李銘新 呂翠霞

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，山東 濟(jì)南 250355)

陶漢華(1951—)，山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，山東省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，主要研究仲景內(nèi)科雜病的辨證論治規(guī)律。陶教授從事科研、教學(xué)及臨床40余年，臨證治療各種常見病、多發(fā)病療效顯著，尤其擅長疑難雜癥的診治[1]。

神志病是指人的神志表現(xiàn)失于正常狀態(tài)的疾病，屬中醫(yī)學(xué)百合病、郁證、臟躁(邪哭)等范疇，從臨床癥狀上看幾乎包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種獨立的精神疾病及心理疾病[2]。中醫(yī)學(xué)治療神志病有顯著優(yōu)勢，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者在繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)神志理論基礎(chǔ)上形成了獨特的治療經(jīng)驗?，F(xiàn)代醫(yī)家對神志病的治療或用經(jīng)方，或用時方，或用自擬方，多從疏肝解郁、養(yǎng)心安神、活血化瘀、化痰理氣等方面著手[3-6]，重“辨證論治”而輕“辨病論治”。每種疾病都有各自的基本病機和變化規(guī)律，這個基本病機可貫穿整個疾病始終，針對這個基本病機而確定的治則方藥，便是辨病論治的內(nèi)涵[7]。正如《蘭臺軌范·序》言“欲治病者，必先識病之名，能識病之名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異。然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥”。陶教授認(rèn)為，對中醫(yī)學(xué)神志病的認(rèn)識不應(yīng)粗略歸屬為中醫(yī)某一神志病范疇，而應(yīng)明確認(rèn)識到不同的神志病有著不同的病因病機內(nèi)涵，治則處方也不盡相同，因此臨證時應(yīng)首先辨別病名，如《南陽活人書》言“因名識病，因病識證，如暗得明，胸中曉然，無復(fù)疑慮，而處病不瘥矣”。陶教授研究仲景學(xué)說及內(nèi)科雜病多年，對于神志病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對百合病、郁證、臟躁(邪哭)等疾病形成了獨特認(rèn)識，臨床療效顯著。茲將其對百合病、郁證、臟躁(邪哭)的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 辨百合病論治

1.1 病因病機 《金匱要略》謂百合病“亦可由于情志不遂，郁而化火所形成”，認(rèn)為百合病由情志所傷引起，亦有醫(yī)家指出百合病屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)衰弱的一種類型。陶教授對此提出異議，認(rèn)為神經(jīng)衰弱雖然與百合病某些癥狀相似，但二者發(fā)病史卻截然不同，治療迥異。百合病發(fā)生在傷寒熱病之后，余熱未解而入心營，熱擾心神而致神明錯亂[8]。正如《諸病源候論》言“因傷寒虛勞，大病之后不平復(fù)，變成斯疾也”。百合病之所以出現(xiàn)神志改變癥狀，是由于外邪入里化熱，熱入營血擾動心神，病變主要在心脈，與肺關(guān)系不大，其病機為熱病日久傷陰及陰虛生內(nèi)熱[9]。因此，辨別百合病的關(guān)鍵在于患者發(fā)病前常有感染的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、畏寒、頭痛、鼻塞、流涕、肌肉痠痛等，之后才會出現(xiàn)神志改變的癥狀。

1.2 治法方藥 根據(jù)病因病機，治宜清熱涼血，養(yǎng)心陰，安心神，予百合地黃湯加味。藥物組成：百合15 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g。百合既補氣養(yǎng)陰，又清熱安神，還可清外感“邪熱”；生地黃既滋陰又清熱，尤其擅長清血分之熱，對熱入營血之證尤為適合；赤芍、牡丹皮功善涼血，又活血消瘀，二藥合用清血分熱又不致血滯[10]。若伴失眠，加首烏藤、酸棗仁寧心安神；伴發(fā)熱、頭痛，加蔓荊子、柴胡、黃芩、川芎疏散風(fēng)熱，清利頭目；伴咽痛，加射干、升麻清熱解毒，祛痰利咽。

