陳 宏 吉曉曉 黃訓(xùn)言 張瑞婧 衛(wèi) 利

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，北京 100029;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，北京 100029;4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科，北京 100078)

抽搐性運(yùn)動(dòng)障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)和自閉癥譜系障礙即抽動(dòng)、多動(dòng)、自閉癥(以下簡(jiǎn)稱“兩動(dòng)一閉”)，三者作為兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，臨床缺乏特效治療藥物，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，常共同患病，屬于兒科疑難雜癥，嚴(yán)重影響患兒身心健康。抽搐性運(yùn)動(dòng)障礙多于兒童和青少年時(shí)期發(fā)病，主要表現(xiàn)為不自主、反復(fù)、快速、無(wú)目的的一個(gè)或多個(gè)部位肌肉運(yùn)動(dòng)性和(或)發(fā)聲性抽動(dòng),如眨眼、噘嘴、搖頭、聳肩、甩手、舉臂、踢腿、收腹、吸鼻、清嗓、尖叫、穢語(yǔ)等，常伴諸多行為問(wèn)題[1]。ADHD指持續(xù)的注意力缺陷和(或)多動(dòng)-沖動(dòng)模式[2]，干擾了功能或發(fā)育，持續(xù)至少6個(gè)月，且達(dá)到了與發(fā)育水平不相符合的程度，并直接負(fù)性影響社會(huì)、學(xué)業(yè)或職業(yè)生活[3]。自閉癥譜系障礙簡(jiǎn)稱自閉癥，又稱孤獨(dú)癥，是一組有著神經(jīng)基礎(chǔ)的廣泛性發(fā)展障礙,以社會(huì)交往障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、興趣范圍狹窄、刻板重復(fù)的動(dòng)作為主要臨床表現(xiàn)[4]。上述3種疾病臨床主要以藥物干預(yù)控制癥狀，但藥物副作用大，且有復(fù)發(fā)傾向，需要綜合治療以提高患兒的生活質(zhì)量[5-7]。

王素梅，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院主任醫(yī)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，劉弼臣名家研究室負(fù)責(zé)人。王教授致力于診治兒科疑難雜癥多年，擅用動(dòng)物藥治療兒科頑疾。現(xiàn)將其應(yīng)用僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻、烏梢蛇、龜甲、生龍骨、桑螵蛸等動(dòng)物藥辨治兒童“兩動(dòng)一閉”臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 因肝而發(fā)，久病入絡(luò)，陰陽(yáng)失衡

抽搐性運(yùn)動(dòng)障礙在中醫(yī)書(shū)籍中并無(wú)此病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)學(xué)肝風(fēng)、瘈疭、慢驚風(fēng)范疇。王教授結(jié)合小兒生理特點(diǎn)認(rèn)為，抽搐性運(yùn)動(dòng)障礙患兒多屬脾虛肝旺，小兒脾常不足，運(yùn)化失司，則聚痰生濕，土虛木亢，肝風(fēng)夾痰上擾走竄可形成抽動(dòng)諸癥，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，且病程越長(zhǎng)，脾愈虛，痰愈盛，肝愈旺，濕痰膠著難解，故抽動(dòng)反復(fù)難愈。ADHD患兒主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)任性，伴認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難等，智力基本正常。王教授認(rèn)為，ADHD責(zé)之于心、肝、脾、腎四臟功能失調(diào)?！端貑?wèn)·宣明五氣》云“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”。五臟不調(diào)則神氣渙散，注意力不能集中。小兒心、肝常有余，氣有余便是火，且小兒體稟純陽(yáng)，邪氣極易從陽(yáng)化熱，痰熱互結(jié)，引動(dòng)肝風(fēng)，則多動(dòng)任性，脾氣暴躁。自閉癥為極難治愈的兒童時(shí)期精神神經(jīng)性疾病,病因至今尚不明確。中醫(yī)學(xué)并無(wú)相關(guān)病名，根據(jù)患兒“與人交流差、不合群”的主要表現(xiàn),可歸為中醫(yī)學(xué)語(yǔ)遲、無(wú)慧范疇。自閉癥自幼年起,與患兒先天不足密切相關(guān)，腎精不足，髓海虧虛，腦竅失養(yǎng)，故發(fā)為本病。先天脾腎不足,脾虛易生痰,且小兒“脾常不足,肝常有余”,土虛木易乘之，可致肝陽(yáng)上亢,擾亂清竅,出現(xiàn)喊叫、夜臥不安、脾氣暴躁等表現(xiàn)。故王教授認(rèn)為，自閉癥病因根本在于脾腎不足,頑痰作怪，與小兒先天稟賦不足有關(guān)。

