王新茹 周 楠 李勇坤 葉 勇△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，云南 昆明 650051；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，云南 昆明 650021)

上消化道出血為臨床上內(nèi)科急癥的常見病之一，中醫(yī)稱之為“嘔血”“便血”。上消化道出血主要指十二指腸懸韌帶以上的出血，出血原因眾多，其中包括食管炎、食管癌、消化道潰瘍等，還包括鄰近器官的損傷，或由其他病因引起如過敏性紫癜、血液病等。上消化道出血主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，出血量大時會引起周圍循環(huán)衰竭甚至死亡。上消化道出血在短時間內(nèi)失血超過1000 mL或失血量超過自身循環(huán)血量的20%稱為急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)[1]。近年來，我國上消化道出血發(fā)病率逐漸增加，治療方法主要包括內(nèi)鏡治療、氣囊壓迫止血治療、手術(shù)治療等[2]。隨著醫(yī)療水平的提高，中醫(yī)治療上消化道出血也引起了廣泛關(guān)注，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療可達(dá)到更好的療效。

趙淳教授，云南白族人，主任醫(yī)師，第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授。趙教授從醫(yī)60余載，潛心研究中西醫(yī)結(jié)合治療急危重癥，對臨床急危重癥頗有獨(dú)特見解與臨床經(jīng)驗。茲將其中西醫(yī)結(jié)合救治AUGIB經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 診療特色

1.1 中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ) 中醫(yī)學(xué)主要以整體觀念、辨證論治為臨床思維，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治疾病的依據(jù)主要為實(shí)驗結(jié)果，理論較為嚴(yán)謹(jǐn)[3]。中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著不同的指導(dǎo)理論，要結(jié)合必須找到它們的契合點(diǎn)[4]，可以中醫(yī)理論為主體，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物、技術(shù)，發(fā)展醫(yī)學(xué)[5]。趙教授認(rèn)為，認(rèn)識和診治疾病時應(yīng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并重，融會貫通，有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長避短，優(yōu)勢互補(bǔ)。

1.2 救命第一，固脫為先 臨床上AUGIB死亡率高，極易發(fā)生氣隨血脫等危重變證。趙教授主張對出現(xiàn)危重變證的患者采用“救命第一，固脫為先”的原則，立即開通2～3條靜脈通道以迅速補(bǔ)充血容量，在此基礎(chǔ)上，以益氣固脫為救治大法積極搶救。發(fā)生陰陽俱脫時以益氣救陰、回陽固脫為大法，聯(lián)合使用大劑量參麥注射液、參附注射液，其中人參大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺，大劑量可增強(qiáng)補(bǔ)氣固脫功效；附子補(bǔ)火助陽，現(xiàn)代藥理研究表明附子可擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)[6]。同時采取不同的止血措施和重視病因救治，中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，使患者轉(zhuǎn)危為安，挽救生命。

1.3 善用炭劑，快速止血不忘祛瘀寧血 炭劑為中藥的一種炮制方法，在臨床上廣為應(yīng)用，李時珍在《本草綱目》中就記載了上百種炭類藥物，多用于治療出血性疾患，直至今日，炭類藥物仍被《中華人民共和國藥典》收錄[7]。近年來，不少醫(yī)家通過研究發(fā)現(xiàn)炭劑可在胃腸黏膜形成一層保護(hù)層，促進(jìn)止血[8]。趙教授采用護(hù)胃之法靈活運(yùn)用炭劑治療AUGIB，可快速止血，同時應(yīng)用祛瘀寧血之劑如清熱止血五炭湯、溫脾攝血湯減少再次出血之憂?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃的主要有效成分為蒽醌類，有止血抗菌作用，炮制成炭后大大增加了其中游離型蒽醌大黃酚、大黃素甲醚和鞣質(zhì)等成分含量，加速止血[9]。地榆中含有大量草酸鈣晶體，高溫炒炭釋放出可溶性鈣離子，具有凝血作用，可激活血小板和內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)凝血、止血[10]。側(cè)柏葉炭中槲皮素可促進(jìn)凝血，明顯縮短實(shí)驗小鼠凝血時間，具有止血效果[11]。血余炭可誘發(fā)血小板聚集并縮短凝血、出血和血漿再鈣化時間，影響凝血系統(tǒng)[12]。荊芥生品無止血作用，但炒炭后揮發(fā)油被破壞，其中所含提取物具有較強(qiáng)的止血作用，可明顯縮短出血時間和凝血時間[13]。

1.4 治病求本，寧血與補(bǔ)虛并施 “治病求本”是治療疾病的根本法則，趙教授臨證強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生發(fā)展有緩急之分，要根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則，達(dá)到標(biāo)本兼治。要把握疾病的動態(tài)演變過程，抓住疾病病機(jī)轉(zhuǎn)化特點(diǎn)，機(jī)圓法活，法隨證變，才能取得較好的療效[14]?！毒霸廊珪ぱC》云“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病……損者多由于氣，氣傷則血無以存”?！峨y經(jīng)·八難》曰“氣者，人之根本也”。說明氣具有推動血和津液運(yùn)行的作用。趙教授認(rèn)為，血之所以不寧，皆由氣之不安所致，故寧血首先要寧氣，氣虛則血液運(yùn)行不暢，瘀積于某處，寧血同時宜與補(bǔ)氣并舉，應(yīng)用黃芪、丁香、木香、香附、當(dāng)歸等補(bǔ)氣順氣。

