朱希婭 劉 力 杜曉泉

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化二科，陜西 咸陽 712000)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺體、黏膜變薄，伴或不伴腸上皮化生、異型增生為病理特點(diǎn)的消化系統(tǒng)疾病。臨床上缺乏特異性癥狀，可伴上腹部脹滿、疼痛、反酸、燒心及食欲減退等消化道癥狀，甚者可出現(xiàn)貧血、乏力等全身癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CAG的防治尤其是阻斷或逆轉(zhuǎn)其向胃癌轉(zhuǎn)變過程的研究目前尚處于瓶頸階段，而中醫(yī)絡(luò)病理論的發(fā)展則打破了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CAG認(rèn)識(shí)及防治的困境。它在保持整體系統(tǒng)觀及氣血相關(guān)優(yōu)勢(shì)之時(shí)，借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)深化其微觀領(lǐng)域的不足，從宏觀和微觀角度細(xì)致分析、準(zhǔn)確把握CAG階段性病理本質(zhì)，避免中醫(yī)辨證思維的局限性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維水平的差異，保證了現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨證的精準(zhǔn)性[2]。

1 絡(luò)病理論架構(gòu)下的現(xiàn)代中醫(yī)理論依據(jù)

絡(luò)病理論始于《內(nèi)經(jīng)》，首啟“絡(luò)”之概念，論其分布、生理及病理特點(diǎn)，形成絡(luò)病學(xué)說的理論奠基；臨床證治奠基于《金匱要略》，以“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證”作為內(nèi)傷雜病的辨治總綱，開辛溫、蟲藥通絡(luò)之先河；至清代葉天士創(chuàng)造性增加了關(guān)于“絡(luò)”的學(xué)說，并將其延伸至內(nèi)傷雜病中，明確提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論，揭示了一般疾病的演變規(guī)律，并創(chuàng)立辛味通絡(luò)諸法，形成了較系統(tǒng)的絡(luò)病理論。吳以嶺院士從絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次、空間位置、生理功能及絡(luò)脈運(yùn)行的時(shí)速和常度提出“時(shí)間-空間-功能”的三維立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[3]，多角度、多層次、立體地反映絡(luò)病理論框架，使脈絡(luò)學(xué)說對(duì)復(fù)雜性疾病的認(rèn)識(shí)向組織、分子微觀領(lǐng)域延伸，賦予其與時(shí)俱進(jìn)的科學(xué)內(nèi)涵。

2 CAG與“絡(luò)病”密切相關(guān)

2.1 結(jié)構(gòu)相似，作用相司 喻嘉言《醫(yī)門法律》細(xì)分絡(luò)脈層次“十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),系絡(luò)生一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)。孫絡(luò)之間有纏絆”。絡(luò)體細(xì)窄迂曲，呈片狀、面狀、立體狀通徹網(wǎng)絡(luò)全身。這種由脈逐層細(xì)分遍布全身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從大血管分支而出的中小血管、微血管及微循環(huán)的概念相似[4]。研究表明，微循環(huán)實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換，血液通過中、小血管進(jìn)入微循環(huán)灌注于機(jī)體組織而發(fā)揮生理作用，組織在細(xì)小血管分支處獲取氧氣及營(yíng)養(yǎng)、排出代謝物完成物質(zhì)代謝的功能，與絡(luò)脈滲灌氣血、濡養(yǎng)組織、營(yíng)養(yǎng)代謝及津血互滲的多維性作用相似[5]。

五臟六腑在體內(nèi)均有大絡(luò)別出，《靈樞·玉版》言“胃之所出氣血者，經(jīng)遂也。經(jīng)遂者，五臟六腑之大絡(luò)也”，《素問·平人氣象論》言“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下”。胃絡(luò)作為絡(luò)脈系統(tǒng)的一部分，從脾、胃經(jīng)橫支分出，逐層細(xì)分為別絡(luò)至孫絡(luò)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，布散于脾胃及其相關(guān)組織。從解剖角度言，胃是胃腸道中血供最豐富的的器官，豐富的黏膜下動(dòng)靜脈血管叢與絡(luò)脈支橫別處、逐漸細(xì)分的結(jié)構(gòu)相似。從生理功能言，胃為多氣多血之腑，胃絡(luò)是胃腑中氣血津液滲灌流通的場(chǎng)所。《靈樞·癰疽》載“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，脾胃攝取精微物質(zhì)成氣生血的過程也是在絡(luò)脈的末端完成。

