劉云娥，孫方貞，王麗娜，陳 潔

火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100088

腦卒中是我國(guó)居民的第三大致死原因[1]，也是長(zhǎng)期致殘的首位病因，腦卒中幸存者中約有70%留有不同程度的殘疾[2]。吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率可達(dá)70%左右，而誤吸是其最嚴(yán)重的危害之一，常導(dǎo)致病人出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱及腦卒中相關(guān)性肺炎[3?4]。有研究表明，誤吸會(huì)使腦卒中病人發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍[5]，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至死亡，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。誤吸可分為顯性誤吸和隱性誤吸，其中隱性誤吸是指聲門(mén)下滲入液體或食物，腦卒中病人未出現(xiàn)咳嗽、嗆咳和聲音嘶啞等表現(xiàn)[6]。隱性誤吸的概念由Linden等[7]于1983年首次提出，研究顯示隱性誤吸發(fā)生率較高；招少楓等[8]的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后吞咽障礙病人誤吸率達(dá)41.94%，其中隱性誤吸與顯性誤吸各約占一半。而席新麗[9]研究發(fā)現(xiàn)腦干梗死隱性誤吸高達(dá)90%。隱性誤吸比顯性誤吸更易發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎，其可能是腦卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，隱性誤吸由于臨床癥狀不明顯，容易漏診，故在臨床中應(yīng)高度重視對(duì)隱性誤吸的篩查及管理，以期有效降低卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短住院時(shí)間并減少醫(yī)療支出[11]。現(xiàn)通過(guò)對(duì)我國(guó)腦卒中病人隱性誤吸的篩查方法及干預(yù)措施的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員篩查并管理隱性誤吸提供參考和借鑒。

1 腦卒中病人隱性誤吸篩查方法

1.1 儀器檢查

1.1.1 電視透視檢查吞咽評(píng)估(video fluoroscopic swallowing study，VFSS) VFSS是吞咽困難檢查的“理想方法”和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是在X線(xiàn)透視下，讓病人吞服不同稠度的對(duì)比劑，觀察其在口腔-咽喉-食管推進(jìn)移動(dòng)的情況。VFSS能夠檢測(cè)、分析吞咽相關(guān)的結(jié)構(gòu)及功能是否異常并準(zhǔn)確評(píng)估吞咽障礙程度，尤其是能發(fā)現(xiàn)顯性誤吸和隱性誤吸[12]。國(guó)內(nèi)有研究使用VFSS進(jìn)行誤吸的評(píng)估或者作為其他誤吸篩查方法的金標(biāo)準(zhǔn)，如陳妙等[13]對(duì)56例腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行VFSS檢查來(lái)分析VFSS與臨床吞咽功能的相關(guān)性。招少楓等[8]將VFSS及纖維光學(xué)內(nèi)窺鏡吞咽作為評(píng)估誤吸的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)62例腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行誤吸及隱性誤吸的篩查。但受諸多因素的制約，包括檢查需要胃腸造影機(jī)、病人需要配合度較好、檢查具有輻射性等，VFSS并沒(méi)有在國(guó)內(nèi)得到普及。

1.1.2 纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估(fiberoptic endosopic evaluation of swallowing,FEES) FEES是以耶魯咽部殘留嚴(yán)重程度評(píng)定量表作為評(píng)估滲透/誤吸的評(píng)估工具，通過(guò)在FEES下直接觀察食物進(jìn)入咽喉部的情況[14]。大量臨床研究表明，F(xiàn)EES對(duì)于吞咽障礙誤吸的評(píng)估效果等同于金標(biāo)準(zhǔn)VFSS，更重要的是其安全性較高，可用于評(píng)估急性期腦卒中和不能配合VFSS檢查的病人[15]。吳婷等[16]聯(lián)合應(yīng)用VFSS和FEES診斷腦卒中吞咽障礙病人，結(jié)果顯示兩者的吞咽障礙診斷率基本相同，既能相互佐證，又能相互補(bǔ)充，在腦卒中合并咽喉部器質(zhì)性病變中有著不可替代的價(jià)值。但FEES不能定量分析口咽部組織結(jié)構(gòu)的空間變化及食團(tuán)運(yùn)送的時(shí)間變量，并且價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能未引入此設(shè)備[17]。

