劉東橋 王俊麗 李 軍 曲 璇 冀顯亮

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2020級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.黃河科技學(xué)院生理病理教研室，河南 鄭州 450000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)基礎(chǔ)教研室，陜西 咸陽 712046)

疼痛是帶狀皰疹突出癥狀之一，存在于帶狀皰疹病程終始，急性皰疹期呈現(xiàn)多樣，有灼痛、刺痛、冷痛等，后遺期疼痛屬于其并發(fā)癥[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)謂之神經(jīng)痛，約有20%的患者并發(fā)后遺期神經(jīng)痛[2]，以刺痛為主。當(dāng)今人們作息多不規(guī)律，致陰陽失衡。調(diào)查顯示，帶狀皰疹發(fā)病率與年齡呈相關(guān)性，且呈年輕化趨勢(shì)[3]，其疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因帶狀皰疹多呈現(xiàn)熱象，中醫(yī)治療往往過投苦寒之劑，戕伐正氣，疾病遷延，六經(jīng)病俱可見，導(dǎo)致“不通則痛”與“不榮則痛”二者均存[4]。有學(xué)者認(rèn)為，帶狀皰疹有明顯絡(luò)損之象，且久痛、頻痛是其特點(diǎn)，疼痛多與絡(luò)脈氣血津液失常有關(guān)[5]。我們基于絡(luò)脈與絡(luò)病的相關(guān)理論，從六經(jīng)病角度探討帶狀皰疹疼痛的絡(luò)病病機(jī)。

1 絡(luò)脈與帶狀皰疹

絡(luò)脈一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·經(jīng)脈》“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”“經(jīng)脈者常不可見也……脈之見者皆絡(luò)脈也”。帶狀皰疹初起，常有紅斑、水皰，病在皮部，此是絡(luò)脈損傷之象。帶狀皰疹發(fā)病由外感盛邪而致，可歸為《內(nèi)經(jīng)》的“奇邪”，《靈樞·血絡(luò)論》載“黃帝曰：愿聞其奇邪而不在經(jīng)者。岐伯曰：血絡(luò)是也”，提示奇邪病位在絡(luò)脈。久痛、頻痛是帶狀皰疹特征之一，符合葉天士的“久痛入絡(luò)”之說。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，帶狀皰疹主要由水痘-帶狀皰疹病毒侵犯人體神經(jīng)所致，神經(jīng)走行與經(jīng)絡(luò)循行大體一致，針刺經(jīng)絡(luò)穴位對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)有一定影響[6-7]，也提示帶狀皰疹有侵犯絡(luò)脈的可能。因此，帶狀皰疹病位涉及絡(luò)脈。

2 六經(jīng)病與帶狀皰疹疼痛之絡(luò)病

2.1 基于六經(jīng)病分析帶狀皰疹 六經(jīng)病是機(jī)體對(duì)邪氣做出的不同反應(yīng)的概括，張仲景從氣血、陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)失常角度將其歸納為6種基本狀態(tài)，全面反映了正邪斗爭對(duì)機(jī)體的影響，對(duì)分析疾病有重要的指導(dǎo)意義。帶狀皰疹常見于中老年人，且多有其他疾患，涉及多個(gè)臟腑[8]，往往呈現(xiàn)正虛邪實(shí)狀態(tài)，疾病遷延，邪氣留戀，故六經(jīng)病皆可窺見[9]。該病多為感受外界癘氣而致，初起癥狀或隱或現(xiàn)，邪氣不斷深入轉(zhuǎn)為伏邪(濕熱邪氣)，潛于督脈。正虛是其發(fā)病基礎(chǔ)，伏邪多在邪盛時(shí)被引動(dòng)，伺機(jī)由相應(yīng)經(jīng)脈腧穴犯于對(duì)應(yīng)經(jīng)脈，因個(gè)體經(jīng)氣虛損不同，而犯于不同經(jīng)脈，在前期以經(jīng)病為主，而后期具有明顯絡(luò)病特征。醫(yī)者施治時(shí)常疏于總體病機(jī)，過用苦寒之劑損傷正氣[10]。運(yùn)用六經(jīng)病理論分析帶狀皰疹時(shí)，利于兼顧整體，將臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血?jiǎng)討B(tài)變化進(jìn)行聯(lián)系，綜合分析正虛邪實(shí)狀態(tài)；可根據(jù)患者體質(zhì)、皰疹特點(diǎn)與患者整體狀態(tài)，判斷何經(jīng)易感邪氣，結(jié)合六經(jīng)病提綱，辨清何經(jīng)何臟腑患病，提高辨證準(zhǔn)確性，《靈樞·經(jīng)脈》說“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”。三陽病與三陰病出現(xiàn)在帶狀皰疹不同階段，帶狀皰疹急性期以三陽病為主，而后遺期以三陰病為主；經(jīng)病的不同影響皰疹位置，如陽明經(jīng)為患，皰疹多在頭面部，反之可通過皰疹位置大致判斷何經(jīng)為患[11]。