2.2 病機(jī)同源，診療同歸 絡(luò)以通為常，然絡(luò)體細(xì)窄，氣血緩行，加之由纏絆相連形成的氣血面狀彌散的結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)，決定了絡(luò)病常出現(xiàn)“易虛易瘀”“易入難出”“易積成形”與結(jié)構(gòu)和氣血循環(huán)相適應(yīng)的病機(jī)特點(diǎn)[2]。CAG病程長(zhǎng)久，多伴胃痛或胃痞之表現(xiàn)，胃絡(luò)為多氣多血之陰絡(luò)，胃病日久不愈，絡(luò)中氣血虧虛，邪毒膠結(jié)，易入難出，纏綿難愈，符合絡(luò)病“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”特點(diǎn)。病程后期胃內(nèi)多有結(jié)節(jié)、隆起等器質(zhì)性增生病變，此為瘀、痰、毒諸邪混處胃絡(luò)，絡(luò)息成積之表現(xiàn)，符合絡(luò)病“易積成形”的病程轉(zhuǎn)歸。

3 CAG絡(luò)病時(shí)間辨治法

絡(luò)脈的運(yùn)行時(shí)間常指輸布于絡(luò)脈系統(tǒng)中的氣血正常的循環(huán)狀態(tài)和節(jié)律，其具有氣血緩流、面性彌散、津血互換、雙向流動(dòng)等功能調(diào)節(jié)的特點(diǎn)[6]。人體是開放的復(fù)雜性巨系統(tǒng)，具有動(dòng)態(tài)性和階段性，故CAG在病程進(jìn)展中分階段呈現(xiàn)氣血相關(guān)的動(dòng)態(tài)發(fā)展模式，亦符合絡(luò)病“絡(luò)虛-絡(luò)瘀-絡(luò)損”的發(fā)病特點(diǎn)。因而治療上在“補(bǔ)虛通絡(luò)貫始終”的前提下，需謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)CAG的階段變化及絡(luò)中痰瘀毒邪的主次輕重，注重分期論治。

3.1 初期 胃腑內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)有賴于胃絡(luò)絡(luò)氣充盈和血絡(luò)通暢，以充分發(fā)揮“正氣存內(nèi)，邪不可干”的御邪作用。時(shí)小紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，脾胃氣虛是CAG的根本啟動(dòng)因素，是誘導(dǎo)胃腺體細(xì)胞凋亡啟動(dòng)、黏膜萎縮的主要病理因素，具有免疫學(xué)基礎(chǔ)。CAG在發(fā)病過程中存在“因病致虛”和 “因虛致病”兩方面，二者互為因果，使虛者愈虛，黏膜反復(fù)受損而萎縮[8]。疾病初起，或因內(nèi)外之邪稽留不去，或因年老體衰，功能衰退，致脾胃虧虛，氣血生化乏源，胃絡(luò)空虛，濡養(yǎng)黏膜及御邪功能減弱；日久正不勝邪，病邪滯留難去，循經(jīng)侵入胃絡(luò)，黏膜失于護(hù)衛(wèi)濡養(yǎng)，在胃酸、幽門螺桿菌(Hp)等因素的侵蝕下發(fā)生糜爛、出血、萎縮等病變。

此期正不甚虛邪不甚盛，當(dāng)補(bǔ)虛兼顧通絡(luò),故認(rèn)為通補(bǔ)有益，但也應(yīng)補(bǔ)而不滯，使氣血經(jīng)脈通暢，促進(jìn)脾胃對(duì)水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[9]。臨床上多用黃芪建中湯加減治療，可顯著改善患者胃鏡下表現(xiàn)及病理組織，在保護(hù)胃黏膜、逆轉(zhuǎn)胃黏膜組織學(xué)改變、調(diào)節(jié)免疫功能等環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用[10]。另在補(bǔ)益脾胃以固本基礎(chǔ)上，輔以辛香通絡(luò)祛滯之桂枝、薤白、郁金、丁香等引經(jīng)通絡(luò)，阻止滯膩礙胃之虞。脾胃納運(yùn)如常，氣血方可生化無窮，以促進(jìn)胃黏膜和腺體的生長(zhǎng)和再生，從而恢復(fù)正常生理。

3.2 中后期 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CAG由于炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜固有層，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞跨膜遷移，增強(qiáng)細(xì)胞通透性，胃黏膜上介導(dǎo)水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)的水通道蛋白(AQP)3、AQP4等疏水性膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)下降，水從組織間隙進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)減少，使水分丟失，最終引起黏膜腺體萎縮[11]。津血在輸布過程中可通過孫絡(luò)互滲互化，即血滲于外而為津，津返絡(luò)內(nèi)則為血。滲灌不足，絡(luò)脈空虛，為補(bǔ)充絡(luò)脈中血之不足，津返絡(luò)內(nèi)為血以維持正常的血流量。日久胃腑津液虧損，胃中陰津難續(xù)津血互換之功。津血同源互化，津液虧虛無以充血致脈道不利，使本就乏盈的血液運(yùn)行不暢，停滯成瘀，終成胃陰不足，瘀血停滯，絡(luò)中津虧血虛，黏膜萎縮加重的惡性循環(huán)。又胃腑喜潤(rùn)而惡燥，陰液不足，胃失濡養(yǎng)，水谷不化，痰濕內(nèi)生，諸邪氣與絡(luò)中瘀血相搏結(jié)，脈絡(luò)阻塞夾邪濁為患積于胃腑，是CAG形成有形之積的重要基礎(chǔ)。在CAG發(fā)展過程中，胃陰虛損為重要的分水嶺，它既是由“中期”發(fā)展到“末期”的階段產(chǎn)物，又促使其由“中期”到“末期”形成惡性循環(huán)。

