘導(dǎo)方面優(yōu)于其他類型疫苗。盡管如此，其他類型疫苗如DNA疫苗可以多次重復(fù)應(yīng)用，并與病毒載體聯(lián)合使用。目前，候選疫苗的臨床前和臨床研究還需繼續(xù)進(jìn)行，需要解決的主要問題是目前可用的HBV疫苗以及免疫治療方法是否足夠有效。需要克服的障礙在于如何招募和維持活化的免疫細(xì)胞進(jìn)入肝臟，以擴(kuò)大肝臟內(nèi)的HBV特異性免疫力。因此，抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)藥物（包括TLR配體和免疫檢查點(diǎn)抑制劑）的組合可能是必要的，以最終產(chǎn)生有效、持久的T細(xì)胞免疫力。

3 基于HBV感染免疫治療的臨床試驗(yàn)

許多免疫治療方法已在不同的動(dòng)物模型中進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，但只有少數(shù)進(jìn)入了臨床試驗(yàn)階段。需要指出的是，強(qiáng)效抗病毒藥物和治療性DNA與基于病毒載體的疫苗的聯(lián)合治療在土撥鼠模型中得到部分成功結(jié)果，顯示病毒得到完全控制并誘發(fā)抗HBsAg抗體，然而，類似的方法在慢性HBV感染患者中卻未見效果。

3.1 GS-4774

GS-4774是一種基于酵母菌的重組疫苗，含有HBV特異性抗原，如乙肝病毒x（hepatitis B virus x protein，HBx）蛋白和乙肝表面大蛋白（large HBV surface antigen，LHBsAg）[66]，其安全性、耐受性和免疫原性已在健康受試者中得到驗(yàn)證。然而，在一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究中，GS-4774用于病毒抑制的CHB患者未顯示出臨床獲益，平均HBsAg水平未見明顯下降，高劑量GS-47743組少數(shù)患者HBsAg下降了0.5 log10IU·mL-1，但沒有HBsAg清除的病例。部分HBeAg陽性者在使用GS-4774后出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)陰[67]。

一項(xiàng)針對(duì)CHB患者單獨(dú)使用富馬酸替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）或聯(lián)合使用GS-4774的開放標(biāo)簽、多中心、隨機(jī)研究（NCT02174276）結(jié)果已經(jīng)公布[68]。在第24周和第48周，聯(lián)合使用GS-4774和TDF后，患者體內(nèi)針對(duì)HBV特異性CD8+T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ、TNF-α和IL-2的能力明顯增加，而接受TDF單藥治療的患者中未見這種現(xiàn)象。T細(xì)胞功能的增加與Treg數(shù)量的減少有關(guān)。然而，GS-4774治療沒有降低患者的HBsAg水平，因此，GS-4774能夠刺激宿主CD8+T細(xì)胞反應(yīng)，但不足以控制HBV。

3.2 NASVAC

滴鼻型的候選疫苗NASVAC是由HBsAg和HBcAg組成。在Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，用NASVAC鼻腔噴霧免疫3次30天后可在所有受試者中誘導(dǎo)出抗HBcAg抗體，75%的受試者在接種后90天的最晚觀察時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生抗HBsAg抗體；NASVAC肌肉注射后的耐受性也較好，所有14名入組患者均出現(xiàn)針對(duì)HBV特異性淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)[69]。在一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，共有80名CHB患者接受了NASVAC的滴鼻或皮下注射，與PEG-IFN-α治療相比，NASVAC治療結(jié)束時(shí)病毒載量低于檢測限的患者比例相似（59.0%vs62.5%，P＞0.05）；在24周的隨訪中，有更高比例患者（57.7%vs35.0%）的HBV載量持續(xù)低于檢測限值[70]。然而，這些結(jié)果尚需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。

3.3 YIC

在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，HBeAg陽性的CHB患者接受6次HBsAg-抗體免疫復(fù)合物（yeast-derived hepatitis B surface antigen-antibody immunogenic complex，YIC）免疫，與只用明礬佐劑的對(duì)照組相比，接種YIC后患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率明顯提高（對(duì)照組為9%，YIC組為21.8%），病毒載量下降[71-72]。然而，在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，接種12次的免疫方案未能顯示出令人滿意的結(jié)果[73]。探索YIC免疫機(jī)制的試驗(yàn)（臨床注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-TRC-11003189）顯示，YIC免疫與阿德福韋酯治療相結(jié)合，可以促進(jìn)CD4和CD8 T細(xì)胞反應(yīng)增加。用YIC免疫的個(gè)體中，CD4+T細(xì)胞中IFN-γ的產(chǎn)生明顯增加，而IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）和Foxp3的表達(dá)減少[74]。