疾病的發(fā)生總體上不外乎陰陽(yáng)失調(diào)?！瓣幹黛o，陽(yáng)主動(dòng)”，抽動(dòng)和多動(dòng)從整體上可屬陽(yáng)盛陰虧之態(tài)；自閉癥患兒則多表現(xiàn)為陽(yáng)虛陰盛之象，且小兒先天稟賦不足，肝腎虧虛，腦髓失養(yǎng)，影響語(yǔ)言發(fā)育，出現(xiàn)不與人對(duì)視、動(dòng)作行為刻板等自閉行為，部分自閉癥患兒共患癲癇。肝不藏魂而陰陽(yáng)失調(diào)發(fā)為多動(dòng)，肝陰不足、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)則表現(xiàn)為抽動(dòng)。另一方面，由于電子產(chǎn)品的影響、過(guò)重的學(xué)習(xí)壓力和環(huán)境壓力等因素，常使患兒所欲不遂，精神緊張，致肝氣郁結(jié)，日久生風(fēng)化火，致抽動(dòng)[8]、多動(dòng)發(fā)生和加重，而長(zhǎng)期肝氣郁結(jié)升發(fā)不利，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)受阻，影響其他臟腑，病邪乃生[9]，造成“兩動(dòng)一閉”兒童共患焦慮、抑郁等情緒障礙。王教授認(rèn)為，“兩動(dòng)一閉”患兒不論虛實(shí)，都與肝臟有著密切聯(lián)系，臟腑失調(diào)日久，病深入絡(luò)，致臟腑絡(luò)脈不通，病久難愈。

2 動(dòng)物藥，歸經(jīng)于肝，搜風(fēng)剔絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)

2.1 抽搐性運(yùn)動(dòng)障礙常用的動(dòng)物藥 王教授臨床治療抽搐性運(yùn)動(dòng)障礙常用動(dòng)物藥有：僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻和烏梢蛇。其中全蝎味辛，性平，入肝經(jīng)。《本草綱目》載“蝎產(chǎn)于東方，色青屬木，足厥陰經(jīng)藥也。故治厥陰諸病。諸風(fēng)掉眩搐掣，瘧疾寒熱，耳聾無(wú)聞，皆屬厥陰風(fēng)木。故東垣李杲云：蝎乃治風(fēng)要藥，俱宜加而用之”。僵蠶味咸辛，性平，入肝、肺、胃經(jīng)?！度杖A子本草》載其“治中風(fēng)失音，并一切風(fēng)疾”，《本草綱目》載“僵蠶，蠶之病風(fēng)者也。治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)，所謂因其氣相感，而以意使之者也”。地龍味咸而性寒，入肝、脾、膀胱經(jīng)?！兜崮媳静荨吩啤暗佚埼犊唷⑿?，性寒。祛風(fēng)。治小兒螈驚風(fēng)，口眼斜，強(qiáng)筋，治痿軟”。蜈蚣味辛，性溫，有毒，入肝經(jīng)?！度数S直指方》載“蜈蚣有毒，惟風(fēng)氣暴烈者可以當(dāng)之，風(fēng)氣暴烈，非蜈蚣能截能擒，亦不易止，但貴藥病相當(dāng)耳”。蟬蛻味甘，性寒，入肺、肝經(jīng)，輕虛入肝散風(fēng)。《本草求真》載“蓋蟬本木余氣所化。飲風(fēng)露而不食。其言能治肝經(jīng)風(fēng)熱者。因體氣輕虛而味甘寒之意也”。烏梢蛇味甘性平，入肝、脾經(jīng)?！端幮越狻份d“烏蛇之用，專主祛風(fēng)以理皮肉之癥，肺主皮毛，脾主肌肉，故兩入之”。