此期正邪交爭(zhēng)，當(dāng)補(bǔ)虛通絡(luò)并重，治本扶正同時(shí)多從津虧瘀血論治。臨床多見滋陰寧絡(luò)治療原則[12]，常用知母、石斛、浙貝母濡養(yǎng)胃絡(luò)，配牛膝、莪術(shù)去除瘀阻胃絡(luò)諸邪，復(fù)濡養(yǎng)黏膜之功，延緩CAG久而發(fā)萎、積而成形的演變過程，達(dá)“已病防變、逆流挽舟”的關(guān)鍵作用。尚有日久耗氣傷陰, 致陰虛不榮, 血行壅滯, 終致血凝成瘀，須以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)為本，予參麥養(yǎng)陰化瘀湯加減。藥物組成：北沙參15 g，麥冬15 g，石斛9 g，玉竹9 g，丹參9 g，烏梅9 g，牡丹皮6 g，刺猬皮6 g，蒲公英6 g。該方能明顯抑制胃酸、胃蛋白酶活性，減輕炎癥因子對(duì)胃黏膜的損傷[13]。

3.3 末期 疾病末期，絡(luò)虛陰虧瘀阻持續(xù)存在，病邪累及絡(luò)脈日久，壅塞氣機(jī)，絡(luò)氣郁滯，加重脈中血瘀。血瘀在CAG中既是病理產(chǎn)物又是病因，可使胃黏膜腺體血運(yùn)障礙，營(yíng)養(yǎng)缺乏，黏膜上皮細(xì)胞反復(fù)受損甚至惡變[14]。瘀停于絡(luò)，絡(luò)中津液敷布失常，津不歸正化，痰為津凝，瘀為血滯，津血同源，痰瘀相關(guān)，相互纏絡(luò)。氣滯、血瘀、痰凝滯于絡(luò)中，膠結(jié)難解，壅塞絡(luò)道，氤氳難化。絡(luò)脈自身的營(yíng)養(yǎng)代謝功能失常，難以將血液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及攜帶的氧氣輸至黏膜，造成組織局部缺血缺氧，加重黏膜損傷萎縮；同時(shí)臟腑組織代謝產(chǎn)生的廢物及痰凝、瘀血、腺體自身衰老及死亡細(xì)胞等集聚轉(zhuǎn)化的毒邪難以排出脈外，久則凝聚為“瘀毒”或“濁毒”。毒瘀損絡(luò)，敗壞形體，日久難復(fù)，導(dǎo)致胃黏膜缺氧增生最終變性[15]，成為CAG加重甚至惡化的重要病理因素。

此期正虛邪盛，宿邪當(dāng)緩攻，通絡(luò)兼顧補(bǔ)虛，解毒散結(jié)以防變。CAG是由氣及血漸入絡(luò)的復(fù)雜過程，脾胃虛弱之本虛夾氣滯血瘀濁毒之標(biāo)實(shí)，相互影響又各有側(cè)重，治療上應(yīng)虛實(shí)兼顧，通補(bǔ)并用，健脾、通絡(luò)、解毒、消積權(quán)衡治之[16]。沉頑痼疾, 結(jié)于絡(luò)脈, 非攻拔之品, 邪不能去，予水蛭、全蝎、穿山甲等通絡(luò)破血，祛瘀散結(jié)。然攻伐通利之劑，易伐傷人體正氣，且久病多虛，難以勝攻，故兼以鹿茸、龜版、紫河車、海狗腎等血肉有情之品柔濟(jì)陽藥，通奇經(jīng)不滯，栽培身內(nèi)之精血，攻補(bǔ)兼施，使邪去絡(luò)通而正不傷。并佐以白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根祛除痼結(jié)難解之“毒邪”，使結(jié)節(jié)消散以防癌變，有效干預(yù)CAG進(jìn)展。