3.4 HepTcell

HepTcell是一種由9種合成肽組成的混合物，包括HBV特異性T細(xì)胞表位。在英國和韓國進(jìn)行的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，HepTcell用于已接受恩替卡韋或TDF治療的HBeAg陰性CHB病例，每月3次注射HepTcell的耐受性良好，并能誘導(dǎo)患者產(chǎn)生針對(duì)HBV抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)[75]。Ⅱ期臨床試驗(yàn)計(jì)劃在更大的受試群體中，通過增加注射次數(shù)進(jìn)一步評(píng)估HepTcell的免疫和治療效果。

3.5 DNA疫苗

目前，一些基于DNA的HBV疫苗的臨床研究仍在進(jìn)行。在法國早期的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，治療性DNA疫苗已被證實(shí)在CHB患者中的安全性[76-77]。然而，即使與NUCs聯(lián)合使用，DNA疫苗也沒有獲得令人滿意的結(jié)果，只在患者中引起短暫微弱的T細(xì)胞反應(yīng)，NK細(xì)胞增加，沒有持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答。在接受拉米夫定治療的HBV攜帶者中，含有大部分HBV基因的DNA疫苗聯(lián)合IL-12表達(dá)，可以誘導(dǎo)針對(duì)HBV特異性的IFN-γ分泌T細(xì)胞，治療后的免疫效應(yīng)維持40周或更長時(shí)間，并與病毒學(xué)反應(yīng)相關(guān)[78]。一種攜帶HBsAg、HBcAg和聚合酶的非復(fù)制性腺病毒載體疫苗（TG1050），在小鼠模型中能夠誘導(dǎo)出強(qiáng)烈的針對(duì)HBV多特異性和長時(shí)間的T細(xì)胞反應(yīng)[79]。在CHB患者中進(jìn)行的Ⅰb期研究，證實(shí)了TG1050的安全性和免疫原性，有望未來與抗病毒藥物聯(lián)合使用[80]。

4 慢性HBV感染免疫治療面臨的挑戰(zhàn)

慢性HBV感染被認(rèn)為是針對(duì)HBV特異性免疫耐受的結(jié)果。打破免疫耐受并恢復(fù)HBV特異性免疫反應(yīng)可能最終使得患者能夠控制和清除HBV。目前，誘導(dǎo)針對(duì)HBV特異性免疫反應(yīng)是可行的，但在慢性HBV感染患者中并沒有達(dá)到控制HBV的效果。這些并不理想的結(jié)果可能有不同的原因。在免疫轉(zhuǎn)移的實(shí)驗(yàn)中，將大量活化的CD8+T細(xì)胞轉(zhuǎn)移到HBV 轉(zhuǎn)基因小鼠中，只能短暫抑制HBV復(fù)制[81]。在另一實(shí)驗(yàn)中，將HBsAg接種小鼠的脾細(xì)胞轉(zhuǎn)移到HBsAg轉(zhuǎn)基因小鼠體內(nèi)，可持續(xù)產(chǎn)生抗HBsAg抗體，并在受體小鼠的外周血中清除HBsAg[82]。然而，HBsAg特異性CD8+T細(xì)胞則無法檢測，受體肝臟中的HBsAg繼續(xù)產(chǎn)生。重要的是，在轉(zhuǎn)基因小鼠的肝臟中未觀察到炎癥和T細(xì)胞浸潤。此外，在水動(dòng)力注射后HBV持續(xù)復(fù)制的小鼠中可檢測到針對(duì)HBV特異性T細(xì)胞，但這些T細(xì)胞未進(jìn)入肝臟。通過TLR3刺激引發(fā)肝內(nèi)免疫激活，可誘導(dǎo)T細(xì)胞進(jìn)入肝臟組織[83]。最近的報(bào)告也顯示，在免疫耐受期的年輕CHB患者的外周血中可檢測到HBV特異性T細(xì)胞[84]。研究發(fā)現(xiàn)這些針對(duì)HBV特異性T細(xì)胞具有增殖和產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力[85]。所有這些實(shí)驗(yàn)體系中的特異性CD8+T細(xì)胞顯然不能阻斷慢性肝臟炎癥的進(jìn)展[86]。因此，HBV特異性T細(xì)胞的抗病毒作用可能需要在適當(dāng)條件下被募集到肝臟進(jìn)而發(fā)揮抗病毒作用。TLR激動(dòng)劑可能有助于促進(jìn)肝臟中的T細(xì)胞功能[83,87-88]，通過募集各種免疫細(xì)胞進(jìn)入肝臟，形成三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)[89-91]。這幾個(gè)方面的問題已有研究進(jìn)行討論，但仍需要在未來的研究中進(jìn)行驗(yàn)證[30,32-33,41]。