誤吸篩查對(duì)腦卒中病人的后續(xù)護(hù)理管理至關(guān)重要，但由于儀器篩查對(duì)環(huán)境和技術(shù)要求較高，推薦先進(jìn)行床旁篩查[18]。卒中相關(guān)指南也建議先用簡(jiǎn)單可靠的臨床檢查方法對(duì)所有急性腦卒中病人進(jìn)行初步篩查，篩選出存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人，再用儀器等輔助檢查進(jìn)一步明確診斷[19]。

1.2 檸檬酸咳嗽反射實(shí)驗(yàn)（cough reflex test，CRT） 早在1954年，Bickerman等[20]提出并闡述了檸檬酸CRT的方法，是通過(guò)霧化吸入檸檬酸誘導(dǎo)人和動(dòng)物產(chǎn)生反射性咳嗽，然后測(cè)定特定濃度下、特定時(shí)間內(nèi)的咳嗽次數(shù)，或者測(cè)定引起一定數(shù)量咳嗽所需最低濃度的一種方法，可用于評(píng)估誤吸[8]。近年來(lái)，有大量研究使用CRT來(lái)評(píng)估是否發(fā)生了隱性誤吸，CRT作為一個(gè)篩查急性腦卒中病人隱性誤吸的工具得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[21]。但國(guó)內(nèi)將其應(yīng)用于腦卒中病人中的研究較少，招少楓等[8]使用檸檬酸CRT對(duì)62例腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行篩查，以VFSS/FEES為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示較低濃度檸檬酸CRT（0.4 mol/L）對(duì)誤吸和隱匿性誤吸診斷價(jià)值最大，并提出檸檬酸CRT可作為腦卒中誤吸(包括隱性誤吸)評(píng)估中有價(jià)值的篩查工具。王江玲等[17]也提出該篩查試驗(yàn)方法簡(jiǎn)便易行,靈敏度和特異度較好,但是由于檸檬酸濃度未確定,對(duì)于檸檬酸咳嗽反射試驗(yàn)是否適用于隱性誤吸的篩查值得進(jìn)一步研究。Wallace等[22]于2019年發(fā)表的檸檬酸CRT系統(tǒng)性綜述中共納入了129篇文獻(xiàn)，分析使用的工具及方法均存在很多差異，且在方法學(xué)的描述上大部分研究不符合標(biāo)準(zhǔn)，遺漏了很多關(guān)鍵的實(shí)驗(yàn)細(xì)節(jié)，以致無(wú)法重復(fù)進(jìn)行研究。因此,需要更多的研究來(lái)使其標(biāo)準(zhǔn)化，包括給藥的方法、給藥的濃度、結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，尤其是將其用于急性腦卒中的吞咽障礙評(píng)估[21]。

1.3 染料試驗(yàn) 1974年，David等首次將藍(lán)色染料涂在舌面檢查氣管內(nèi)的分泌物是否被染色來(lái)檢查誤吸現(xiàn)象，染料試驗(yàn)可用于篩查氣管切開(kāi)的腦卒中病人誤吸情況[23]。國(guó)內(nèi)歐陽(yáng)姍等[24]將其應(yīng)用于55例腦卒中氣管切開(kāi)病人中，結(jié)果顯示實(shí)施染料試驗(yàn)后護(hù)士能更好地管理病人，并降低了病人發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病人更快地康復(fù)出院。周君桂等[25]使用綠色染料配制的少量液體模擬微量口鼻腔分泌物，通過(guò)觀察重癥氣管切開(kāi)病人經(jīng)氣管套管咳出或吸出的痰液帶有綠色來(lái)確定是否存在誤吸，結(jié)果顯示在誤吸診斷方面與VFSS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且該操作耗時(shí)短，結(jié)果判斷簡(jiǎn)單明確，安全性高，可行性好，值得推廣。不足之處是目前的研究樣本量不大，今后還有必要在臨床實(shí)踐過(guò)程中通過(guò)大樣本研究與VFSS對(duì)比，來(lái)確定其陽(yáng)性率及漏診率。