2.2 基于六經(jīng)病之絡(luò)病分析帶狀皰疹疼痛

2.2.1 基于六經(jīng)病分析絡(luò)病 六經(jīng)病為機(jī)體對(duì)邪氣做出反應(yīng)的6種病理表現(xiàn)[12]，張仲景基于氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò)變化等分析疾病的狀態(tài)，對(duì)疾病病機(jī)有清晰的認(rèn)識(shí)。絡(luò)病總體可分為絡(luò)脈失養(yǎng)、絡(luò)脈不通和絡(luò)脈破損等，然其病因多樣繁雜，單一辨證分析絡(luò)病易忽視整體病機(jī)，正所謂“治絡(luò)而不識(shí)經(jīng)，因小失大矣”[13]。從六經(jīng)病角度分析絡(luò)病，便于從多個(gè)角度分析絡(luò)病類型及產(chǎn)生的過程，如帶狀皰疹以太陽病見癥為主，太陽經(jīng)受患，營衛(wèi)受邪，影響津血在經(jīng)與絡(luò)之間的滲灌，產(chǎn)生絡(luò)虛絡(luò)瘀；陽明為多氣多血之經(jīng)，絡(luò)脈豐富，陽明證見實(shí)熱顯著者，若不能及時(shí)釜底抽薪，邪熱移至絡(luò)脈而絡(luò)脈破損；少陽主樞，調(diào)節(jié)周身水液與氣機(jī)，若樞機(jī)不利，氣滯水停致血絡(luò)不暢，此外膽腑蘊(yùn)含相火，借三焦而達(dá)于全身，三焦不利，相火不得散，化為邪火而損絡(luò)；太陰為氣血生化與制水之地，太陰為患，氣血乏源，絡(luò)脈不得養(yǎng)，加之運(yùn)水不利，化濕生痰而阻絡(luò)；少陰對(duì)應(yīng)水火之臟，久病及少陰，損傷心腎之陽，血絡(luò)失溫，易凝而滯，絡(luò)脈不暢；厥陰在臟腑對(duì)應(yīng)肝和心包，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)失常，經(jīng)絡(luò)氣血紊亂，誘發(fā)絡(luò)病。總之，陽經(jīng)病氣盛血熱傷絡(luò)，陰經(jīng)病氣滯血停阻絡(luò)。當(dāng)用六經(jīng)辨治帶狀皰疹時(shí)，可根據(jù)病邪在六經(jīng)不同，進(jìn)而分析不同的經(jīng)病導(dǎo)致的帶狀皰疹疼痛的絡(luò)病病機(jī)。