在用動(dòng)物藥治療抽搐性運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，全蝎、僵蠶、蟬蛻三者質(zhì)輕，善入上焦，入絡(luò)搜風(fēng)，用于疾病初期或因外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)所致的抽動(dòng)癥，其特點(diǎn)是抽動(dòng)常從面部開(kāi)始逐漸發(fā)展至頭頸、肩部等肌肉[10]，病位大多靠上，另一個(gè)特點(diǎn)是多因外感或情緒影響而復(fù)發(fā)或加重。全蝎、僵蠶常以對(duì)藥形式存在，全蝎、僵蠶皆入肝經(jīng)，均有消風(fēng)散結(jié)功效，而且全蝎熄風(fēng)之力較強(qiáng)，以散內(nèi)風(fēng)為主，散結(jié)之效源于攻毒之力；僵蠶祛風(fēng)力弱，內(nèi)、外風(fēng)皆可消，因其可化經(jīng)絡(luò)之痰而有散結(jié)之效[11]。兩者配伍，既可加強(qiáng)祛風(fēng)之效，又可入絡(luò)搜風(fēng)，消痰散結(jié)，防止外風(fēng)引動(dòng)宿根而再次發(fā)病，且疏肝散結(jié)，緩解情緒。全蝎可配伍羚羊角、鉤藤等清熱熄風(fēng)止痙。臨床最難治療咽喉部發(fā)聲，常用牛蒡子、錦燈籠、青果配合僵蠶。蜈蚣對(duì)于頻繁抽搐、手足震顫、角弓反張等癥狀療效明顯[12]，蜈蚣因其毒性較大，祛風(fēng)之力更甚，走竄之力最速，其性尤善搜風(fēng)，熄風(fēng)定痛、解毒散結(jié)之力較全蝎更強(qiáng)，在抽動(dòng)嚴(yán)重的情況下多考慮蜈蚣、僵蠶相須為用。王教授臨床根據(jù)患兒抽動(dòng)的部位不同，選擇不同的動(dòng)物藥，若只是面部肌肉抽動(dòng)，外風(fēng)癥狀明顯，常單獨(dú)使用烏梢蛇加強(qiáng)祛風(fēng)之力；若四肢抽動(dòng)明顯，除用引經(jīng)藥物桑枝、伸筋草外，還常配合地龍、全蝎、蜈蚣。

2.2 ADHD和自閉癥常用的動(dòng)物藥 王教授臨床治療ADHD常用的動(dòng)物藥有龜甲、生龍骨和桑螵蛸。龜甲味咸、甘，性微寒，入肝、腎、心經(jīng)?！侗静菝审堋份d“龜甲主小兒囟不合……久服輕身，益氣滋智”?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》云龜甲“屬金而有水，陰中陽(yáng)也。大有補(bǔ)陰之功”。龍骨味甘澀，性平，入心、肝、腎、大腸經(jīng)。《別錄》載其“養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”。桑螵蛸味甘、咸，性平，入肝、腎經(jīng)，有固精縮尿、補(bǔ)腎助陽(yáng)功效，《得配本草》載其“益精氣，固腎陰，通五淋，止遺濁”。動(dòng)物藥治療ADHD和自閉癥時(shí)，重視龜甲與生龍骨配伍，龜甲能補(bǔ)腎，龍骨能鎮(zhèn)肝，使痰火散而心肝寧，則陰陽(yáng)調(diào)和，聰明開(kāi)而記憶強(qiáng)。王教授認(rèn)為，ADHD和自閉癥病程一般較長(zhǎng)，真陰不足，“有形之血不能速生”，而一般滋陰藥恐病重藥輕，非龜甲等血肉有情之品不能相與之，久病傷陰，在后期多使用龜甲。臨床常用“角藥”配伍，療效甚佳，如龜版、生龍齒、珍珠母重鎮(zhèn)平肝，陰陽(yáng)配伍[13]。若熱象明顯，蟬蛻疏風(fēng)散熱可合而用之。而自閉癥多屬腎陽(yáng)不足，故多用溫陽(yáng)藥物，龜甲不僅滋陰助陽(yáng)，還可與其他滋陰降火藥物一起反佐，防止藥物整體溫?zé)崽^(guò)。若自閉癥患兒后期腎陽(yáng)虛甚，則會(huì)合并遺尿，故加桑螵蛸聯(lián)合菟絲子、益智、烏藥溫腎助陽(yáng)，縮尿止遺。

王教授認(rèn)為，上述大部分動(dòng)物藥均入肝經(jīng)，竄透性強(qiáng)，擅于搜風(fēng)，可治風(fēng)動(dòng)之病，其治病既可輕以去實(shí)，又可起沉菏之疾，誠(chéng)如葉天士所云“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物松透病根”。而大多動(dòng)物藥味辛，《本草從新》載“辛者，能散、能潤(rùn)、能橫行”,且“絡(luò)以辛為泄”，絡(luò)通則氣血調(diào)達(dá)。故這些動(dòng)物藥適用于久而入絡(luò)之疑難雜病。疾病的發(fā)生不外乎陰陽(yáng)失衡，在補(bǔ)陰或助陽(yáng)同時(shí)，以龍骨、龜甲調(diào)和陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)平衡。王教授也強(qiáng)調(diào)，動(dòng)物類祛風(fēng)藥不可久用，除部分藥物有毒外，久用可傷陰礙脾，加重陽(yáng)亢，且只可用于外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)亢盛之證，忌犯虛虛實(shí)實(shí)之戒[14]。