2 腦卒中病人隱性誤吸干預(yù)措施

2.1 吞咽康復(fù)訓(xùn)練 有研究報(bào)道的吞咽康復(fù)訓(xùn)練方法基本包括調(diào)整病人進(jìn)食時(shí)體位；選擇合適的食團(tuán)，改變進(jìn)食時(shí)頭部的位置；采用冷凍的濕棉簽反復(fù)刺激病人軟聘、咽后壁等；舌向不同方向反復(fù)伸展充分訓(xùn)練舌??；門(mén)德?tīng)査墒址ㄑ娱L(zhǎng)和提高喉提升，并增加環(huán)咽肌打開(kāi)的時(shí)間；聲門(mén)上吞咽法提高自主氣道保護(hù)能力；閉鎖聲門(mén)練習(xí)法鍛煉聲門(mén)等[26?27]。陳曉鋒等[26]納入168例隱性誤吸的腦卒中病人，研究結(jié)果顯示，吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療能明顯改善吞咽功能，同時(shí)也可以降低急性期和慢性期的肺炎發(fā)生率。

2.2 聯(lián)合干預(yù)法 聯(lián)合干預(yù)法為借助舌肌康復(fù)器或腹針等聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練來(lái)鍛煉腦卒中后隱性誤吸病人的吞咽功能。張雅琴等[27?28]用舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練顯示其能訓(xùn)練腦卒中后隱性誤吸病人的吞咽功能，并能縮短治療時(shí)間，減少腦卒中后肺炎的發(fā)生率，提高病人的生存質(zhì)量。陳曉鋒等[29]借助腹針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)能明顯改善腦卒中后隱性誤吸病人吞咽功能，同時(shí)也可以減少肺炎發(fā)生率。但這些研究的病例數(shù)普遍偏少，研究設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，且部分研究?jī)H用洼田飲水試驗(yàn)來(lái)評(píng)估隱性誤吸療效的改善是否妥當(dāng)，未來(lái)需要更多研究來(lái)驗(yàn)證有效性。

2.3 其他 紀(jì)蓉等[30]將FOCUS?PDCA模型應(yīng)用于94例腦梗死后隱性誤吸病人中，通過(guò)運(yùn)用科學(xué)的方法仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，判斷導(dǎo)致質(zhì)量下降的原因并加以改進(jìn)，以提高工作質(zhì)量及效率，干預(yù)組按照新流程FOCUS?PDCA給予治療、護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。熊秀云[31]將PDCA拓展化應(yīng)用模式用于140例老年腦卒中隱性誤吸病人中，按照9個(gè)步驟以科學(xué)的方式對(duì)護(hù)理問(wèn)題所涉及的現(xiàn)行流程制度內(nèi)容等進(jìn)行深入分析，準(zhǔn)確判斷導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量不佳的根源所在，由此開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。兩種干預(yù)方式的結(jié)果均顯示可顯著提高護(hù)理人員隱性誤吸識(shí)別、處置能力，降低腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。但這類(lèi)干預(yù)方法在研究中闡述不夠詳細(xì)，研究缺乏深度和廣度。

3 小結(jié)

隱性誤吸發(fā)生率高，但臨床中卻不易識(shí)別，導(dǎo)致其容易漏診，如何采取一個(gè)簡(jiǎn)單、有效的方法行床旁篩查非常重要。檸檬酸CRT是一個(gè)具有良好應(yīng)用前景的方法，今后需要更多的研究來(lái)使其標(biāo)準(zhǔn)化，包括給藥的方法、給藥的濃度、結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的研究中該方法操作者為康復(fù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生或治療師，有研究表明，由護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙早期識(shí)別和管理，有利于言語(yǔ)治療師、營(yíng)養(yǎng)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)盡早對(duì)病人進(jìn)行治療和干預(yù)，改善病人結(jié)局[32]，鼓勵(lì)護(hù)士參與CRT篩查方面的研究。同時(shí)，對(duì)相關(guān)篩查和干預(yù)方面的研究類(lèi)型和研究?jī)?nèi)容分析發(fā)現(xiàn)，大部分文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容缺乏深度和廣度，樣本量少，因此，今后應(yīng)提高研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性，增加并加深相關(guān)方面的研究。