2.2.2 基于絡(luò)病分析帶狀皰疹疼痛 帶狀皰疹疼痛在急性皰疹期以灼痛、刺痛、冷痛為主，頻作不已，若治療不及時(shí)，后期疼痛反復(fù)發(fā)生，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·諸痛門》論述 “久痛必入絡(luò)，氣血不行”?，F(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為，絡(luò)病廣泛存在于久病、頑疾中[14]，故帶狀皰疹疼痛與絡(luò)病密切相關(guān)。帶狀皰疹疼痛的絡(luò)病形成主要可分為初期、急性皰疹期及后遺期，多因正虛之時(shí)感受六淫，引動(dòng)伏邪而發(fā)。初期邪氣尚在經(jīng)，此時(shí)疼痛多因經(jīng)氣不利而致，絡(luò)病少有發(fā)生。進(jìn)入急性皰疹期，伏邪侵入受患經(jīng)脈，與在經(jīng)之邪相合而邪勢(shì)盛，在表灼傷陽絡(luò)而現(xiàn)紅斑、水皰，葉天士曾道“凡斑疹皆是邪氣外露之象”，此為邪欲外出而傷絡(luò)，引發(fā)疼痛，在里則是“久病入絡(luò)”。后遺期邪正交爭，氣血逆亂，呈現(xiàn)虛、瘀、痰等病理狀態(tài)，臟腑陰絡(luò)為病，疼痛遷延，此期經(jīng)病可消失，而余邪多留于絡(luò)?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》指出“邪之所湊，其氣必虛”。正虛與邪實(shí)互為因果，正氣因邪留而更虛，加之后遺期患者因久病而情志不舒，肝氣不暢，又會(huì)加重絡(luò)脈絀急，諸多病理因素互為影響，正是帶狀皰疹后遺期疼痛頻發(fā)的關(guān)鍵[15-17]。

3 基于六經(jīng)病分析帶狀皰疹疼痛的絡(luò)病病機(jī)

帶狀皰疹多因體內(nèi)稽留的伏邪被引動(dòng)而發(fā)病，疾病之初以侵入經(jīng)脈為主，因該病之本在于正虛邪盛，正虛則邪易深入絡(luò)脈，以久痛、頻痛為主要表現(xiàn)，可歸于絡(luò)病范疇，邪盛則易發(fā)生傳變，往往六經(jīng)病皆可見到，故可借助六經(jīng)病分析帶狀皰疹疼痛的絡(luò)病病機(jī)。

3.1 太陽病 太陽病病位較淺，主要影響在表之氣血。感受外邪是帶狀皰疹發(fā)病的基礎(chǔ)原因之一，故急性皰疹期以太陽病見癥為表現(xiàn)的患者多見。足太陽膀胱經(jīng)為三陽之首，為“巨陽”，在外感邪氣之初，膀胱經(jīng)“陽氣”顧于抗邪，督脈中的“伏邪”乘機(jī)侵入膀胱經(jīng)，化為濕熱而發(fā)皰疹，故以太陽病見癥為主，病在太陽對(duì)膚表浮絡(luò)氣血的影響最著。太陽病邪客于表，營衛(wèi)被擾而不和，其不能通過絡(luò)脈正常流注環(huán)行，絡(luò)脈不暢[18]。膀胱經(jīng)主周身之表陽，表陽受損，再觸外邪，絡(luò)脈攣急，此時(shí)津液難以通過絡(luò)脈正常滲灌，轉(zhuǎn)而成濕，留于絡(luò)脈之中，進(jìn)一步阻塞絡(luò)脈氣血運(yùn)行而加重疼痛，尤以皰疹周圍最著，此為邪踞太陽誘發(fā)絡(luò)病引起帶狀皰疹疼痛的原因。吳以嶺教授認(rèn)為在外邪襲入時(shí)，邪氣首犯經(jīng)脈，邪盛或與他邪相合時(shí)損傷陽絡(luò)，循經(jīng)傳臟，波及深層陰絡(luò)，該病多因外邪與伏邪合為濕熱，損傷絡(luò)脈而致[19]。應(yīng)及時(shí)行解表之法，根據(jù)病情，宜選用桂枝湯與麻黃湯之類[11]，酌加辛散通絡(luò)之品，減緩邪氣傳變與深入，并使?fàn)I衛(wèi)氣血調(diào)和，絡(luò)脈絀急得解，滲灌通利，則疼痛自止。