例1 許某，女，62歲。2007-06-22初診。主訴：陣發(fā)性頭痛反復(fù)發(fā)作6年余?，F(xiàn)病史：患者6年前因感冒發(fā)作頭痛，反復(fù)發(fā)作，常伴有心煩、失眠等癥，曾于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院治療(具體不詳)，療效不佳，遂求中醫(yī)治療。刻診：頭痛隱隱，心煩意亂，心悸，失眠。舌苔黃，脈弦。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱。中醫(yī)診斷：頭痛。證屬氣血虧虛，肝郁化火。治宜益氣養(yǎng)血，疏肝清火。方予歸脾湯合丹梔逍遙散加減。藥物組成：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁20 g，木香10 g，生地黃10 g，百合15 g，川芎15 g，黃芩15 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，柴胡15 g。上藥7劑水泛為丸(醫(yī)院提供)，每次5 g，每日3次口服，服用2個月。2007-08-24二診，患者各項癥狀未明顯減輕。陶教授再次仔細(xì)詢問病史，診斷為百合病。證屬熱擾心神。治宜清熱涼血，養(yǎng)陰安神。方予百合地黃湯加味。藥物組成：百合15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，蔓荊子10 g，川芎15 g，鉤藤15 g，茯苓15 g，黃芩10 g，梔子10 g，細(xì)辛3 g，生甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。12劑。2007-10-26三診，患者訴頭痛明顯減輕，煩躁、心悸、失眠等癥明顯改善，每日2∶00后雙下肢發(fā)熱，白晝減輕。舌紅，苔黃略膩，脈弦細(xì)。二診方去細(xì)辛，加地骨皮15 g、白薇10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，15劑；后上藥3劑水泛為丸(醫(yī)院提供)，每次5 g，每日3次口服，服用1個月。2007-12-14四診，患者頭痛明顯減輕，偶有頭痛，無心悸、煩亂，偶有失眠。三診方加清半夏10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，10劑；后上藥12劑水泛為丸(醫(yī)院提供)，每次5 g，每日3次口服鞏固療效。

按：本例陶教授初診時忽略了辨病治療，僅根據(jù)患者頭痛、心悸、失眠、煩亂等癥，加舌苔黃、脈弦的體征，辨證為氣血不足、肝郁化火之證，予歸脾湯合丹梔逍遙散加減，療效不顯。二診時，陶教授根據(jù)其“每感冒后”發(fā)作的病史，診斷為百合病，在百合病外邪入里化熱、熱入營血擾動心神的基本病機基礎(chǔ)上辨證治療，因熱邪傷陰，陰虛復(fù)又生熱，故當(dāng)加重清血分虛熱之藥而藥到病除。二診方中百合、生地黃清熱養(yǎng)陰，牡丹皮、赤芍涼血消瘀，蔓荊子、川芎、黃芩、梔子、鉤藤清熱理氣止痛，茯苓、生甘草清熱和中安神，細(xì)辛治頭痛。三診因患者頭痛減輕，夜間雙腿發(fā)熱，故去辛溫之細(xì)辛，加白薇、地骨皮清血分虛熱。

例2 郭某，女，46歲。2008-04-11初診。主訴：失眠、多夢15 d?，F(xiàn)病史：患者1個月前感冒伴發(fā)熱，經(jīng)治療(具體治療不詳)后感冒癥狀好轉(zhuǎn)，余留頭痛、失眠、多夢癥狀?？淘\：全身不適，頭痛，失眠多夢，不欲飲食。平素性格開朗，現(xiàn)默默不欲說話，服用止痛藥后癥狀加重。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱。中醫(yī)診斷：百合病。證屬熱擾心神。治宜清熱養(yǎng)陰安神。方予加味百合地黃湯。藥物組成：百合20 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，蔓荊子10 g，川芎15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，梔子10 g，首烏藤15 g，炒酸棗仁20 g，茯苓20 g，香附10 g，鉤藤15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。12劑。數(shù)月后電話隨訪，患者睡眠改善，少夢，精神好，性格已恢復(fù)正常。

按：患者因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)神志改變癥狀，診斷為百合病?；颊呤叨鄩?、不欲飲食、不欲說話等癥狀符合“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥”等百合病典型癥狀，乃外感余熱未盡，熱入營血，熱擾心神所致，治以養(yǎng)陰清熱安神為主。方中百合、生地黃、赤芍、牡丹皮養(yǎng)陰清熱，蔓荊子、川芎、柴胡、黃芩、梔子、香附、鉤藤清熱理氣止痛，炒酸棗仁、首烏藤、茯苓養(yǎng)心安神健脾。諸藥配伍得當(dāng)，切合病機，效如桴鼓。