3 典型病例

例1 張某，男，8歲。2019-04-13初診。主訴：眨眼、聳肩1年余。現(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)眨眼、聳肩，緊張或看手機(jī)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)易加重，癥狀反復(fù)，對(duì)正常社交和學(xué)習(xí)無(wú)明顯影響，無(wú)吸鼻、發(fā)聲。查體：咽無(wú)充血，雙肺呼吸音清，心率89次/min，律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出?？淘\：面色萎黃，納眠可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：抽搐性運(yùn)動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷：肝風(fēng)。證屬脾虛肝亢。治宜健脾平肝，祛風(fēng)化痰。方予健脾止動(dòng)湯加減。藥物組成：太子參10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g， 防風(fēng)10 g，鉤藤10 g，川芎6 g，白芍10 g，木瓜9 g，伸筋草15 g，谷精草10 g，山藥10 g，石菖蒲10 g，茯苓10 g，半夏5 g， 葛根10 g，夏枯草10 g， 雞血藤10 g，全蝎5 g，僵蠶5 g。以上均為醫(yī)院顆粒劑，日1劑，分早、晚2次沖服。14劑。2019-05-11二診，患兒眨眼減輕，仍有聳肩，每日遺尿1次，初診方去白術(shù)、白芍、木瓜，加金櫻子15 g、益智30 g、烏藥6 g。30劑。2019-06-11三診，患兒癥狀基本穩(wěn)定，易發(fā)怒，納眠可，二便調(diào)，二診方去谷精草、半夏，加巴戟天10 g、拳參10 g、牡丹皮10 g、龜甲10 g、牡蠣10 g、熟地黃10 g。每3天服1劑，7劑后癥狀基本消失。

按：本例根據(jù)患兒表現(xiàn)，眨眼、聳肩等屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，肝開(kāi)竅于目[15]，《小兒藥證直訣·卷上·脈證治法·肝有風(fēng)甚》指出“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連扎也”。肝主疏泄，調(diào)暢情志，故緊張或看手機(jī)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)易加重，癥狀反復(fù)，而脈弦?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》云“水生肝木，木為風(fēng)化，木克土，胃為脾之腑，胃中有風(fēng)，瘛疭漸生，其瘛疭癥狀兩肩微聳，兩耳下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不己”，面色萎黃是脾虛之象，且肝克脾，肝病日久致脾虛，故辨為脾虛肝亢證，方予健脾止動(dòng)湯。該方由六君子湯加瀉青丸而成，取健脾化痰、疏肝止動(dòng)之意，錢乙云“肝有風(fēng)，目連扎不搐，得心熱則搐。治肝瀉青丸，治心導(dǎo)赤散主之”。太子參、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮、山藥皆入脾、胃經(jīng)，有益氣健脾、燥濕化痰功效；防風(fēng)祛肝風(fēng)，散肝火；鉤藤清肝火，平肝風(fēng)，熄風(fēng)止痙，開(kāi)竅；石菖蒲豁痰理氣，活血散風(fēng)；川芎、雞血藤行血活血，養(yǎng)血柔肝，“血行風(fēng)自滅”；白芍、木瓜、伸筋草、葛根柔肝緩肝，舒筋活絡(luò)；夏枯草清熱瀉火；急則治其標(biāo)，疾病初期以全蝎、僵蠶入絡(luò)搜風(fēng)，疏肝散結(jié)；眼部癥狀明顯，加夏枯草祛風(fēng)散熱。諸藥合用，共奏健脾化痰、清肝熄風(fēng)之功?！瓣幹黛o，陽(yáng)主動(dòng)”，當(dāng)患者病情基本平穩(wěn)，疾病后期予龜甲、熟地黃等滋陰之品固本培元。二診針對(duì)遺尿加縮泉丸；久病傷陰，三診疾病恢復(fù)期加補(bǔ)益之品。