3.2 陽明病 以陽明病見癥為表現(xiàn)的帶狀皰疹多出現(xiàn)在太陽病之后，肺之宣降未復(fù)則腸腑不通，氣機(jī)久郁化熱，耗津傷液，腸枯而糟粕難行而變生內(nèi)熱，充斥于陽明經(jīng)，灼傷絡(luò)脈而化斑[20]?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》載“陽明經(jīng)絡(luò)受風(fēng)熱，口唇、頰車、發(fā)鬢腫痛，及鼻額間連頭面痛”，提示外邪與陽明經(jīng)熱相合，可灼傷經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致疼痛。對(duì)于內(nèi)有伏邪的帶狀皰疹患者而言，內(nèi)有腑實(shí)積熱，太陽邪氣傳至陽明后，陽明經(jīng)之熱更著，因有同氣相求之理，伏邪與陽明經(jīng)之熱相合，則證候以陽明見癥為主。陽明經(jīng)之熱常被挾至頭面，借頭面部皰疹向外發(fā)之，損傷絡(luò)脈，且血因熱難止而生瘀，而致絡(luò)損絡(luò)瘀；邪熱耗津傷氣，血稠行緩，虛處便留瘀，加重絡(luò)損絡(luò)瘀；病延日久，陰液耗傷，絡(luò)血失榮，出現(xiàn)不榮則痛。此為繼發(fā)于太陽病之后，以陽明病見癥為主的帶狀皰疹疼痛的絡(luò)病病機(jī)。對(duì)于熱勢(shì)較盛者，宜釜底抽薪，可用承氣類方，佐以辛涼通絡(luò)之品；熱灼血成瘀嚴(yán)重者，刺痛明顯，宜用大柴胡湯合桂枝茯苓丸。

3.3 少陽病 以少陽病見癥為表現(xiàn)的帶狀皰疹亦可因太陽病邪傳變而致，病邪傳至半表半里之間，形成邪正休作有時(shí)的病理狀態(tài)，以疼痛間歇發(fā)作為特點(diǎn)，伴有寒熱交替等癥狀[21]。邪在少陽，樞機(jī)不利，氣機(jī)久郁化火，迫血傷絡(luò)[22]，加重疼痛。何秀山在《何秀山醫(yī)話》論述“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理”[23]。提示少陽的氣化關(guān)乎氣血津液的生成與運(yùn)行，若氣化不利，便會(huì)產(chǎn)生虛、瘀、痰之病理，漸及絡(luò)脈，而致絡(luò)虛絡(luò)瘀，加重帶狀皰疹疼痛。宜恢復(fù)樞機(jī)，促使膽與三焦之氣機(jī)通暢，可選用柴胡劑[24]，以散郁火而寧絡(luò)血，且氣行則瘀消痰散，絡(luò)脈暢而疼痛止。

3.4 太陰病 帶狀皰疹后遺期出現(xiàn)太陰病見癥，提示邪已入臟，多為后遺神經(jīng)痛初始，絡(luò)虛、絡(luò)瘀加重。太陰病與氣血的生成異常最為相關(guān)。對(duì)于脾胃素虛的患者而言，若在急性皰疹期過服苦寒之劑，傷及脾胃之陽，水谷不化精血反為滯，無以充盈絡(luò)脈，日久則絡(luò)虛絡(luò)瘀。患者后遺期脾胃虛弱，氣之生成亦不足，絡(luò)氣不能推動(dòng)絡(luò)血正常運(yùn)行于絡(luò)脈，瘀成而阻絡(luò)。《素問·經(jīng)脈別論》載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，提示肺、脾與津血的代謝密切相關(guān)。病及太陰，痰瘀互生顯著，阻滯氣機(jī)，絡(luò)脈不暢，均是帶狀皰疹后遺期出現(xiàn)太陰病之絡(luò)病的病機(jī)，其關(guān)鍵在于脾胃，宜及時(shí)溫脾健胃，可用理中湯之類，以執(zhí)中州而溫運(yùn)四方，使絡(luò)血充盈而溫運(yùn)，則絡(luò)瘀之因去，疼痛便止。