2 辨郁證論治

2.1 病因病機 郁證病名首見于《醫(yī)學(xué)正傳》，可分為廣義郁證和狹義郁證，廣義郁證指體內(nèi)一切氣血津液等郁滯不通而導(dǎo)致的各種疾?。华M義郁證主要指因情志不舒而導(dǎo)致的以神志改變?yōu)橹饕Y狀的疾病[11]。陶教授認(rèn)為，狹義郁證與廣義郁證存在一定的從屬關(guān)系，但二者不盡相同，臨床所見抑郁癥多屬狹義郁證范疇。狹義郁證發(fā)病前多有明顯的情志刺激，如生氣、驚恐等，發(fā)作后常以睡眠障礙、軀體不適、焦慮、煩躁等癥狀為主訴就診。狹義郁證以肝氣不舒、郁而化火、兼及他臟為主要病變核心；初病在氣、久病及血是其病機特點之一[12]。

2.2 治法方藥 根據(jù)病因病機，治宜疏肝清熱，理氣化痰，予丹梔逍遙散合開心散(唐·孫思邈《備急千金要方》)加減。藥物組成：牡丹皮10 g，梔子10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，柴胡10 g，香附10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，黨參15 g，石菖蒲10 g。《四圣心源》云“風(fēng)木者, 五臟之賊, 百病之長。凡病之起, 無不因于木氣之郁”。肝氣不舒，郁久化火，火動生風(fēng)，風(fēng)助火勢，故以疏肝清熱為主。方中柴胡、香附、牡丹皮、梔子、石菖蒲疏肝理氣清熱，郁熱清，肝氣舒則魂寧而神安。當(dāng)歸、白芍補血活血養(yǎng)肝，茯苓、白術(shù)、黨參、炙甘草益氣健脾。若郁久耗傷營血，酌情加炒酸棗仁、百合、麥冬養(yǎng)陰清熱；若郁久生痰，加竹茹、瓜蔞清熱化痰；若因驚而發(fā)，加生牡蠣、龍齒鎮(zhèn)驚安神。

例3 梁某，女，58歲。2011-11-14初診。主訴：狂躁、煩亂1周。現(xiàn)病史：患者訴20年前曾狂躁、煩亂發(fā)作1次，癥狀較輕，未治療好轉(zhuǎn)。1周前無明顯誘因受驚，遂發(fā)作狂躁、煩亂，發(fā)作時猶如鬼神附體，難以自制。刻診：焦慮、煩亂，不定時發(fā)作，發(fā)作時無自主意識，口苦，納呆，眠差。舌紅，苔黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：焦慮癥。中醫(yī)診斷：郁證。證屬肝郁化火，熱擾心神。治宜疏肝清熱，理氣安神。方予丹梔逍遙散加減。藥物組成：牡丹皮10 g，梔子15 g，柴胡15 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炒酸棗仁20 g，首烏藤15 g，百合20 g，枳實10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。4劑。2011-11-18二診，患者訴上述癥狀均改善，睡眠明顯改善，自感疲乏。初診方去首烏藤、枳實，加黨參15 g，改茯苓為30 g。3劑。2011-11-21三診，患者狂躁、煩亂等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍易受驚嚇，睡眠常做噩夢。舌紅，苔黃，脈細(xì)。治宜疏肝清熱，補脾益氣。藥物組成：牡丹皮10 g，梔子10 g，柴胡15 g，百合20 g，香附10 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，炒枳殼10 g，茯苓20 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，生牡蠣15 g。4劑。2011-11-25四診，患者狂躁、煩亂等癥未再發(fā)作，易受驚嚇情況好轉(zhuǎn)，仍睡眠差，常做噩夢，有時心悸。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。治宜補脾養(yǎng)肝益心，兼理氣清熱。方予歸脾湯加減。藥物組成：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁20 g，木香10 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，百合20 g。7劑。2011-12-09五診，患者睡眠、心悸癥狀好轉(zhuǎn)，做噩夢次數(shù)減少，有時易受驚嚇。繼服四診方7劑鞏固療效，并配合牛黃鎮(zhèn)驚丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z11021245)口服。1個月后隨訪，患者精神恢復(fù)正常，睡眠可。

按：本例患者由于情志變化(驚嚇)引起神志改變癥狀，屬狹義郁證范疇?；颊邿﹣y、焦躁不安、睡眠不寧、噩夢不斷等癥狀，由肝郁化火、肝魂不安導(dǎo)致。肝者，將軍之官；膽者，中正之官，肝膽共主謀略決斷，如《類經(jīng)·藏象類》言“肝膽相濟(jì)，勇敢乃成”。宜先治其郁，后治其虛，故先予丹梔逍遙散加減疏肝清熱，理氣安神，肝氣舒，郁熱散，則肝魂寧，而煩亂、狂躁止；后予歸脾湯加減補脾養(yǎng)肝，并配合牛黃鎮(zhèn)驚丸鎮(zhèn)靜安神，肝膽氣盛，勇敢自生。