宿主免疫反應(yīng)對(duì)控制HBV感染具有重要意義，但慢性HBV感染的成功治療可能需要結(jié)合NUCs的抗病毒治療，激活肝內(nèi)先天免疫，刺激特異性T細(xì)胞反應(yīng)，最后開啟非免疫機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)的HBV控制而不產(chǎn)生不必要的副作用。最近的研究結(jié)果指出，肝細(xì)胞中的cccDNA和（或）整合的HBV DNA的存在影響慢性HBV感染的“功能性治愈”。在肝細(xì)胞中仍存在cccDNA或整合HBV DNA的情況下，尚不清楚僅靠HBsAg血清轉(zhuǎn)換/清除是否能防止肝細(xì)胞癌（hepatic cell cancer，HCC）發(fā)生。免疫療法至少可清除大部分帶有cccDNA和（或）整合了HBV DNA，持續(xù)表達(dá)HBV蛋白的肝細(xì)胞，從而降低HCC發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

最近，誘導(dǎo)抗原特異性T細(xì)胞的技術(shù)已在研發(fā)中，這是一個(gè)快速發(fā)展的研究領(lǐng)域，有可能應(yīng)用于慢性病毒感染的治療上。HBV特異性T細(xì)胞可通過DC疫苗誘導(dǎo)，或通過免疫檢查點(diǎn)阻斷進(jìn)行增強(qiáng)，或通過實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)的HBV特異性T細(xì)胞如CAR-T和TCR-T細(xì)胞，轉(zhuǎn)移給慢性HBV感染患者用于治療[92]。

雖然基于DC和細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞聯(lián)合（DC-cytokine induced killers，DC-CIK）的細(xì)胞免疫治療在中國已應(yīng)用于患者，但迄今為止，已有的臨床數(shù)據(jù)尚未進(jìn)行系統(tǒng)分析。對(duì)接受DC-CIK治療的患者進(jìn)行隨訪并確定這種方法的實(shí)際效用是很重要的。T細(xì)胞的腫瘤治療的最新進(jìn)展為HIV和HBV等主要慢性病毒感染提供了指導(dǎo)。與腫瘤治療不同，抗病毒治療的安全性問題更為嚴(yán)格，任何不受控制的、過度免疫反應(yīng)在患者身上產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)均是不可接受的。同樣，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用也面臨類似挑戰(zhàn)，需要在增強(qiáng)宿主免疫反應(yīng)和控制不良免疫病理風(fēng)險(xiǎn)之間取得平衡。

5 結(jié)語與展望

雖然迄今為止進(jìn)入臨床試驗(yàn)評(píng)估的治療性疫苗大都未能取得理想的病毒抑制效果，降低了人們對(duì)免疫療法的希望。然而，這些研究中的負(fù)面結(jié)果并不令人驚訝，因?yàn)橹委熜悦庖哒{(diào)節(jié)不是簡單地誘導(dǎo)適應(yīng)性免疫，而是需要通過克服慢性病毒感染期間建立的強(qiáng)大的免疫負(fù)調(diào)節(jié)功能，才能獲得長期的治療效果。在接受抗病毒治療已經(jīng)有效抑制HBV復(fù)制的患者群中繼續(xù)嘗試這些方法是很重要的，這類患者的免疫系統(tǒng)可能有一定程度的恢復(fù)，并對(duì)免疫刺激作出更有力的反應(yīng)；有一些患者的HBV負(fù)荷持續(xù)較低，提示可能對(duì)HBV感染的免疫控制自然增強(qiáng)，在未來的臨床試驗(yàn)中考慮選擇這類患者可能更有效。

目前正在探索新的免疫調(diào)節(jié)方法，包括檢查點(diǎn)抑制劑、T細(xì)胞的代謝調(diào)節(jié)、治療性疫苗、基因工程T細(xì)胞的過繼轉(zhuǎn)移以及刺激先天免疫和B細(xì)胞免疫反應(yīng)。根據(jù)病毒學(xué)和疾病特征，這些新方法可以進(jìn)一步互相之間或者與抗病毒治療進(jìn)行各種組合，以個(gè)性化策略，最大限度地提高HBV治愈的機(jī)會(huì)。盡管臨床發(fā)展面臨持續(xù)的挑戰(zhàn)和挫折，但通過治療性疫苗接種與其他形式的免疫治療方法相結(jié)合在HBV治愈的道路上仍然存在希望。

利益沖突：作者沒有利益沖突需要聲明。