3.5 少陰病 帶狀皰疹后遺期出現(xiàn)少陰病見癥，提示陽氣之根本動(dòng)搖。心腎陽氣對(duì)氣血運(yùn)行影響最為廣泛，關(guān)乎周身經(jīng)脈乃至絡(luò)脈血液的溫運(yùn)。對(duì)于平素心腎陽氣不足的帶狀皰疹患者而言，若在急性皰疹期過用苦寒之劑，后遺期多患少陰病[25]。病至少陰，陽氣衰退，絡(luò)脈氣血失溫而行緩，絡(luò)瘀乃成。《內(nèi)經(jīng)知要》言“腎主寒水之化，腎虛則陽氣不充，營衛(wèi)凝泣，肢體攣踡，所謂寒則筋急也”“心為五臟之主，五臟之脈絡(luò)皆上系于心，心陽溫煦，則能外合脈管以生絡(luò)”。帶狀皰疹患者后遺期心陽不足，化赤之功減弱，絡(luò)脈失充，且絡(luò)血失于心腎陽氣之溫運(yùn)，易致絡(luò)瘀絡(luò)虛；腎陽不化水，水濕侵入絡(luò)脈，致絡(luò)脈不暢，以上均為帶狀皰疹后遺期出現(xiàn)少陰病之絡(luò)病病機(jī)。宜用真武湯補(bǔ)火助陽以化氣行水、溫經(jīng)暢絡(luò)以止痛[26]。

3.6 厥陰病 帶狀皰疹后遺期出現(xiàn)厥陰病見癥，屬于病邪傳變的最后階段，病機(jī)復(fù)雜，對(duì)氣血的影響亦復(fù)雜。帶狀皰疹后遺期病至厥陰，相火衰弱，為君不足以行事，影響心生絡(luò)化血，血少則絡(luò)虛。疾病后期心腎陽氣衰微，不足以溫養(yǎng)絡(luò)脈，絡(luò)血易于凝滯阻塞絡(luò)脈。厥陰在臟與肝相應(yīng)，帶狀皰疹后遺期患者若肝之陰血不足，不能制約肝陽，而厥陰之地陰寒獨(dú)盛，困遏陽氣而成伏熱，著于絡(luò)脈，動(dòng)血生瘀，則出現(xiàn)絡(luò)瘀絡(luò)虛，為帶狀皰疹后遺期出現(xiàn)厥陰病之絡(luò)病的主要病機(jī)。帶狀皰疹后遺期厥陰病見癥出現(xiàn)的關(guān)鍵在于正虛而邪氣久留，虛實(shí)錯(cuò)雜，治宜兼顧虛實(shí)，可選用烏梅湯或柴胡桂枝干姜湯類方化裁，陰陽俱調(diào)，寒熱得調(diào)，絡(luò)病之根源去，帶狀皰疹疼痛則止。

4 結(jié)語

近年來，人們作息不規(guī)律，陰陽失衡，本是老年人好發(fā)的帶狀皰疹，已蔓延至中青年群體，其疼痛使患者苦不堪言。當(dāng)前，針對(duì)帶狀皰疹疼痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)為主，但費(fèi)用高且效果不理想，中醫(yī)藥治療帶狀皰疹疼痛有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其注重整體觀，善于探求疾病本質(zhì)，多維度分析，辨證論治，極具個(gè)體化特點(diǎn)。

葉天士提出“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”，再結(jié)合帶狀皰疹疼痛的特點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)其與絡(luò)病關(guān)系密切。帶狀皰疹雖是皮病，但病機(jī)復(fù)雜，醫(yī)者往往重局部而輕整體，常陷入無證可辨的僵局，難以識(shí)破疾病之“本”，過投苦寒之劑而傷“正”，造成正虛邪戀，六經(jīng)病俱可見，且深入絡(luò)脈，醫(yī)者若不知入絡(luò)之機(jī)，便難止其痛。基于六經(jīng)病體系對(duì)帶狀皰疹疼痛的絡(luò)病病機(jī)進(jìn)行剖析，可從多維度分析氣血津液的失常而誘發(fā)的帶狀皰疹疼痛的絡(luò)病成因，同時(shí)兼顧整體病機(jī)，增加辨證準(zhǔn)確性。帶狀皰疹邪勢(shì)猛，伴明顯疼痛，病程久延，此是絡(luò)病之嫌，目前治療效果均不理想，故以六經(jīng)探索帶狀皰疹引發(fā)絡(luò)病的機(jī)制，有助于進(jìn)一步提高“止痛”之效。