例2 劉某，男，9歲。2019-10-25初診。主訴：上課注意力不集中，ADHD病史1年余。現(xiàn)病史：患兒1年來(lái)上課難以集中注意力，易被外界吸引，擾亂課堂紀(jì)律，小動(dòng)作多，喜站立，話多無(wú)條理。查體：形體偏胖，面色萎黃，全身皮膚黏膜無(wú)黃染。咽無(wú)充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率93次/min，律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。注意力測(cè)試結(jié)果顯示注意力低下?？淘\：納可，眠差，入睡困難，喜盜汗，大便干，1～2 d一行，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：ADHD。中醫(yī)診斷：躁動(dòng)。證屬痰熱內(nèi)擾。治宜清熱化痰，平肝熄風(fēng)。方予孔圣枕中丹合二陳湯加減。藥物組成：遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，龜甲10 g，生龍骨10 g，煅牡蠣15 g，陳皮10 g，半夏6 g，茯苓10 g，白芍10 g，益智15 g，梔子6 g，黃連3 g。以上均為醫(yī)院顆粒劑，日1劑，分早、晚2次沖服。14劑。2019-11-21二診，患兒諸癥減輕，上課紀(jì)律良好，學(xué)習(xí)成績(jī)較前進(jìn)步，小動(dòng)作較前改善，話多，二便調(diào)，納眠可，舌紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。初診方去白芍、益智、梔子，加竹茹10 g、五味子6 g、牡丹皮12 g、熟地黃10 g、麥冬10 g、百合15 g、肉蓯蓉10 g。7劑后電話隨訪告愈。

按：本例患兒形體偏胖，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，屬濕熱之象，且患兒眠欠安，小便短赤，大便較干，也表現(xiàn)為一派熱象，百病多由痰作祟，辨為痰熱內(nèi)擾證。陰失內(nèi)守，陽(yáng)燥于外，從而導(dǎo)致多動(dòng)。王教授治療ADHD注重溯源求本，采用調(diào)和陰陽(yáng)、平肝健脾化痰之法，靈活隨證加減[16]。以二陳湯為基礎(chǔ)方健脾化痰，孔圣枕中丹滋陰益智，方中陳皮、半夏、茯苓、益智健脾化痰，石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開(kāi)竅，白芍柔肝熄風(fēng)以抑木，少佐梔子、黃連清瀉上焦虛火，且生龍骨、煅牡蠣、龜甲調(diào)和陰陽(yáng)，以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。邪去正虛，病久陰液更為耗傷，二診加滋補(bǔ)肝腎陰津藥物。

例3 常某，男，6歲11個(gè)月。2019-02-21初診。主訴：自幼不聽(tīng)指揮?，F(xiàn)病史：與人眼神交流欠缺，不持久，可用言語(yǔ)表達(dá)情緒，脾氣急躁，注意力不集中，小動(dòng)作多，但對(duì)自己喜歡的事物十分專注，書(shū)寫障礙，與人交流僅限于自己感興趣的話題，偶爾說(shuō)無(wú)意義的詞語(yǔ)，偶爾喊叫，不喜睡覺(jué)，夜眠安穩(wěn)，納可，二便調(diào)，二便基本可控。足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量4050 g。2018年在某醫(yī)院診斷為“自閉癥”，感統(tǒng)訓(xùn)練6個(gè)月無(wú)明顯改善。查體：咽無(wú)充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率97次/min，律齊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出?？淘\：形體肥胖，面色白，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：自閉癥。中醫(yī)診斷：無(wú)慧。證屬脾腎兩虛，痰蒙神竅。治宜補(bǔ)腎健脾，化痰開(kāi)竅。方予附桂益智湯合礞石滾痰湯加減。藥物組成：制附子6 g，陳皮10 g，肉桂10 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，合歡花10 g，益智25 g，石決明10 g，龜甲10 g，生龍骨15 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金10 g，竹茹10 g，膽南星6 g，天竺黃10 g，鉤藤10 g，黃連3 g。以上均為醫(yī)院顆粒劑，日1劑，分早、晚2次沖服。30劑。2019-03-21二診，藥后無(wú)明顯改善，不聽(tīng)指揮，交流障礙，注意力不足，大聲喊叫，納眠可，遺尿，去廁所需提醒，舌紅，苔白膩，脈細(xì)。初診方去生龍骨、黃連，加生龍齒20 g、梔子6 g、菟絲子10 g、桑螵蛸10 g、金櫻子20 g、肉蓯蓉10 g。30劑。2019-04-25三診，藥后對(duì)視時(shí)間長(zhǎng)，情緒稍好轉(zhuǎn)，愛(ài)笑，去廁所需人提醒，挑食，睡眠可，大便稍干，1～2 d一行，舌紅，苔白厚膩，脈弦滑。二診方去石決明、鉤藤，加蓮子心2 g、大黃5 g、柴胡9 g、白芍10 g。30劑?；純憾阏＃Y狀較前改善，可對(duì)視，注意力較前集中。