3 辨臟躁(邪哭)論治

3.1 病因病機 臟躁、邪哭病名均出自《金匱要略》，二者可看作是同一種病，只是癥狀程度分輕重[13]。陶教授認(rèn)為，臟躁乃心臟躁擾不寧之意，多因憂思勞倦，損傷心脾，氣血虧虛，心失所養(yǎng)所致[14]；邪哭是因氣血虧虛，不能上養(yǎng)腦府，腦為元神之府，不得氣血滋養(yǎng)則神魂不安，遂發(fā)魂魄不安之癥。二者雖異名，實則病機相同，癥狀相近，皆由氣血虧虛、神失所養(yǎng)而發(fā)生神志改變。患者平素多有心脾虧虛的癥狀表現(xiàn)，憂思勞倦，身體瘦弱，常感疲乏無力，病變時間較長，久病致虛，常以睡眠障礙為主訴，并伴有其他神志癥狀，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)衰弱。

3.2 治法方藥 根據(jù)病因病機，治宜補益心脾，益氣養(yǎng)血，予歸脾湯加減化裁。藥物組成：黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，炒酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，香附10 g。本方氣血雙補，但補忌呆補，故去壅補之龍眼肉，加柴胡、香附等理氣之品，亦可酌情加白豆蔻、藿香醒脾開胃，或與平胃散合用。若有熱，加梔子、黃連清胃熱；若陰虛較重，加百合、柏子仁養(yǎng)血安神。

例4 張某，男，36歲。2010-10-05初診。主訴：嚴(yán)重失眠2年余?，F(xiàn)病史：患者訴近2年來因工作、生活壓力大，平素思慮較多，常感勞累，后常失眠。刻診：失眠，入睡困難，并伴心煩意亂。時發(fā)心悸，自感倦怠乏力，伴胃部不適，噯氣，納谷不香。時感胸脘部發(fā)熱，時感腹部發(fā)涼。舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱。中醫(yī)診斷：臟躁。證屬心脾兩虛。治宜補益心脾，益氣養(yǎng)血。方予歸脾湯加減。藥物組成：黨參10 g，茯苓15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，炒白術(shù)10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁20 g，炙甘草10 g，龍眼肉10 g，柴胡10 g，香附10 g，梔子10 g，百合15 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。15劑。2010-10-20二診，患者訴服用12劑后感覺良好，睡眠改善，心煩減輕，然服用15劑后又感覺心悸復(fù)發(fā)，胃部不適加重。陶教授去初診方龍眼肉、黃芪、桂枝、炒白術(shù)壅補助熱之品，加黃連10 g、木香10 g、厚樸10 g清熱理氣開胃。10劑?；颊叻笾T癥消失。

按：患者因工作、生活壓力大，憂思勞倦，耗傷心脾，又胃部不適，氣血生化更加乏源，神賴氣血所養(yǎng)，氣血虧虛遂發(fā)生神志癥狀，如《靈樞·天年》言“心氣始衰，若憂悲，血氣懈惰，故好臥”，治以益氣補血為主，方用歸脾湯加減。然患者素有胃部不適，結(jié)合苔薄黃，恐素有胃熱，龍眼肉、黃芪、桂枝雖能健脾益氣，卻有助熱之弊，故患者服用15劑后心悸、胃部不適加重，遂去上述助熱之藥，加黃連、木香、厚樸清熱理氣開胃，藥證相符，痊愈。

結(jié)語神志病屬中醫(yī)學(xué)百合病、郁證、臟躁(邪哭)等范疇，癥狀復(fù)雜，變化多端，臨床辨證難度較大。陶教授根據(jù)多年臨床與治學(xué)經(jīng)驗，認(rèn)為百合病是外感熱病之后，熱入營血，擾動心神而發(fā)生神志異常的疾??；郁證是情志刺激，致使肝郁化火而引起神志改變的疾??；臟躁(邪哭)乃憂思勞倦，損傷心脾，氣血不足而引起神志改變的疾病。三者雖同為神志病，皆有神志異常癥狀，但病因不同，病機相異，治療迥異。從“辨病論治”神志病，著眼于貫穿疾病全程的基本病機，注重疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)化全過程，把握整個疾病發(fā)展趨勢，在此基礎(chǔ)上辨證論治可有效降低辨治難度，提高治療效果[15]。