4 CAG 絡(luò)病形態(tài)結(jié)構(gòu)辨治法

胃絡(luò)循行于胃膜，貫穿于胃體，與解剖上分布于胃黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)吻合支相應(yīng)。邪客絡(luò)脈使絡(luò)失通暢,病變常涉及寒、虛、瘀，在形態(tài)上可表現(xiàn)為絡(luò)脈絀急、絡(luò)脈瘀阻及絡(luò)脈滋生。秦蔚等[17]提出，正常的胃黏膜血流量及血流狀態(tài)對(duì)黏膜組織損傷及修復(fù)有重要意義，能維持黏膜血氧供應(yīng)，降低黏膜氧化應(yīng)激損傷，對(duì)CAG 的產(chǎn)生及發(fā)展有直接影響。

4.1 辨絡(luò)脈絀急 絡(luò)脈絀急是指受寒、情志刺激等原因引起絡(luò)脈收引攣縮的狀態(tài)，可出現(xiàn)微動(dòng)脈管徑縮小、攣急，血流量減少直至閉塞，同時(shí)伴微靜脈血液流速減慢及微循環(huán)障礙的微觀病理特征[18]?！端貑枴づe痛論》曰“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛”。通絡(luò)干預(yù)可減弱微動(dòng)脈收縮性改變，保持血流通暢，改善微循環(huán)。“寒濕之邪，深伏胃絡(luò)”是CAG發(fā)生的重要病理機(jī)制[19]，以四君子湯加味，藥用黨參、茯苓、麩炒白術(shù)、甘松、干姜、預(yù)知子、桂枝、黃芪等，取辛溫通絡(luò)、通則病愈之效。黃茲高等[20]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪建中湯合良附丸可調(diào)節(jié)CAG患者胃黏膜血流量，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善患者胃黏膜組織病理學(xué)形態(tài)。故臨床常借方中飴糖、白芍、黃芪、桂枝、高良姜、香附等健脾和胃，散寒通絡(luò)。

4.2 辨絡(luò)脈瘀阻 袁國(guó)強(qiáng)等[21]認(rèn)為，脈絡(luò)瘀阻往往是由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性損害的重要病程階段。表現(xiàn)為微動(dòng)靜脈內(nèi)血小板貼壁黏附、滾動(dòng)，逐漸聚集形成血栓的病理學(xué)特征。血液高凝狀態(tài)下黏膜灌注量減少，血液循環(huán)速度減慢，加重胃黏膜微循環(huán)障礙[18]。胃鏡下黏膜色澤黯紅，血管網(wǎng)色紫黯，呈樹枝樣顯露，黏膜較薄，呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣增生。而益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)法能明顯擴(kuò)張血管，增加血流速度，改善血液流變學(xué)，防止血栓形成，糾正微循環(huán)障礙[22]。通過抗血小板聚集、擴(kuò)張微血管、降低血液黏稠度，改善胃黏膜微循環(huán)，保護(hù)黏膜完整性，提高胃黏膜防御功能，促進(jìn)黏膜修復(fù)再生，逆轉(zhuǎn)其病理形態(tài)學(xué)改變。

4.3 辨絡(luò)脈滋生變性 絡(luò)脈滋生為微血管異常、無序滋生，滋生的微血管不具備正常血流，缺血區(qū)微血管側(cè)支數(shù)量降低[18]。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)是參與微血管新生的重要因子。研究證實(shí)，CAG 患者血清VEGF水平較正常人群明顯升高[23]?！鹅`樞·百病始生》言“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡(luò)脈”，邪氣久聚胃絡(luò)，稽留不去，息而成積，漸成痼結(jié)。CAG伴腸上皮化生、細(xì)胞異型增生為胃絡(luò)間的小型癥瘕，符合絡(luò)息成積的病機(jī)。通絡(luò)干預(yù)可顯著減少微血管異常滋生，促進(jìn)微血管恢復(fù)有效血流，改善微循環(huán)。增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)是反映細(xì)胞增殖的重要指標(biāo)，王浩等[24]實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，芍藥八味湯可下調(diào) CAG大鼠PCNA、VEGF表達(dá)，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)代謝，抑制微血管再生，促使 CAG胃黏膜修復(fù)與損傷之間協(xié)調(diào)與平衡，從而保護(hù)胃黏膜。故臨床上增用白芍養(yǎng)血柔肝，木香、砂仁、陳皮、枳殼行中焦氣滯，郁金活血行氣止痛，炙甘草和中補(bǔ)虛。

5 結(jié)語

CAG的中醫(yī)宏觀辨證與微觀辨證尚無確切指導(dǎo)臨床實(shí)踐的權(quán)威分型，治療方法眾多，雖拓寬了中醫(yī)藥治療CAG的思路，但無主導(dǎo)治則與治法，且難辨優(yōu)劣。絡(luò)病理論從時(shí)間、形態(tài)的思想中認(rèn)識(shí)該病的病機(jī)、發(fā)病規(guī)律及轉(zhuǎn)歸，為CAG的治療提供新思路，豐富了CAG的中醫(yī)診療。