按：本例患兒 “脾常不足,肝常有余”,脾虛失運(yùn)，化源匱乏，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，上蒙清竅，出現(xiàn)舌苔厚膩、喊叫等表現(xiàn)；腎精虧虛，不能充髓養(yǎng)腦則語(yǔ)言發(fā)育遲滯，難以與人正常交流；土虛木易乘之可致肝陽(yáng)上亢,肝氣郁結(jié)，升發(fā)不利，肝常有余，且易受到周圍環(huán)境影響，肝郁化火，煎熬成痰，上蒙清竅，可見(jiàn)性情急躁，言語(yǔ)損傷，興趣狹隘，出現(xiàn)喊叫、夜臥不安、脾氣暴躁等表現(xiàn)，且形體肥胖，病位在脾腎，根據(jù)舌脈，辨證為脾腎兩虛，痰蒙神竅。方予附桂益智湯合礞石滾痰湯加減，附桂益智湯由右歸飲化裁而成，《景岳全書(shū)》載其“益火之源，以培右腎之元陽(yáng)”，臨床治療痰熱內(nèi)擾型心肝系疾病多用礞石滾痰丸加減化裁，張錫純?cè)?“頑痰非重墜下行之藥不能去也”。方中制附子、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，正如《金匱要略》曰“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；枸杞子、熟地黃益精填髓，且入肝經(jīng)，上連目系，改善患兒目不對(duì)視癥狀；生龍骨、石決明滋陰潛陽(yáng)；陳皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天竺黃、膽南星、益智行氣解郁，化痰開(kāi)竅；鉤藤清瀉肝膽之熱；黃連清理胃中無(wú)形之邪,給邪熱以出路；竹茹、郁金、合歡花清心安神。諸藥共奏健脾補(bǔ)腎、瀉火逐痰、開(kāi)竅寧神之功。此方在補(bǔ)腎同時(shí)陰中求陽(yáng)，以消陰霾，選血肉有情之龜甲，因其滋陰潛陽(yáng)，起到反佐主藥，防其溫?zé)崽^(guò)之效，與熟地黃、百合、麥冬滋陰之品相輔相成，益腎強(qiáng)骨、補(bǔ)血養(yǎng)心之力更勝。二診因遺尿增加桑螵蛸等補(bǔ)腎固澀之品。三診出現(xiàn)大便干，酌加瀉火通便之品。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床“兩動(dòng)一閉”日益多見(jiàn)，困擾醫(yī)患良久，家長(zhǎng)求治心切，醫(yī)家一見(jiàn)風(fēng)動(dòng)之象，便堆砌各種動(dòng)物藥搜風(fēng)熄風(fēng)，以求速效，不知欲速則不達(dá)。例舉3則驗(yàn)案提示全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣、蟬蛻、龜甲常用于抽搐性運(yùn)動(dòng)障礙治療，全蝎、僵蠶二者性味平和，常以對(duì)藥形式配伍，入絡(luò)搜風(fēng)。蜈蚣祛風(fēng)之力更甚，但毒性較大，故在抽動(dòng)嚴(yán)重情況下考慮與僵蠶聯(lián)合使用，中病即止，不可久用。王教授根據(jù)抽動(dòng)部位不同，選擇不同動(dòng)物藥，如四肢抽動(dòng)用地龍、全蝎、蜈蚣，面部抽動(dòng)用烏梢蛇，咽喉部發(fā)聲常配蟬蛻。蟬蛻、龜甲常用于治療多動(dòng)，蟬蛻用于疾病早期熄風(fēng)止動(dòng)，龜甲用于疾病后期滋補(bǔ)真陰。龜甲用于自閉癥，一者補(bǔ)陰，二者反佐溫?zé)崴幬镆郧箨庩?yáng)調(diào)和，自閉癥并發(fā)遺尿時(shí)常予桑螵蛸補(bǔ)腎固陽(yáng)收澀。因此，臨床應(yīng)用動(dòng)物藥辨治“兩動(dòng)一閉”應(yīng)仔細(xì)辨析，證癥結(jié)合，區(qū)別用之，不可見(jiàn)風(fēng)熄風(fēng)，一概而論。