2 詳辨虛實(shí)，分型論治

趙教授通過四診合參，綜合分析病因病機(jī)，將AUGIB辨證為虛實(shí)兩大證類，實(shí)證以熱傷胃絡(luò)證為主，虛證以脾虛不攝證為主。

2.1 熱傷胃絡(luò)證 證候為吐血顏色鮮紅或紫黯，口苦、口干，喜冷飲，大便干，難解，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱瀉火，涼血止血。予清熱止血五炭湯加減。藥物組成：生石膏30 g，知母15 g，生地黃30 g，黃芩15 g，黃連10 g，牡丹皮15 g，吳茱萸3 g，海螵蛸30 g，藕節(jié)15 g，蒲黃15 g，大黃炭30 g，側(cè)柏葉炭30 g，地榆炭30 g，血余炭30 g，荊芥炭30 g，甘草6 g。肝火旺盛者加龍膽草15 g、當(dāng)歸15 g、蘆薈15 g清肝瀉火止血。方中大黃炭、側(cè)柏葉炭、地榆炭、血余炭、荊芥炭五炭合用收斂止血；生石膏首記于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性寒，味甘、辛，列為中品，入肺、胃經(jīng)，有清熱瀉火、除煩止渴功效，多用于治療外感高熱、胃熱亢盛[15]；知母性寒，味苦、甘，入肺、胃、腎經(jīng)，清熱瀉火，生津潤燥；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，用于熱病舌絳煩渴、陰虛內(nèi)熱、骨蒸勞熱、吐血、衄血和發(fā)斑發(fā)疹等疾病[16]；黃芩、黃連均清熱燥濕，瀉火解毒，是苦寒涼血藥物相須配伍的經(jīng)典藥對[17]；牡丹皮活血化瘀，清熱涼血；吳茱萸性熱，味辛、苦，入肝、脾、胃、腎經(jīng)，散寒止痛，降逆止嘔，本方寒涼藥物居多，用吳茱萸反佐，保護(hù)胃氣；海螵蛸有收斂止血、制酸止痛作用；《本草匯言》謂“藕節(jié)，消瘀血，止血妄行之藥也”，蒲黃止血，化瘀，蒲黃、藕節(jié)二者相得益彰，止血而不留瘀，為止血行瘀之良藥，共助清熱止血五炭湯清熱涼血，止血消瘀[18]?，F(xiàn)代藥理研究表明，石膏中含有大量鈣離子，是發(fā)揮退熱作用的主要成分[19]。知母臨床多用于抗炎、解熱治療[20]。海螵蛸中的甲殼素及殼聚糖可激活凝血因子，促進(jìn)血小板凝聚，從而發(fā)揮止血作用[21]。

2.2 脾虛不攝證 證候為吐血顏色黯淡，面色蒼白，頭暈心悸，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。治宜益氣攝血。予溫脾攝血湯加減。藥物組成：黃芪30 g，桂枝10 g，肉桂10 g，丁香10 g，蓽茇10 g，肉豆蔻10 g，砂仁10 g，木香10 g，香附10 g，吳茱萸10 g，蒲黃10 g，當(dāng)歸6 g，大黃炭30 g，側(cè)柏葉炭30 g，地榆炭30 g，血余炭30 g，荊芥炭30 g，黃連3 g，炙甘草10 g。方中黃芪補(bǔ)氣升陽，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，二者為治療氣血積聚的基礎(chǔ)藥對，主治氣不攝血、氣隨血脫等疾?。还鹬?、肉桂溫中散寒；丁香性溫?zé)?，味辛，辛能行能散，溫能通，善走臟腑而溫里祛寒，溫經(jīng)止痛，主治脾胃虛寒、呃逆嘔吐、心腹冷痛等證；蓽茇健脾暖胃；砂仁、木香、香附健脾理氣；大黃炭、側(cè)柏葉炭、地榆炭、血余炭、荊芥炭五炭收斂止血；肉豆蔻性溫，味辛，發(fā)揮溫中行氣、收斂止瀉作用。

3 典型病例

例1 劉某，男，47歲。2020-09-21初診。主訴：胃部隱痛，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1 d。現(xiàn)病史：2019-06-15于云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科行右足截肢手術(shù)治療，左足創(chuàng)口不愈14 d，既往2型糖尿病病史20余年，尿毒癥病史2年，行血液透析治療。2020-09-26行血液透析過程中突然胃部隱痛，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1次，約200 mL，立即轉(zhuǎn)入ICU治療。入ICU當(dāng)日，嘔吐3次咖啡色胃內(nèi)容物，每次約100 mL，無鮮血及血塊，自覺胃脘部隱痛不適，伴口苦，解黑色稀便。刻診：舌紅，苔黃膩，脈滑。急查胃內(nèi)容物，隱血試驗陽性；血液檢查示紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)2.16×1012/L，血紅蛋白(Hb)64 g/L，乳酸3.0 mmol/L，尿素氮(BUN)26.8 mmol/L，肌酐(Cr)1055 μmol/L。西醫(yī)診斷：AUGIB；慢性腎衰竭尿毒癥期；左足截肢殘端潰瘍合并感染；2型糖尿??；中度貧血。中醫(yī)診斷：嘔血，黑便病。證屬熱傷胃絡(luò)。治宜清胃瀉火，涼血止血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療予輸血、制酸、止血、抗感染等。中醫(yī)予清熱止血五炭湯。藥物組成：大黃炭30 g，地榆炭30 g，側(cè)柏葉炭30 g，荊芥炭30 g，血余炭30 g，生石膏30 g，生地黃30 g，黃連10 g，牡丹皮15 g，吳茱萸3 g，仙鶴草30 g，海螵蛸30 g，石榴皮20 g，大葉紫珠15 g，鹿銜草30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用3 d后未再嘔血，大便由柏油色轉(zhuǎn)為黃色，后規(guī)律服上方10 d，3次大便隱血試驗均陰性。

按：患者久病，平素易急躁，熱病易損耗陰精，陰虛則陽亢，血?dú)鉃橹趄v；久病、熱病損耗正氣，導(dǎo)致氣不攝血；久病入絡(luò)，營衛(wèi)不調(diào)，血?dú)獠粫常兄茏?，血不循?jīng)，溢出脈外，發(fā)為此病?？诳?，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑，辨證為熱傷胃絡(luò)證，為實(shí)證。治宜清胃瀉火。清熱止血五炭湯加減方中五炭收斂止血；生石膏、生地黃、黃連、牡丹皮清熱涼血，活血消瘀，趙教授指出生石膏雖寒但不致傷人體陽氣，臨床上大膽運(yùn)用清中上焦之火。仙鶴草、海螵蛸、石榴皮澀腸收斂止血，其中仙鶴草不僅止血，還解毒補(bǔ)虛；云南特色藥物大葉紫珠、鹿銜草清熱止血；吳茱萸反佐，保護(hù)胃氣。全方清熱收斂止血，臨床療效顯著。

例2 張某，男，84歲。2021-01-14于云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU治療。主訴：解黑便2次。2021-01-13嘔吐少量黯紅色血1次，解少量黑便1次，入院當(dāng)日解黑便1次，量約600 mL，伴全腹疼痛，無惡心嘔吐。大便隱血試驗陽性；血液檢查示RBC 2.57×1012/L，Hb 79g/L，凝血酶原時間(PT)16.9 s，D-二聚體(D-D)1.25 g/mL；電解質(zhì)示鉀3.29 mmol/L，鈉135.00 mmol/L,氯96.00 mmol/L，鈣2.05 mmol/L，磷0.27 mmol/L，鎂0.54 mmol/L?？淘\：患者精神極差，面色萎黃，食欲、睡眠較差，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷: AUGIB。中醫(yī)診斷：便血。證屬脾虛不攝。治宜健脾益氣，固攝止血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)予止血、保護(hù)胃黏膜、積極補(bǔ)充血容量、抗感染及營養(yǎng)能量代謝支持治療。中醫(yī)予溫脾攝血湯加減治療。藥物組成：黃芪30 g，桂枝20 g，肉桂10 g，丁香15 g，肉豆蔻10 g，砂仁10 g，木香10 g，香附10 g，吳茱萸10 g，蒲黃10 g，當(dāng)歸6 g，大黃炭30 g，側(cè)柏葉炭30 g，地榆炭30 g，血余炭30 g，荊芥炭30 g，炙甘草15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用5 d后未再嘔血，大便由黑色轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色，后規(guī)律服上方15 d，未發(fā)生嘔血癥狀，3次大便隱血試驗均陰性。

按：患者精神極差，面色萎黃，嘔吐黯紅色血伴便血，食欲較差，睡眠情況較差，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)，辨證為脾虛不攝。心主神明，患者平素勞神過度，損傷心氣、心陽，心主血脈失司，脾主運(yùn)化，脾不統(tǒng)血，故見面色差、嘔血、便血等。治宜益氣健脾，固攝止血。溫脾攝血湯加減方中黃芪補(bǔ)氣升陽；丁香溫中降逆；香附理氣寬中；桂枝、肉桂、肉豆蔻、砂仁加強(qiáng)溫中行氣、溫脾護(hù)胃功效；五炭收斂止血；甘草調(diào)和諸藥。

4 結(jié)語

趙教授治療AUGIB，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，辨別虛實(shí)，實(shí)者清胃瀉火，涼血止血，虛者益氣攝血，善于運(yùn)用炭劑收斂止血，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗休克、輸血、止血等治療，中西醫(yī)結(jié)合救治，明顯提高AUGIB患者搶救成功率和治愈率。